徐 柳，季福婷，楊 賓

（復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102）

PICC置管術(shù)是臨床常用的一種血管穿刺操作方法，因其操作相對簡單、置管時間長等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛應(yīng)用于新生兒科[1]。PICC在新生兒藥物輸液和腸外營養(yǎng)支持治療中，可保護(hù)新生兒薄弱、纖細(xì)的靜脈血管，特別是對于分娩后的早產(chǎn)兒、極低出生體重兒等，在新生兒的治療中發(fā)揮著越來越重要的作用[2]。目前新生兒PICC置管過程中無直觀定位設(shè)備，臨床上只能依據(jù)患兒體表定位行體外測量來確定大致的置管長度，置管成功后須行胸腹部X線攝片以明確定位。PICC導(dǎo)管頭端位置非常重要，置入過深可引起心律失常，甚至導(dǎo)致心臟破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。新生兒PICC置管的靜脈途徑主要有上肢靜脈、下肢靜脈及頭部淺靜脈等，但臨床上尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且不同靜脈途徑置管間的效果存在差異[4-9]。有研究認(rèn)為，通過下肢靜脈置管優(yōu)于上肢[7,10]，且一般以選取單側(cè)腹股溝區(qū)為第一穿刺點(diǎn)。Ramamurthi等[11-12]研究團(tuán)隊(duì)提出在患兒行PICC置管前先行胸部影像攝片，通過測量固定的幾個骨性結(jié)構(gòu)來計(jì)算PICC置管長度，可提高置管準(zhǔn)確性，也可使護(hù)士避免調(diào)整置管長度而造成整個置管過程延長[12]，與伍焱等[13]的研究報道類似。本文探討新生兒PICC置管長度預(yù)估的最佳測量方法，比較根據(jù)新生兒PICC術(shù)前胸腹部X線攝片來計(jì)算PICC置管長度與傳統(tǒng)的體表測量法測得的置管長度之間的差別，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2018年1月至2019年12月入住復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院新生兒科病區(qū)因病情需要接受PICC穿刺的新生兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：PICC穿刺部位確定為下肢靜脈，且置管成功；PICC置管前已行胸腹部聯(lián)合正位X線攝片；穿刺部位皮膚無破損、感染等。排除標(biāo)準(zhǔn)：在上肢或其他部位行PICC穿刺；經(jīng)下肢靜脈置管失敗。82例患兒中，男性45例、女性37例，出生時Apgar評分7～10分，出生胎齡29周～39+5周，早產(chǎn)兒70例、足月兒12例；PICC穿刺時為出生后3 d至1月，平均（22.13±8.15）d，體質(zhì)量為1 400～3 050 g。

1.2 方法

1.2.1 PICC穿刺方法由新生兒科病區(qū)具有PICC穿刺資格的護(hù)士進(jìn)行操作，操作方法參照《實(shí)用新生兒護(hù)理學(xué)（第5版）》中的新生兒經(jīng)外周中心靜脈置管，均采用美國BD公司提供的外周靜脈中心導(dǎo)管（1.9 Fr）。所有患兒均以傳統(tǒng)體表測量法估算置管長度并行導(dǎo)管裁剪。傳統(tǒng)體表測量法：將患兒下肢擺放呈蛙式位（外展45°），測量從相應(yīng)穿刺點(diǎn)至腹股溝區(qū)至臍部至胸骨劍突軟骨的分段長度，相加得出總長度，即為體表測量法預(yù)估的置管長度。裁剪后的導(dǎo)管置入至預(yù)估長度后用敷料加壓固定，隨即行床旁X線攝片以明確導(dǎo)管頭端位置[14-15]。放射科采用X線床旁攝片機(jī)（飛利浦Practix 300，攝片曝光60 kv、3.2 mAs）行胸腹部仰臥正位攝片。攝片后，放射科醫(yī)師測量導(dǎo)管頭端至患兒腹股溝處的置管長度，并視導(dǎo)管頭端位置判斷是否需要調(diào)整置管位置。經(jīng)下肢靜脈路徑置入PICC導(dǎo)管的頭端最佳位置為下腔靜脈內(nèi)、橫膈水平、心影右緣外側(cè)（一般以T8為最佳位置，T8—T9為可接受位置）。如超過T8上緣，則有可能進(jìn)入右心房甚至右心室，須考慮為置管過深；如頭端低于T9下緣，則多考慮為置管偏淺；導(dǎo)管頭端位于上述位置外的任何其他部位稱之為異位[11]。如果導(dǎo)管頭端位置過深，需分析原因并立即進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整位置后?？谱o(hù)士按規(guī)范固定PICC導(dǎo)管，并填寫相關(guān)護(hù)理記錄單，按照新生兒PICC護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1.2.2 評價指標(biāo)

