俞宏杰　　唐佳　　馬海濤

[摘要] 目的 探討肺原發(fā)性滑膜肉瘤的臨床特點(diǎn)、診斷治療及預(yù)后。 方法 對(duì)我院1例以氣胸為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性肺滑膜肉瘤的臨床特點(diǎn)、治療過(guò)程和預(yù)后情況進(jìn)行分析，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。 結(jié)果 患者女性，13歲，因活動(dòng)后左側(cè)胸悶胸痛2周入院，無(wú)其他特異性表現(xiàn)，胸部CT顯示左側(cè)10.0 cm×7.8 cm異常密度影，密度不均，邊界清楚，合并液氣胸。入院后行左側(cè)胸腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)，手術(shù)切除腫塊后，標(biāo)本免疫組化示：CK（+）、Vimentin（+）、Bcl-2（+）、Ki-67 （+80%）、CD34（-）、Desmin（-）、SMA（-）、S-100（-）、TTF-1（-），確診為左肺原發(fā)性單相纖維型滑膜肉瘤。 結(jié)論 原發(fā)性肺滑膜肉瘤是一種罕見(jiàn)病，發(fā)病率低，以氣胸為首發(fā)癥狀的更少見(jiàn)，缺乏特異性臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，易誤診，確診有賴(lài)于組織病理學(xué)及免疫組化，手術(shù)是治療的主要方法，預(yù)后差，有復(fù)發(fā)傾向，術(shù)后隨訪有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 滑膜肉瘤;肺;氣胸;原發(fā)性;回顧性分析

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）15-0141-03

A case report and literature review of primary pulmonary synovial sarcoma with pneumothorax as the first manifestation

YU Hongjie1? ?TANG Jia2? ?MA Haitao1

1.Department of Thoracic Surgery，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou? ?215000，China;2.Department of Thoracic Surgery，the Affiliated Suzhou Science &Technology Town Hospital of Nanjing Medical University， Suzhou? ?215000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features，diagnosis，treatment and prognosis of primary synovial sarcoma of the lung. Methods The clinical characteristics，treatment process and prognosis of primary pulmonary synovial sarcoma with pneumothorax as the first manifestation in our hospital were analyzed，and the relevant literature was reviewed. Results A 13-year-old female patient was admitted to the hospital due to left chest tightness and chest pain after the activity for two weeks. There were no other specific manifestations. Chest CT showed an abnormal density of 10cm×7.8cm on the left side，with uneven density，clear boundary，and liquid pneumothorax. After admission， a left intrathoracic tumor resection was performed. After surgical removal of the tumor， the specimen immunohistochemistry showed CK（+）， Vimentin（+）， Bcl-2（+），Ki-67（+80%）， CD34（-），Desmin（-），SMA（-），S-100（-）， TTF-1（-）.And it was diagnosed as a primary monophasic fibrous synovial sarcoma of the left lung. Conclusion Primary pulmonary synovial sarcoma is a rare disease with a low incidence. It is rarer with pneumothorax as the first symptom. It lacks specific clinical and imaging findings and is easily misdiagnosed. The diagnosis depends on histopathology and immunohistochemistry. Surgery is the main method of treatment，with poor prognosis and recurrent tendency. Postoperative follow-up is of great significance.

[Key words] Synovial sarcoma; Lung; Pneumothorax; Primary; Retrospective analysis

