姚沖華，曾 潔，王紅玉，曾滿琴

（上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237）

我國(guó)糖尿病患者的數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)，成人2型糖尿病的患病率已達(dá)9.7%～11.6%，糖尿病成為繼腫瘤、心血管疾病之后第3大威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1-2]。糖尿病足作為糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，其發(fā)病率高、致殘率高、愈合時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。由于糖尿病足病程長(zhǎng)、難治愈，多數(shù)患者須回到社區(qū)繼續(xù)接受相關(guān)治療。雖糖尿病患者居家訪視的相關(guān)研究較多，但目前隨訪多側(cè)重于流行病學(xué)調(diào)查，形式以電話隨訪為主，內(nèi)容寬泛缺乏特異性，且缺乏有針對(duì)性的隨訪評(píng)估系統(tǒng)。奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System,OS）是美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)以社區(qū)護(hù)理為基礎(chǔ)發(fā)起的、由相關(guān)組織批準(zhǔn)和認(rèn)定的一種護(hù)理程序和標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理實(shí)踐分類系統(tǒng)，包含問(wèn)題分類、干預(yù)、效果評(píng)價(jià)3個(gè)系統(tǒng)[4]，該系統(tǒng)已被運(yùn)用于多個(gè)領(lǐng)域[5-7]。本研究以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為理論框架，通過(guò)Delphi專家咨詢法構(gòu)建社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表單，旨在為社區(qū)護(hù)士準(zhǔn)確獲取患者主要護(hù)理問(wèn)題并給予有針對(duì)性的護(hù)理措施提供參考依據(jù)。

1 方法

1.1 成立研究小組研究小組由工作10年以上的相關(guān)工作人員組成，包括護(hù)理碩士研究生導(dǎo)師1名、社區(qū)護(hù)理專家3名、臨床傷口護(hù)理專家2名、社區(qū)傷口專科護(hù)士3名及內(nèi)分泌科醫(yī)師1名。

1.2 編制專家咨詢問(wèn)卷參照譚曉青等[8]制訂的基于奧馬哈系統(tǒng)的居家訪視評(píng)估表單，通過(guò)文獻(xiàn)查閱結(jié)合隨訪對(duì)象的年齡特點(diǎn)、文化屬性、理解力及疾病特點(diǎn)等，研究小組通過(guò)頭腦風(fēng)暴法對(duì)原有條目進(jìn)行了修改，刪除了“哀傷”“性”等指標(biāo)，增加了“足部皮膚”“血糖監(jiān)測(cè)”“足部護(hù)理”3個(gè)二級(jí)指標(biāo)，初步形成了以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為框架的社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表單，包含一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)37項(xiàng)。據(jù)此編制專家咨詢問(wèn)卷，包括3部分內(nèi)容：研究的背景、目的、意義、奧馬哈系統(tǒng)簡(jiǎn)介，問(wèn)卷的填寫(xiě)要求、回收方式和截止時(shí)間；包括工作單位、職務(wù)、職稱、年齡、學(xué)歷、工作年限及研究方向等專家一般信息，以專家自評(píng)為主的專家判斷依據(jù)和熟悉程度[9]；初步構(gòu)建的社區(qū)老年糖尿病足患者護(hù)理問(wèn)題評(píng)估體系各指標(biāo)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法請(qǐng)專家對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行重要性賦值（5=非常重要，4=很重要，3=比較重要，2=一般，1=不重要）。

1.3 選擇咨詢專家本著權(quán)威性、代表性、自愿性的原則，遴選出15名咨詢專家。遴選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理及相關(guān)領(lǐng)域工作≥10年；本科及以上學(xué)歷；中級(jí)及以上技術(shù)職稱；對(duì)本研究有較高的積極性，能及時(shí)反饋?zhàn)稍兘Y(jié)果。15名咨詢專家來(lái)自上海市3所三級(jí)甲等醫(yī)院、1所二級(jí)綜合性醫(yī)院及6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，專家年齡30～59歲，本科學(xué)歷9名（60.00%）、碩士及以上6名（40.00%），主管護(hù)師10名（66.67%）、副高級(jí)職稱2名（13.33%）、正高級(jí)職稱3名（20.00%），資深傷口及糖尿病?？谱o(hù)士5名（33.33%）、社區(qū)護(hù)理專家8名（53.33%）、老年護(hù)理專家2名（13.33%）。

