顧詩(shī)宇 王凡 王潤(rùn)奇 姚潔 劉春平

（海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199）

國(guó)家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)人口老齡化程度及失能、失智率隨著老年人口的增加而增多，老年群體的照護(hù)需求隨之增加。早在2015年就有學(xué)者提出長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容存在交叉，隨后幾年更被廣泛提及[1-2]。本文從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的功能和定位出發(fā)，探討兩者銜接過(guò)程中存在的問(wèn)題，為制度建設(shè)提供建議[3-5]。

一、分析長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的功能定位、職責(zé)的異同

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)在保障對(duì)象與服務(wù)功能有緊密的關(guān)聯(lián)。其一，服務(wù)內(nèi)容方面，老人在疾病治療后需要專業(yè)性、持續(xù)性的護(hù)理，兩者在專業(yè)性方面緊密聯(lián)系；其二，服務(wù)內(nèi)容也有相似性，二者均在居家、社區(qū)等維度上提供生活照料。

除相似點(diǎn)外，屬于補(bǔ)償性健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)也明顯不同于屬于國(guó)家立法強(qiáng)制籌集基金的醫(yī)療保險(xiǎn)（表1）。

表1 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的差異

基于我國(guó)國(guó)情，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是利好于人民群眾的，其制度性效彌補(bǔ)了醫(yī)療保險(xiǎn)的短板，打開(kāi)了當(dāng)前老齡化、高齡化僵局。但我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)中長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)資金主要通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥的方式籌集，醫(yī)?；鸬闹Ц兑蜷L(zhǎng)照保險(xiǎn)的定位模糊而頗具壓力。綜上所述，將兩種保險(xiǎn)制度進(jìn)行銜接是緊迫且必要的。

二、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)銜接過(guò)程中所面臨的障礙

（一）長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)職責(zé)區(qū)間隔問(wèn)題

我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)起步較晚，世衛(wèi)組織將其歸為社會(huì)服務(wù)范疇，但我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)多數(shù)是從醫(yī)保資金中獲得資金的，迫使醫(yī)療保險(xiǎn)從籌資階段就承擔(dān)照護(hù)保險(xiǎn)的部分職責(zé)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，九成老年人生命最后階段選擇長(zhǎng)期住院主要原因是可以享受醫(yī)保待遇，且得到較專業(yè)的護(hù)理，以此來(lái)緩解家庭照護(hù)壓力[6]。這在很大程度上浪費(fèi)了醫(yī)療資源，增加了醫(yī)保負(fù)擔(dān)與風(fēng)險(xiǎn)。

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度在建設(shè)初期就應(yīng)明確其與醫(yī)療保險(xiǎn)保障內(nèi)容是有差異的，分屬于不同的險(xiǎn)種。因此，應(yīng)理清醫(yī)療保險(xiǎn)與長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)在內(nèi)容、責(zé)任主體等方面的界線，做好滿足需求的同時(shí)，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

（二）不同籌資模式中存在的銜接問(wèn)題

從我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)中選取了三個(gè)較典型模式得出我國(guó)現(xiàn)行的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式基本都是在醫(yī)療保險(xiǎn)原有基礎(chǔ)上進(jìn)行的拓展，籌資渠道多是倚靠醫(yī)療保險(xiǎn)的基金來(lái)源（表2）。

表2 3個(gè)試點(diǎn)城市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)情況一覽表[4]

目前，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)多依賴于其他保險(xiǎn)發(fā)展，一定程度上減少了成本，也利于信息的協(xié)調(diào)與整合。但試點(diǎn)地區(qū)的模式也存在缺陷。其一是籌資不獨(dú)立，故部分地區(qū)的醫(yī)保資金可能會(huì)出現(xiàn)收支不平衡的現(xiàn)象；其二在待遇支付方面，醫(yī)療服務(wù)和照護(hù)服務(wù)的界限難以區(qū)分導(dǎo)致照護(hù)費(fèi)用與醫(yī)療費(fèi)用的界線難以厘清[7]。