滑膜肉瘤（Synovial sarcoma，SS）是一種少見(jiàn)的、具有高度侵襲性的間葉源性惡性腫瘤，發(fā)病率居軟組織肉瘤的第4位，占軟組織惡性腫瘤的7%～10%[1]。大多數(shù)發(fā)生于兒童和青年人四肢的深部軟組織，其中以下肢最為多見(jiàn)，與肌腱、腱鞘、滑膜囊、關(guān)節(jié)囊關(guān)系密切，但也可發(fā)生于無(wú)滑膜組織的部位，如頭頸、胸壁、縱隔、心臟、腹壁、腎臟等，其中原發(fā)于肺的滑膜肉瘤較少見(jiàn)，占肺原發(fā)性惡性腫瘤的0.5%[2]，其惡性程度高、生長(zhǎng)較快，多為局限性侵犯及血行轉(zhuǎn)移，極少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)特異性臨床表現(xiàn)，術(shù)前難以明確診斷，以氣胸為首發(fā)表現(xiàn)的原發(fā)性肺滑膜肉瘤目前報(bào)道更少，現(xiàn)將我院診治的1例罕見(jiàn)的原發(fā)性肺滑膜肉瘤進(jìn)行報(bào)道，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其臨床特點(diǎn)、病理學(xué)特征、診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行探討，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女性，13歲，既往健康。因“活動(dòng)后左側(cè)胸悶胸痛2周”入院?；颊?周前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后左側(cè)胸痛，胸悶，氣喘，活動(dòng)后加劇，平靜狀態(tài)下無(wú)癥狀。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，胸部CT示左側(cè)液氣胸，遂轉(zhuǎn)入我院。查體：體溫 36.6℃、脈搏 82次/min、呼吸 19次/min、血壓 110/70 mmHg;右肺呼吸音清，左肺呼吸音低，未聞及干、濕啰音，心臟、腹部、四肢檢查未見(jiàn)異常。入院時(shí)血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：6.4×109/L，中性粒細(xì)胞64.6%，淋巴細(xì)胞27.5%，血紅蛋白121 g/L，血小板222×109/L;生化示肌酐61 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，降鈣素原、結(jié)核抗原未見(jiàn)明顯異常，胸部CT示左側(cè)液氣胸，左下肺可見(jiàn)一類(lèi)圓形異常密度影，大小為10.0 cm×7.8 cm，病灶邊緣清楚，內(nèi)部密度欠均勻，可見(jiàn)液性密度及實(shí)性密度混雜（圖1A～D）。排除手術(shù)禁忌證后，行左側(cè)胸腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：左側(cè)胸腔內(nèi)孤立腫塊大小為11 cm×9 cm，周?chē)缦耷宄瑹o(wú)明顯粘連浸潤(rùn)，切面魚(yú)肉狀，未見(jiàn)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。免疫組化示：細(xì)胞角蛋白（Cytokeratin，CK）（+），白細(xì)胞分化抗原99（Cluster differentiation 99，CD99）（+），波形蛋白（Vimentin）（+），B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）（+），白細(xì)胞分化抗原56（Cluster differentiation 56，CD56）（+），增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原（Ki-67）（+80%），白細(xì)胞分化抗原34（Cluster differentiation 34，CD34）（-），肌間線蛋白（Desmin）（-），平滑肌肌動(dòng)蛋白（Smooth muscle actin，SMA）（-），可溶性酸性蛋白100 （Soluble protein-100， S100）（-），甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1 （Thyroid transcription factor-1，TTF-1）（-）（圖1E～H）。最終病理診斷為左肺原發(fā)性單相纖維型滑膜肉瘤，術(shù)后該患者未進(jìn)行放化療，出院后失訪。

2 討論

滑膜肉瘤是一種罕見(jiàn)的、具有侵襲性的梭形間葉組織源性的惡性腫瘤，占所有軟組織肉瘤的5%～10%，發(fā)病年齡主要集中于15～40歲，男∶女發(fā)病率為1.2∶1[2]?；と饬鲆邹D(zhuǎn)移和再發(fā)，其最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，但原發(fā)于肺的滑膜肉瘤較少見(jiàn)，原發(fā)性肺滑膜肉瘤占肺惡性腫瘤的0.1%～0.5%[3]。

原發(fā)性肺滑膜肉瘤可表現(xiàn)為咳嗽、胸痛、喘息或無(wú)癥狀，自發(fā)性氣胸是肺滑膜肉瘤的一種罕見(jiàn)表現(xiàn)。目前文獻(xiàn)報(bào)道，表現(xiàn)為氣胸的滑膜肉瘤只有8例，其中6例影像學(xué)表現(xiàn)為實(shí)性腫塊[4-9]，氣胸的形成是由于胸膜下的癌灶發(fā)生壞死，破入胸腔，形成開(kāi)放性支氣管胸膜瘺，這也與滑膜肉瘤的侵襲性和易轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)相符，本例患者氣胸的形成也考慮與腫瘤侵犯胸膜相關(guān)。另有文獻(xiàn)報(bào)道，以氣胸為表現(xiàn)的滑膜肉瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)為囊性腫瘤，氣胸的形成與大皰的破裂有關(guān)[10-11]。

滑膜肉瘤在影像學(xué)上大多數(shù)表現(xiàn)為邊緣清晰的單發(fā)腫塊，腫瘤大小的中位數(shù)為10.2 cm，伴壞死或囊性強(qiáng)化，腫塊內(nèi)通常有鈣化和血管，侵犯胸膜或胸壁時(shí)可合并有胸腔積液，淋巴結(jié)腫大很罕見(jiàn)[12]，本例的影像學(xué)特征與文獻(xiàn)報(bào)道的相符合。

