楊奕婷，朱雪嬌

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310016）

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能快速緩解患者冠狀動脈狹窄情況，是快速、有效治療冠心病的技術(shù)之一[1]。但PCI術(shù)后預(yù)后與患者的自我管理行為密切相關(guān)，不良的自我管理相行為會促使心血管不良事件的再次發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[2]。國內(nèi)相關(guān)研究顯示，PCI術(shù)后患者自我管理行為普遍處于較低水平[2-3]。WHO倡導(dǎo)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)冠心病患者改善其自我管理行為，以提升與健康相關(guān)的指標(biāo)及生活質(zhì)量[4]，且理論指導(dǎo)下的自我管理干預(yù)更易達(dá)到預(yù)期的效果[5]。本研究旨在回顧國內(nèi)外冠心病PCI術(shù)后自我管理行為干預(yù)中常用的理論及其應(yīng)用研究，以期為護(hù)理人員選擇合適、有效的PCI術(shù)后患者自我管理理論提供參考和借鑒。

1 PCI術(shù)后自我管理行為的相關(guān)概念

自我管理行為是指個(gè)體監(jiān)測和管理自身疾病，采取改變生活行為的方式，從而改善自身疾病狀態(tài)、促進(jìn)自身健康的一種行為能力[1]。提高患者的自我管理行為有助于提升其生活質(zhì)量及改善預(yù)后[4]。冠心病PCI術(shù)后患者的自我管理行為包括合理飲食、戒煙限酒、身體活動、控制體質(zhì)量、疾病自我監(jiān)測、治療依從及情緒管理等一系列需要患者長期堅(jiān)持的行為[2]。

2 PCI術(shù)后自我管理行為研究中的理論應(yīng)用現(xiàn)狀

國內(nèi)外冠心病PCI術(shù)后自我管理行為干預(yù)研究中常用的指導(dǎo)理論有跨階段理論模型、授權(quán)理論、健康信念模式等，本文重點(diǎn)歸納上述3種理論指導(dǎo)的干預(yù)研究內(nèi)容及方法。

2.1 跨階段理論模型跨階段理論模型（transtheoretical model of behavior，TTM），強(qiáng)調(diào)個(gè)體行為改變分為前意向、意向、準(zhǔn)備、行動和維持5個(gè)階段[6]。Fernandez等[7]將跨階段理論模型結(jié)合動機(jī)激勵(lì)支持法，由護(hù)士、家庭醫(yī)師組成的動機(jī)性訪談小組對50例患者的3種冠心病危險(xiǎn)因素（戒煙、缺乏運(yùn)動和脂肪攝入）實(shí)施每2周1次、持續(xù)6周的干預(yù)，包括院內(nèi)面對面動機(jī)性訪談與發(fā)放健康風(fēng)險(xiǎn)手冊、院外3次支持性電話隨訪、書寫自我監(jiān)測健康日記，結(jié)果患者的自我管理效能得到提高。?stbring等[8]由經(jīng)過培訓(xùn)和考核的臨床藥師對干預(yù)組234例患者于出院后第3、10個(gè)月實(shí)施2次面對面動機(jī)性訪談，第1次主要集中了解患者對服用藥物和疾病的擔(dān)憂、風(fēng)險(xiǎn)等，并共同解決影響其服藥依從性或生活質(zhì)量的問題，持續(xù)60 min；第2次主要指導(dǎo)患者前往初級保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪，并根據(jù)患者的需求及信念調(diào)整干預(yù)方案；最終干預(yù)組患者的服藥依從性、服藥信念、健康指數(shù)及心臟生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。李林等[9]研究由4名具有高級職稱的護(hù)士及1名醫(yī)師組成動機(jī)性訪談團(tuán)隊(duì)，以行為改變的五個(gè)階段為框架，分別于出院前、出院后第1、6、12、24個(gè)月對100例干預(yù)組患者進(jìn)行每2周1次、每次30～60 min的分階段動機(jī)性訪談，并通過微信公眾平臺每周推送相關(guān)資訊、進(jìn)行24 h在線答疑，結(jié)果干預(yù)組患者的自我管理行為總分及各維度評分均高于對照組（P＜0.05)，生活質(zhì)量各維度評分、出院后2年內(nèi)心血管不良事件發(fā)生率及再次支架置入術(shù)情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。其他相關(guān)研究也報(bào)道采用類似動機(jī)性訪談結(jié)合電話隨訪形式及五階段干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行干預(yù)[10-13]，其中還融入患者親友參與及監(jiān)督、建立醫(yī)院-家庭雙重監(jiān)督系統(tǒng)，彌補(bǔ)了該理論中缺乏社會因素支持的不足。經(jīng)總結(jié)，跨階段理論模型指導(dǎo)的冠心病PCI術(shù)后各階段自我管理干預(yù)重點(diǎn)及措施，見表1。