1.2.2.1 置管長度①體表測量法預(yù)估的置管長度：由新生兒科具有PICC穿刺資格的專科護(hù)士按照體表測量法估算；只需計(jì)算從腹股溝區(qū)至臍部至胸骨劍突軟骨的分段長度總和即可，以mm計(jì)算；如為下肢腘窩穿刺時，腘窩穿刺點(diǎn)至腹股溝區(qū)的體外測量長度不計(jì)算在體表測量法預(yù)估置管長度內(nèi)。②一次穿刺后X線攝片測得的置管長度：即一次穿刺后放射科醫(yī)師從X線攝片上計(jì)算出的PICC置管長度，為PICC頭端位置至第4腰椎水平至穿刺側(cè)腹股溝區(qū)的分段長度總和，以mm計(jì)算。③X線攝片定位法預(yù)估的置管長度：PICC置管前，研究人員在放射科醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)中選取相應(yīng)患兒穿刺前的胸腹部聯(lián)合正位X線攝片，測量第8胸椎右側(cè)上緣水平（PICC置管的最佳位置）至第4腰椎水平（約為左右髂總靜脈分叉處）至穿刺側(cè)腹股溝區(qū)（股骨近端水平）的分段長度，相加計(jì)算得出總長度，即為X線平片測量法測得的置管長度（掃描文末二維碼可了解更多關(guān)于“新生兒PICC經(jīng)下肢置入導(dǎo)管長度測量法”的圖文信息）。

1.2.2.2 PICC置管情況一次穿刺后，放射科醫(yī)師根據(jù)X線攝片中導(dǎo)管頭端位置判斷置管位置情況，并指導(dǎo)?？谱o(hù)士進(jìn)行相應(yīng)的導(dǎo)管位置調(diào)整。PICC置管情況中主要包括3種：①置管位置滿意，指導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈內(nèi)、橫膈水平、心影右緣外側(cè)（一般以T8為最佳位置）；②置管過深，指導(dǎo)管頭端位于T8上緣水平以上；③置管過淺，指導(dǎo)管頭端低于T9下緣水平。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等描述，組間比較采用配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC置管情況82例患兒置管情況，見表1。其中，一次置管位置滿意44例（53.66%），其中腹股溝區(qū)35例（59.32%）、腘窩區(qū)9例（39.13%），雖腹股溝區(qū)一次置管位置滿意率高于腘窩區(qū)，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.713，P＞0.05）。38例導(dǎo)管異位中，有24例判定為置管過深（第一次置管時導(dǎo)管頭端位于T5—T7水平，或?qū)Ч茴^端有不同程度進(jìn)入右心腔），置管較深者在X線攝片定位下調(diào)整置入導(dǎo)管長度，調(diào)整范圍為5～40 mm；余14例判定為置管過淺，導(dǎo)管頭端一般位于T10—L1水平，由于體外預(yù)留導(dǎo)管長度及無菌操作原則限制，無法進(jìn)一步行導(dǎo)管調(diào)整。

表1 82例患兒經(jīng)下肢靜脈行PICC置管情況

2.2 不同測量方法PICC置管長度比較82例患兒通過體表測量法估算的置管長度為100.00～185.00 mm，平均（141.72±20.09）mm；一次置管后，患兒X線攝片上測量出的導(dǎo)管長度為94.00～200.00 mm，平均（143.18±21.33）mm；經(jīng)配對t檢驗(yàn)得出，體表測量法和一次穿刺后X線攝片測得置管長度比較，差值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.815，P=0.417）。X線攝片定位法預(yù)估置管長度為108.60～169.10 mm，平均（131.23±14.53）mm；與體表測量法預(yù)估的置管長度之間進(jìn)行配對t檢驗(yàn)，結(jié)果顯示X線攝片定位法和體表測量法預(yù)估的置管長度差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.833，P＜0.001）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)體表測量法在新生兒PICC置管中的局限性PICC置管在新生兒科中發(fā)揮著越來越重要的作用[16]。PICC置管可有效避免傳統(tǒng)外周靜脈輸液反復(fù)穿刺帶來的痛苦，有利于保護(hù)新生兒纖薄的靜脈血管，減少對新生兒的刺激[17]。新生兒PICC置管傳統(tǒng)體外測量方法經(jīng)多方改良，卻始終不能比較準(zhǔn)確地測量出置管相應(yīng)的長度，總結(jié)原因可能有以下幾點(diǎn)：新生兒的肢體及胸腹部皮膚皺褶相對過多，體位相對屈曲，容易導(dǎo)致測量的誤差；新生兒肢體肥大、腹部膨隆等，可能會加大體外測量的距離[9,18-19]。本研究按照體表測量法預(yù)估PICC置管長度，一次穿刺后82例患兒的一次置管位置滿意率僅為53.66%。38例置管位置不佳的患兒中24例為置管過深，需通過拔出適當(dāng)長度進(jìn)行調(diào)整，而14例置管過淺患兒因違反無菌操作原則及可能增加輸液藥物對血管刺激的風(fēng)險而未進(jìn)行調(diào)整[20]。同時，X線攝片定位法預(yù)估的置管長度（置管最佳位置與穿刺點(diǎn)之間的距離）與體表測量法預(yù)估的置管長度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?？梢?，按照體表測量法預(yù)估置管長度進(jìn)行新生兒PICC置管與實(shí)際理想位置之間存在一定差異。且由于目前新生兒使用的PICC導(dǎo)管均須進(jìn)行裁剪，故頭端偏硬，如置管過深容易對心臟及血管等造成損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥。且長時間操作、患兒離開保溫箱時體溫的波動以及多次X射線的照射損傷等，均可對新生兒產(chǎn)生不良的影響。加之，新生兒科的患兒多是病情危重或胎齡較小的早產(chǎn)兒，其器官功能發(fā)育不成熟，故在臨床治療及護(hù)理時應(yīng)盡可能減少對其長時間或反復(fù)的刺激。因此，傳統(tǒng)的體表測量法在新生兒PICC置管中存在一定的局限性。