（三）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”中保險(xiǎn)給付的銜接問(wèn)題

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是在兩方資源的結(jié)合中進(jìn)行制度銜接。照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)在定義和職責(zé)范圍中作用和目標(biāo)不同，但實(shí)際中，照護(hù)和醫(yī)療并未明確區(qū)分?，F(xiàn)行的醫(yī)療報(bào)銷體系僅涵蓋了醫(yī)療方面的內(nèi)容，未包含養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，若未對(duì)兩種保險(xiǎn)的給付范疇做明確界定，不但會(huì)增加成本，也會(huì)增加老年人在轉(zhuǎn)護(hù)過(guò)程中的健康風(fēng)險(xiǎn)。

（四）照護(hù)對(duì)象的甄別問(wèn)題

目前我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付對(duì)象的準(zhǔn)確狀態(tài)及人群沒(méi)有準(zhǔn)確的定義，對(duì)不同狀態(tài)的人群如何界定費(fèi)用收取標(biāo)準(zhǔn)也未做出規(guī)范設(shè)定。對(duì)照護(hù)對(duì)象精準(zhǔn)區(qū)分可以減少爭(zhēng)議進(jìn)而規(guī)避多方面的風(fēng)險(xiǎn)[8]，但我國(guó)試點(diǎn)地區(qū)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)各不相同，在實(shí)際操作中較難將照護(hù)需求與醫(yī)療需求的老人相區(qū)別的，最終導(dǎo)致兩種服務(wù)均不能準(zhǔn)確供給，弱化了保險(xiǎn)對(duì)老年群體的保障作用。

三、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接的可行路徑

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)制度供給

要充分認(rèn)識(shí)我國(guó)老齡化日益嚴(yán)重的現(xiàn)狀及建立獨(dú)立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的重要性，切實(shí)完善當(dāng)前試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建設(shè)，履行政府在制度建設(shè)、組織領(lǐng)導(dǎo)方面的職責(zé)，保證我國(guó)保險(xiǎn)環(huán)境的強(qiáng)制性和普遍性。在國(guó)家層面可以將長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)醫(yī)改舉措列入政府相關(guān)工作議程。政府各部門間通過(guò)強(qiáng)化信息建設(shè)加強(qiáng)溝通，推進(jìn)各部委之間數(shù)據(jù)共享，以此在實(shí)踐中逐步建立全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)定義、參照依據(jù)，將制度供給落到實(shí)處。

（二）完善待遇給付銜接機(jī)制

目前我國(guó)各試點(diǎn)地區(qū)給付形式、條件各不相同，而給付的銜接是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)銜接研究中的重點(diǎn)問(wèn)題。理論上，治療類老人該從醫(yī)療保險(xiǎn)支付中出，照護(hù)類老人該由長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支出。但實(shí)際慢性病患者等老年群體多是保險(xiǎn)的雙重符合身份者。故應(yīng)從政府層面出臺(tái)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，劃清醫(yī)療保險(xiǎn)與養(yǎng)老保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)別，避免重復(fù)或差異給付。通過(guò)統(tǒng)籌資金，建立多層次的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)調(diào)整不同水平人群的保險(xiǎn)政策，增進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)方面的聯(lián)系，以此來(lái)保證失能老人能夠及時(shí)實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)護(hù)。

（三）健全失能老人需求評(píng)估機(jī)制

準(zhǔn)確區(qū)分受益人群才能確保制度的精準(zhǔn)實(shí)施，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接工作最需要完善的就是對(duì)照護(hù)群體的甄別。由于現(xiàn)階段沒(méi)有政策性文件對(duì)醫(yī)療護(hù)理和長(zhǎng)期照護(hù)進(jìn)行區(qū)分，使得照護(hù)服務(wù)占用部分醫(yī)療資源，醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)也由此加重。因此，在需求評(píng)估方面，相關(guān)部委及專家應(yīng)盡快建立完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，在政策或指導(dǎo)意見(jiàn)層面有清晰的界線；制度的推行要適用于各類機(jī)構(gòu)，在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施來(lái)保證?。ㄊ校╅g在評(píng)估內(nèi)容與方法的統(tǒng)一。

（四）完善信息管理服務(wù)銜接

信息化程度的提升也會(huì)助力長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接?；谖覈?guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展水平，各部門間要充分調(diào)研和論證評(píng)估，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情且可行性較高的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌信息平臺(tái)。在支撐照護(hù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化時(shí)，也要充分評(píng)估各機(jī)構(gòu)信息化水平，明確實(shí)施范圍，通過(guò)建設(shè)全國(guó)統(tǒng)一的照護(hù)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息平臺(tái)，支撐和提升我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)水平。