1.4 實(shí)施專家咨詢于2020年7—10月實(shí)施專家咨詢。第1輪專家咨詢采用電子郵件或現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放回收的形式進(jìn)行，問(wèn)卷回收時(shí)限為4周。第1輪專家咨詢問(wèn)卷回收后，研究小組在2周內(nèi)整理匯總咨詢結(jié)果，以指標(biāo)重要性賦值均數(shù)≥3分、變異系數(shù)≤0.3為指標(biāo)保留標(biāo)準(zhǔn)[10]對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改后形成第2輪專家咨詢問(wèn)卷，第2輪專家咨詢時(shí)附上第1輪咨詢分析結(jié)果。2輪專家咨詢結(jié)束后，專家意見(jiàn)基本趨于一致，形成最終的社區(qū)老年糖尿病足患者居家方式評(píng)估表單。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所得數(shù)據(jù)錄入Excel 2017并采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）為專家對(duì)問(wèn)題熟悉程度和對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)判斷依據(jù)的算術(shù)平均值，Cr＞0.70即認(rèn)為咨詢結(jié)果可靠[11]；專家意見(jiàn)集中程度使用指標(biāo)重要性賦值均數(shù)來(lái)表示，指標(biāo)重要性賦值均數(shù)越高說(shuō)明指標(biāo)越重要；專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度采用Kendall’sW檢驗(yàn)得出，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)取值范圍為0～1，數(shù)值越大表示專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)性越高[12]，肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)0.3～0.5為可接受范圍[13]，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)系數(shù)第1輪專家咨詢發(fā)放問(wèn)卷15份，回收15份，有效問(wèn)卷回收率為100.00%，有8名專家提出建設(shè)性的意見(jiàn)；專家判斷系數(shù)為0.813、熟悉系數(shù)為0.702、權(quán)威系數(shù)為0.758；一級(jí)指標(biāo)重要性賦值4～5分、二級(jí)指標(biāo)重要性賦值3～5分；肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.295（χ2=168.20，P＜0.01）。第2輪專家咨詢發(fā)放問(wèn)卷15份，回收15份，有效問(wèn)卷回收率為100.00%；專家判斷系數(shù)為0.843、熟悉系數(shù)為0.749、權(quán)威系數(shù)為0.796；所有指標(biāo)重要性賦值均數(shù)均＞3.5，變異系數(shù)均＜0.3；肯德?tīng)枀f(xié)調(diào)系數(shù)為0.352（χ2=167.35，P＜0.01）。

2.2 社區(qū)糖尿病足患者護(hù)理居家訪視表單的確定第1輪專家咨詢后做了如下修改。①一級(jí)指標(biāo)：重要性賦值均數(shù)均＞4.0、變異系數(shù)均＜0.3，說(shuō)明專家普遍認(rèn)同一級(jí)指標(biāo)體系，故未作修改。②二級(jí)指標(biāo)：有專家指出，“社會(huì)心理問(wèn)題”下中的“靈性”不符合中文表達(dá)習(xí)慣，建議將其改為“宗教信仰”，經(jīng)研究小組討論后予以采納。③二級(jí)指標(biāo)具體內(nèi)容：“足部皮膚”下的具體內(nèi)容中，有專家提出將糖尿病足的創(chuàng)面部位、大小、瓦格納分期進(jìn)一步明確，研究小組討論后予以采納；有專家提出在二級(jí)指標(biāo)“口腔衛(wèi)生”中增加“假牙不合適”“口腔異味”的選項(xiàng)，經(jīng)小組討論后采納專家意見(jiàn)。第2輪專家咨詢專家意見(jiàn)趨于一致，即結(jié)束咨詢。經(jīng)過(guò)2輪專家咨詢后，最終形成一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)37項(xiàng)的社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表單，見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表單

3 討論

3.1 社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表單的科學(xué)性從問(wèn)卷的回收率和專家對(duì)問(wèn)卷的反饋來(lái)看，所選擇的專家對(duì)本研究較有興趣，給予了較大的關(guān)注與支持。遴選研究領(lǐng)域具有代表性、積極性和權(quán)威性的專家是德?tīng)柗茖＜易稍兎ǔ晒Φ年P(guān)鍵。本研究主要研究?jī)?nèi)容為社區(qū)居家訪視，故在遴選咨詢專家時(shí)涵蓋了社區(qū)護(hù)理專家；考慮到糖尿病足專科性較強(qiáng)，咨詢專家也選擇了較高比例的傷口及糖尿病?？谱o(hù)士，從專家組成結(jié)構(gòu)上確保此次研究結(jié)果的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。專家權(quán)威系數(shù)代表預(yù)測(cè)精度，專家權(quán)威系數(shù)越高則其預(yù)測(cè)精度越高。本研究第2輪專家咨詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.796，說(shuō)明本次研究的預(yù)測(cè)精度較高。第2輪專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)系數(shù)高于第2輪，說(shuō)明專家對(duì)居家訪視評(píng)估表單條目的認(rèn)同趨于一致。上述各項(xiàng)指標(biāo)均表明本研究專家咨詢方法較科學(xué)、結(jié)果較可靠。