表1 跨階段理論模型指導(dǎo)的冠心病PCI術(shù)后自我管理干預(yù)實(shí)施內(nèi)容

2.2 授權(quán)理論授權(quán)理論是以自我決定和自主支持理論為框架，指專業(yè)人員在充分認(rèn)識疾病環(huán)境信息和患者個(gè)人需求的基礎(chǔ)上，理解、認(rèn)同患者的感受，為患者提供有意義的自我管理信息后，患者個(gè)人做出自由的行為選擇[15]。授權(quán)包括確定問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃及結(jié)果評價(jià)5個(gè)步驟[16]，通過發(fā)展患者內(nèi)在潛力，使其積極參與疾病恢復(fù)過程，提高其自身健康負(fù)責(zé)感及自我管理行為[17]。K?rner等[18]研究對83例PCI術(shù)后干預(yù)組患者實(shí)施基于授權(quán)的問題式學(xué)習(xí)自我管理面對面交流會，共干預(yù)13次、每次2 h、為期1年，研究結(jié)束前由干預(yù)護(hù)士組織焦點(diǎn)小組訪談，收集患者的自我護(hù)理信念、分享在研究期間生活方式改變的經(jīng)歷，隨訪1年及3年后，干預(yù)組患者的賦權(quán)能力、自我效能、各項(xiàng)生理指標(biāo)（血壓、BMI、血糖、血脂等）及不良心血管事件發(fā)生率均較對照組改善（P＜0.05）。鮑本霖等[19]考慮到中青年冠心病患者比老年患者自身健康意識及關(guān)注度低、依從性較差[20]的特點(diǎn)，將92例18～59歲的中青年患者進(jìn)行隨機(jī)分組，選擇授權(quán)理論指導(dǎo)下行為改變動機(jī)的健康教育手段進(jìn)行干預(yù)，由研究者對干預(yù)組患者（n=48）實(shí)施入院時(shí)及出院前1d的集中授課和小組討論（每次約40 min）、院內(nèi)2～3次的一對一授權(quán)教育（每次20～30 min）、1～2次的出院后每月電話隨訪，持續(xù)干預(yù)6個(gè)月，最終干預(yù)組患者出院后6個(gè)月的健康促進(jìn)生活方式、自我管理能力、自我效能感總分均高于對照組（P＜0.05）。漆紅梅等[21-22]研究的干預(yù)形式也為集體聯(lián)合一對一授權(quán)教育，同時(shí)還組織病友分享討論，充分調(diào)動患者的主動性，實(shí)現(xiàn)同伴支持，最終患者在自我管理能力、自我效能感及各項(xiàng)生活指標(biāo)方面均得到了改善（P＜0.05）。經(jīng)總結(jié)，遵循授權(quán)理論的冠心病PCI術(shù)后自我管理實(shí)踐的5個(gè)步驟及具體干預(yù)實(shí)施內(nèi)容，見表2。