3.2 X線攝片定位法在新生兒PICC置管中具有較好的應(yīng)用效價值本研究無論是PICC一次穿刺后攝片或X線攝片定位法測量均以新生兒擺成蛙式外展位進(jìn)行攝片，故兩者體位保持一致可減少因新生兒肢體變化及體位改變時導(dǎo)致導(dǎo)管位置的改變，能夠在一定程度上減少誤差[21]。本研究結(jié)果顯示，體表測量法預(yù)估的置管長度與一次穿刺后通過X線攝片測量得出的導(dǎo)管長度組間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明通過X線攝片能夠準(zhǔn)確計(jì)算出置入患兒體內(nèi)的PICC導(dǎo)管長度。本研究通過X線攝片計(jì)算置管最佳位置（T8水平）至第4腰椎再至腹股溝區(qū)的分段長度后計(jì)算總長度，應(yīng)可估算出新生兒PICC置管最佳位置的長度。且由于下肢血管較直、沒有過多的分支，有利于X線攝片定位測量；測量參照的骨性結(jié)構(gòu)固定，可在醫(yī)學(xué)影像系統(tǒng)的圖像上進(jìn)行反復(fù)測量，數(shù)值較為客觀；置管長度測量方法不會干擾或影響新生兒休息；且新生兒住院后至少接受過1次及以上的胸腹部聯(lián)合正位X線攝片，故采用X線攝片定位法預(yù)估PICC置管長度不會造成人為的增加攝片次數(shù)。因此，本研究認(rèn)為X線攝片定位法在新生兒PICC置管的置管長度預(yù)估中具有較好的應(yīng)用價值。

3.3 X線攝片定位法在新生兒PICC置管應(yīng)用中的注意事項(xiàng)X線攝片定位法基于新生兒胸腹部正位攝片影像，這就要求放射科技術(shù)人員在攝片時必須保證患兒體位(蛙式位)的一致性，并按照甲級攝片要求完成攝片，以保證后續(xù)測量的準(zhǔn)確性。由于常規(guī)新生兒胸腹部正位X線攝片時攝片范圍最下緣一般只需包括股骨中上段，不包含腹股溝以下區(qū)域（如腘窩等），對于在腘窩區(qū)行PICC穿刺的患兒，需要加上體表測量法測得腘窩穿刺點(diǎn)至腹股溝區(qū)的距離，即可獲得PICC置管總長度的預(yù)估值。同時，在X線攝片測量時需要對影像學(xué)上解剖骨性結(jié)構(gòu)有正確的判定，以保證置管滿意位置的準(zhǔn)確定位及后續(xù)測量的正確性。

4 小結(jié)

采用體表測量法預(yù)估新生兒PICC置管長度因患兒個體差異可能導(dǎo)致測量結(jié)果與實(shí)際有偏差，對患兒造成一定影響。本研究采用X線攝片定位法，在客觀X線攝片影像資料上根據(jù)患兒自身特定的骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行準(zhǔn)確且可重復(fù)的測量，可得出置管滿意位置的最佳數(shù)據(jù)，用于指導(dǎo)PICC置管長度的預(yù)估。今后還需通過嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本的科學(xué)研究，進(jìn)一步驗(yàn)證X線攝片定位法在新生兒PICC置管中的應(yīng)用效果。