3.2 社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表內(nèi)容分析奧馬哈系統(tǒng)起源于美國(guó)社區(qū)護(hù)理實(shí)踐，是國(guó)外社區(qū)使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)之一[14]。2010年香港理工大學(xué)黃金月等[15]將奧馬哈系統(tǒng)應(yīng)用于社區(qū)護(hù)理實(shí)踐，并認(rèn)為該系統(tǒng)是社區(qū)護(hù)理中進(jìn)行科學(xué)研究的有效工具，可用于識(shí)別不同疾病患者的健康問(wèn)題。本研究對(duì)象為社區(qū)老年糖尿病足患者，既有社區(qū)慢性疾病患者的共性問(wèn)題，也有其疾病相關(guān)的個(gè)性問(wèn)題。糖尿病足患者通常會(huì)出現(xiàn)下肢感覺(jué)、神經(jīng)異常并引發(fā)足部問(wèn)題。有研究顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變是患者再發(fā)潰瘍的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[16]。因此，糖尿病足患者足部皮膚評(píng)估應(yīng)是社區(qū)護(hù)士居家隨訪的重點(diǎn)內(nèi)容。對(duì)社區(qū)老年糖尿病足患者進(jìn)行足部皮膚系統(tǒng)的評(píng)估，有利于判斷糖尿病足患者傷口的預(yù)后，有助于社區(qū)護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年糖尿病足患者的問(wèn)題并盡快進(jìn)行轉(zhuǎn)診或進(jìn)一步處理。本研究構(gòu)建的社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表單包括環(huán)境問(wèn)題、社會(huì)心理問(wèn)題、生理問(wèn)題和健康行為相關(guān)問(wèn)題4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，且4個(gè)一級(jí)指標(biāo)在第1輪專家咨詢時(shí)得到了專家的認(rèn)可，說(shuō)明該居家訪視表單的框架能夠起到全面居家訪視評(píng)估的目的。本研究在“健康行為相關(guān)問(wèn)題”部分，增加了“血糖監(jiān)測(cè)”及“足部護(hù)理”2個(gè)二級(jí)指標(biāo)，也是針對(duì)糖尿病足患者特有的隨訪評(píng)估條目。血糖監(jiān)測(cè)對(duì)糖尿病足患者的重要性不言而喻。如糖尿病患者血糖波動(dòng)大，創(chuàng)面不易愈合，病程延長(zhǎng)；足部護(hù)理不恰當(dāng)，易導(dǎo)致新潰瘍的發(fā)生，加重患者及其家庭的負(fù)擔(dān)。社區(qū)護(hù)士通過(guò)該居家評(píng)估表單，

能全面評(píng)估患者全身及局部的情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者的關(guān)鍵問(wèn)題并給予針對(duì)性的健康教育，以糾正患者不良的行為習(xí)慣等，促進(jìn)老年糖尿病足患者的疾病轉(zhuǎn)歸。糖尿病屬于慢性終身性疾病，其病情的發(fā)展和控制不完全依賴醫(yī)療技術(shù)水平和藥物的使用，而更依賴于患者的重視程度和自我管理水平，科學(xué)、規(guī)范、全面的居家訪視評(píng)估有利于社區(qū)護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的護(hù)理問(wèn)題，從而有針對(duì)性地糾正其不良生活習(xí)慣，盡早采取干預(yù)措施，防止病情惡化。

4 小結(jié)

本研究結(jié)合糖尿病足患者的自身特點(diǎn)，以?shī)W馬哈問(wèn)題分類系統(tǒng)為框架，構(gòu)建了包括一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)37項(xiàng)的社區(qū)老年糖尿病足患者居家訪視評(píng)估表單，該表單可以幫助社區(qū)隨訪護(hù)士較全面、準(zhǔn)確地評(píng)估社區(qū)老年糖尿病足患者現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問(wèn)題，從而為后續(xù)制訂護(hù)理計(jì)劃、開(kāi)展護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)。但本研究尚未對(duì)表單的臨床應(yīng)用效果、使用便捷性、患者及護(hù)理人員滿意度等方面進(jìn)行驗(yàn)證，后期仍需根據(jù)表單的使用情況進(jìn)一步完善。