表2 授權(quán)理論指導(dǎo)的冠心病PCI術(shù)后自我管理干預(yù)實(shí)施內(nèi)容

2.3 健康信念模式健康信念模式是最早運(yùn)用于個(gè)體健康行為解釋的理論模式[23]。該模式以認(rèn)知理論、需要?jiǎng)訖C(jī)理論和價(jià)值期望理論的心理學(xué)理論為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)體期望、感知、信念等對行為的主導(dǎo)作用，有健康信念就可有效地干預(yù)健康行為，主要包括感知到疾病的易感性、感知到疾病的嚴(yán)重性、感知到采取行動的益處、感知到采取行動可能遇到的障礙及自我效能5個(gè)核心內(nèi)容[24]。健康信念模式著眼于在健康教育干預(yù)的過程中樹立患者的健康信念，以促使患者形成及鞏固健康行為。韓會等[25]對67例患者進(jìn)行從入院第2天開始、每天1次、每次30 min的健康信念模式干預(yù)，并在出院后每月進(jìn)行2次、每次30 min的為期6個(gè)月的入戶隨訪，最終干預(yù)組患者的自我管理行為總分及自我效能均高于對照組（P＜0.05）。宋新娜[26]的研究中，由護(hù)士對39例干預(yù)組患者進(jìn)行住院期間不定時(shí)的健康信念教育，均遵循健康信念感知、健康相關(guān)行為感知及強(qiáng)化健康信念的干預(yù)內(nèi)容，出院后每月進(jìn)行家庭訪視。王宏等[27]研究分別在術(shù)后第1、3、5周進(jìn)行健康信念教育，最終患者的健康信念、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量及各項(xiàng)生理指標(biāo)均有所提高及改善。總結(jié)健康信念模式指導(dǎo)的冠心病PCI術(shù)后自我管理干預(yù)實(shí)施內(nèi)容，見表3。

表3 健康信念模式指導(dǎo)的冠心病PCI術(shù)后自我管理干預(yù)實(shí)施內(nèi)容

3 PCI術(shù)后自我管理行為研究中的理論應(yīng)用分析

3.1 干預(yù)者資質(zhì)未明確干預(yù)者是否具有培養(yǎng)患者內(nèi)在動機(jī)、明確自身健康的責(zé)任并充分樹立自我管理的信心和信念，會對干預(yù)效果產(chǎn)生重要的影響[30]。如在跨階段理論應(yīng)用過程中，以其為框架的動機(jī)性訪談作為一種綜合性的心理干預(yù)技術(shù)，需要干預(yù)者具備豐富的訪談經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技巧[14]。國外相關(guān)研究介紹了干預(yù)者的培訓(xùn)及考核方法，同時(shí)設(shè)立專人或機(jī)構(gòu)督導(dǎo)干預(yù)過程，以保證干預(yù)的規(guī)范性和質(zhì)量[7-8,11]。但國內(nèi)研究較少明確實(shí)施干預(yù)者的資質(zhì)和培訓(xùn)考核標(biāo)準(zhǔn)，對過程的質(zhì)量控制有待加強(qiáng)。因此，各研究在實(shí)施基于理論指導(dǎo)的冠心病PCI術(shù)后自我管理行為干預(yù)前，應(yīng)強(qiáng)化干預(yù)者的專業(yè)化培訓(xùn)及干預(yù)能力測評，從而可提高研究干預(yù)的質(zhì)量。

3.2 評價(jià)指標(biāo)選擇有待完善患者自我管理行為改變及維持具有復(fù)雜性及時(shí)效性，決定了其干預(yù)效果評價(jià)指標(biāo)應(yīng)為多維綜合、動態(tài)連續(xù)的指標(biāo)體系[31]。目前，相關(guān)研究的效果評價(jià)指標(biāo)多為自我管理能力、自我效能、生活質(zhì)量、服藥依從性、情緒、生理指標(biāo)（如血脂、體質(zhì)指數(shù)、出院后心血管不良事件發(fā)生情況、非計(jì)劃入院率）等。國外結(jié)合指導(dǎo)理論，針對患者自我管理行為改變這一要素開發(fā)的測評工具呈多樣化發(fā)展趨勢[32]，目前已有如行為改變階段問卷、授權(quán)量表等成熟的評價(jià)工具，而我國部分研究者使用的自制評價(jià)工具尚缺乏權(quán)威，且適合國內(nèi)冠心病患者行為改變階段、授權(quán)能力等的相關(guān)測評工具仍需進(jìn)一步探索。國外研究在自我管理干預(yù)與隨訪結(jié)束后1年內(nèi)進(jìn)行持續(xù)跟蹤，分階段觀察患者自我管理干預(yù)的長期效果，并靈活運(yùn)用過程性指標(biāo)（如患者行為改變階段動態(tài)評估）與結(jié)果性評價(jià)指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行綜合性效果評價(jià)[8,11]。而國內(nèi)相關(guān)研究的評價(jià)多為短期效果（主要為6個(gè)月內(nèi)）及結(jié)果性評價(jià)，對于自我管理干預(yù)的長期、動態(tài)性效果有待進(jìn)一步研究和驗(yàn)證。有研究者指出，在患者行為改變的評價(jià)中，可應(yīng)用PRECEDE-PROCEED模式等，綜合過程性評價(jià)（過程可操作性和可用性、實(shí)施的執(zhí)行性和質(zhì)量等）、影響因素評價(jià)（外界環(huán)境、政策、患者個(gè)體知識、態(tài)度等）和結(jié)果性評價(jià)等進(jìn)行多維度、多層次、連續(xù)性的綜合效果評價(jià)，以提高研究評價(jià)的有效性[31]。因此，今后研究者在開展基于理論指導(dǎo)的冠心病PCI術(shù)后自我管理行為干預(yù)時(shí)，可綜合過程性、結(jié)果性評價(jià)指標(biāo)深入探討冠心病PCI術(shù)后患者自我管理行為的干預(yù)效果及動態(tài)變化，對提高冠心病PCI術(shù)后患者自我管理行為干預(yù)質(zhì)量具有較好的借鑒意義。

