華思瑞 溫蓬飛 王 琳

四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都，610041

臨床資料患者，女，35歲。因左鼻唇溝結(jié)節(jié)8年來我院就診。8年前患者左鼻唇溝處出現(xiàn)米粒大膚色結(jié)節(jié)，伴輕度瘙癢，常用手?jǐn)D壓，偶可擠出分泌物，隨后皮損緩慢長大。5年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“皮脂腺痣”，“激光”治療后形成綠豆大白斑。4年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“瘢痕”，行“曲安奈德皮損內(nèi)注射”后皮損緩慢長大?；颊呒韧叙畀彶∈?，家族中無類似疾病患者。

查體：一般情況好，頭頸部未觸及腫大淋巴結(jié)，系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。皮膚科情況：左鼻唇溝捫及約0.8 cm×0.5 cm大結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，無壓痛，皮損表面黃白色，無糜爛、破潰(圖1)。

圖1 左鼻唇溝處黃白色斑(黑色箭頭) 圖2 2a：真皮內(nèi)基底樣細(xì)胞組成團(tuán)塊或條索狀結(jié)構(gòu)，向真皮深部及皮下組織浸潤(HE，×40)；2b：真皮內(nèi)基底樣細(xì)胞排列成巢狀或條索狀，部分瘤細(xì)胞團(tuán)塊中央形成管腔樣結(jié)構(gòu)，并可見大小不一的角囊腫(HE，×100)；2c：腫瘤浸潤至皮下組織，基質(zhì)硬化(HE，×100)；2d：腫瘤細(xì)胞PCK陽性(EnVision 法，×40)；2e：腫瘤部分腺腔內(nèi)緣CEA陽性(EnVision 法，×40)；2f：腫瘤部分腺腔EMA陽性(EnVision 法，×40)；2g：PAS特殊染色部分腫瘤細(xì)胞陽性(EnVision 法，×400)

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)、生化、凝血常規(guī)、輸血前全套、腫瘤標(biāo)志物均正常。彩超示左側(cè)鼻唇溝皮下層弱回聲結(jié)節(jié)。皮損組織病理示：表皮大致正常，真皮內(nèi)見由基底樣細(xì)胞組成團(tuán)塊或條索狀結(jié)構(gòu)，向真皮深部及皮下組織浸潤性生長。真皮中上部見大小不一角囊腫以及單層或雙層瘤細(xì)胞組成的導(dǎo)管結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含嗜酸性物質(zhì)，真皮下部瘤細(xì)胞呈團(tuán)塊或條索狀浸潤，周圍膠原基質(zhì)增生硬化(圖2a～2c)，未見骨骼肌、神經(jīng)受累，腫瘤細(xì)胞無明顯異型性。免疫組化染色：瘤細(xì)胞PCK陽性(圖2d)，癌胚抗原(CEA)(圖2e)及上皮膜抗原(EMA)部分陽性(圖2f)，S100陰性。PAS特殊染色部分腫瘤細(xì)胞陽性(圖2g)。診斷：微囊腫附屬器癌。確診后行腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，隨訪6個月未見復(fù)發(fā)。

討論微囊腫附屬器癌(microcystic adnexal carcinoma, MAC)是一種罕見的低度惡性皮膚附屬器腫瘤，具有向毛囊和汗腺雙向分化的特點，由Goldstein等在1982年首次報告。此病又稱硬化性汗腺導(dǎo)管癌、惡性汗管瘤、伴汗管瘤特征的汗腺癌等。目前MAC的病因尚不清楚，有研究報道MAC是一種遺傳異質(zhì)性腫瘤[1]，電離輻射、紫外線照射、免疫缺陷和摩擦是MAC的潛在危險因素[2,3]。本病常見于老年人，無明顯性別差異[3]。臨床表現(xiàn)為頭面部，尤其是鼻唇部及眶周緩慢生長的單發(fā)丘疹、結(jié)節(jié)或斑塊，表面呈白色、皮色或紅色，邊界不清，偶有潰瘍，腫瘤侵犯神經(jīng)時可有感覺異常、麻木或瘙癢等。已有報道顯示幾乎全身各處均可受累，如軀干、四肢、會陰等[4]。張瑩等[5]分析了10例MAC病例皮損均位于面部，臨床診斷均未考慮為MAC。

MAC組織病理學(xué)改變具有診斷意義。腫瘤邊界不清，真皮淺層為基底樣細(xì)胞呈巢狀或條索狀排列，常見角質(zhì)囊腫[5]。真皮深層膠原纖維硬化，腫瘤細(xì)胞呈實性條索狀及導(dǎo)管或腺腔樣結(jié)構(gòu)，可侵及皮下組織、周圍神經(jīng)、肌肉和骨骼等。瘤細(xì)胞通常異型性不明顯，核分裂少見。免疫組化腫瘤細(xì)胞、角囊腫表達(dá)角蛋白(CK)，導(dǎo)管及腺腔結(jié)構(gòu)表達(dá)CEA及EMA。組織學(xué)上本病鑒別診斷包括汗管瘤、結(jié)締組織增生性毛發(fā)上皮瘤(DTE)、毛發(fā)腺瘤和硬斑病型基底細(xì)胞癌(BCC)。MAC的浸潤性生長模式、圍神經(jīng)及深部侵襲的特點可與汗管瘤相鑒別。DTE和毛發(fā)腺瘤均為無侵襲性的良性腫瘤，缺乏導(dǎo)管結(jié)構(gòu)。硬斑病型BCC腫瘤細(xì)胞有異型性，核分裂常見，無汗腺分化特點。此外，MAC瘤細(xì)胞免疫組化BerEP4(-)、 CK15(+)；DTE常 BerEP4、PHLDA1和CK15均(+)；BCC 常BerEP4(+)，PHLDA1和CK15(-)[3]。

本病首選治療方法為局部擴(kuò)大切除，但由于病變深在，腫瘤往往超過肉眼可見邊界，局部復(fù)發(fā)率高，而Mohs顯微外科手術(shù)因復(fù)發(fā)率低成為一種新的選擇。不能手術(shù)或復(fù)發(fā)風(fēng)險高的患者可考慮輔助性放療[6]。另有文獻(xiàn)報道單獨口服S-1藥物(替加氟/吉美拉西汀/奧替西爾鉀配合膠囊)也有一定療效[7]。個別MAC病例報道出現(xiàn)周圍淋巴結(jié)甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[8-10]。

MAC發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無特異性，早期常被誤診，導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展。本例患者病程8年，在未明確診斷的情況下行激光燒灼后形成瘢痕，病理改變間質(zhì)明顯纖維化，因此局部復(fù)發(fā)后一直誤診為瘢痕。本例提示我們在臨床工作中需提高警惕，對于不能明確性質(zhì)的皮損，需行病理檢查以明確診斷，從而采取正確治療，改善患者的預(yù)后。