3.3 干預(yù)方式及應(yīng)用范圍有待完善國內(nèi)冠心病PCI術(shù)后自我管理干預(yù)研究中的干預(yù)方式較為單一，多為院內(nèi)教育聯(lián)合院外電話隨訪形式，可借鑒國外如“在線健康社區(qū)”“焦點(diǎn)小組”等[33]多樣化的干預(yù)形式，強(qiáng)化患者自我管理行為改變觀念的同時(shí)，提供社會及信息支持。與此同時(shí)，國內(nèi)外各研究應(yīng)用范圍中，鮮見以社區(qū)或居家為核心的PCI術(shù)后患者的自我管理干預(yù)研究。社區(qū)和家庭支持是減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的有效途徑，也是患者行為干預(yù)和健康恢復(fù)不可或缺的組成部分[34-35]。目前，社區(qū)和家庭主導(dǎo)的冠心病自我管理行為干預(yù)存在滯后性，如何利用政策扶持轉(zhuǎn)變社會意識形態(tài)、提升社區(qū)工作者的專業(yè)資質(zhì)、實(shí)施家庭信息化管理支持，全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動，值得進(jìn)一步深入研究。因此，今后關(guān)于開展冠心病PCI術(shù)后自我管理行為干預(yù)研究時(shí)，可進(jìn)一步豐富研究干預(yù)形式、將干預(yù)對象輻射至社區(qū)冠心病PCI術(shù)后患者，可惠及更多的冠心病PCI術(shù)后患者的健康。

3.4 理論應(yīng)用可進(jìn)一步綜合優(yōu)化目前，國際上已有眾多成熟的自我管理相關(guān)理論，各理論由不同內(nèi)涵和理念發(fā)展而來。因此，掌握理論實(shí)際適用人群、應(yīng)用領(lǐng)域及優(yōu)缺點(diǎn)等是理論應(yīng)用的基礎(chǔ)。本研究重點(diǎn)講述的3個(gè)理論均以患者為中心，強(qiáng)調(diào)患者與醫(yī)護(hù)人員的平等、合作關(guān)系，通過協(xié)助及引導(dǎo)患者作出自我行為管理改變。但這也存在一定的不足，如劉甜等[36]對跨理論模型中行為改變階段時(shí)間劃分的準(zhǔn)確性提出質(zhì)疑，部分理論忽略了社會環(huán)境及個(gè)體影響因素等對行為改變的影響。今后研究者可鑒于單一理論應(yīng)用的缺陷，將多種理論聯(lián)合使用，如基于健康行為改變整合理論等，融入個(gè)體障礙感知因素及干預(yù)中動態(tài)性要素分析，促進(jìn)冠心病PCI術(shù)后患者自我管理行為的持續(xù)改善。

4 小結(jié)

本文介紹了冠心病PCI術(shù)后自我管理行為的相關(guān)概念，綜述了冠心病PCI術(shù)后自我管理行為干預(yù)研究中常用的跨階段理論模型、授權(quán)理論、健康信念模式3個(gè)理論及其應(yīng)用現(xiàn)狀，并提出理論應(yīng)用研究中存在的如干預(yù)者資質(zhì)、評價(jià)指標(biāo)的選擇、干預(yù)方式及應(yīng)用范圍、指導(dǎo)理論綜合化方面仍有待于進(jìn)一步研究驗(yàn)證，旨在為研究者選擇適合的理論及其應(yīng)用方案以提高冠心病PCI術(shù)后患者的自我管理水平提供借鑒。