滑膜肉瘤的確診主要依靠病理學(xué)和分子生物學(xué)的方法。在組織學(xué)上，滑膜肉瘤主要分為單相型（纖維型、上皮型）、雙相型和低分化型。單相纖維型是最常見(jiàn)的類(lèi)型，主要由梭形細(xì)胞構(gòu)成，單相上皮型主要由上皮細(xì)胞構(gòu)成，雙相型由上皮細(xì)胞和梭形細(xì)胞構(gòu)成[13]。免疫組化是診斷滑膜肉瘤的重要方法，其常常表達(dá)CK、EMA、Bcl-2、CD99、Vimentin，不表達(dá)S-100、Desmin、SMA[14]。在本文報(bào)道的病例中，CK（+）、Vimentin（+）、Bcl-2（+）、Ki-67（+80%）、CD34（-）、Desmin（-）、SMA（-）、S-100（-），符合滑膜肉瘤的診斷要求?；と饬鲆詔（X;18）（p11.2;q11.2）的染色體易位為特點(diǎn)，從而形成SYT-SSX融合基因，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過(guò)細(xì)胞遺傳學(xué)、FISH基因檢測(cè)或RT-PCR檢測(cè)等明確診斷。Pyden等[15]比較了免疫組化和分子生物學(xué)方法的診斷價(jià)值，認(rèn)為利用傳統(tǒng)診斷方法可以確診的病例不必再進(jìn)行SYT-SSX檢測(cè)，本例通過(guò)免疫組化已確診，故未進(jìn)行這些項(xiàng)目的檢查。

對(duì)于單相纖維性型滑膜肉瘤，需與組織學(xué)表現(xiàn)為梭形細(xì)胞的腫瘤進(jìn)行鑒別，如纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、惡性周?chē)窠?jīng)鞘膜瘤（Malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST）、肺肉瘤樣癌等。纖維肉瘤和平滑肌肉瘤僅表達(dá)Vimentin，不表達(dá)上皮標(biāo)記（CK、EMA）;MPNST通常表達(dá)S-100，而滑膜肉瘤不表達(dá);肺肉瘤樣癌除表達(dá)CK、EMA外，TTF1亦為陽(yáng)性。

滑膜肉瘤的治療方法主要包括手術(shù)、化療和放療。但由于其發(fā)病率較低，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療策略。有報(bào)道認(rèn)為，對(duì)原發(fā)性肺滑膜肉瘤進(jìn)行R0級(jí)的手術(shù)切除，輔以放化療預(yù)后較好，化療方案主要包括異環(huán)磷酰胺和阿霉素的聯(lián)合化療，本例患者術(shù)后未進(jìn)行輔助性放化療。目前正在研究中的新療法還包括其他受體酪氨酸激酶抑制劑、表觀遺傳調(diào)節(jié)劑、干擾DNA損傷反應(yīng)的化合物和免疫療法。

原發(fā)性滑膜肉瘤的預(yù)后較差，5年生存率約為50%。組織類(lèi)型（單相型）、腫瘤分級(jí)、腫瘤大?。?5 cm）、手術(shù)邊緣切除的不充分和有復(fù)發(fā)史的患者預(yù)后較差。本病例中，單相型組織類(lèi)型、腫瘤大于5 cm均為影響其最終結(jié)局的不利因素。且有文獻(xiàn)報(bào)道，滑膜肉瘤合并自發(fā)性氣胸的出現(xiàn)可能預(yù)示著疾病的侵襲性或?yàn)橥砥?，預(yù)后較差。遺憾的是本例患者失訪，不能提供其明確的生存期信息。

綜上所述，原發(fā)性肺滑膜肉瘤臨床上較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)缺少特異性，在氣胸的鑒別診斷中應(yīng)考慮到這一疾病，確診有賴(lài)于組織病理學(xué)，手術(shù)是治療原發(fā)性肺滑膜肉瘤的主要方法，但預(yù)后差。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Mackenzie DH. Synovial sarcoma：A review of 58 cases[J].Cancer，1966，19（2）：169-180.

[2] Bakri A，Shinagare AB，Krajewski KM，et al. Synovial sarcoma：Imaging features of common and uncommon primary sites，metastatic patterns，and treatment response[J].AJR Am J Roentgenol，2012，199（2）：208-215.

[3] Kerouanton A，Jimenez I，Cellier C，et al. Synovial sarcoma in children and adolescents[J]. Journal of Pediatric Hematology/Oncology，2014，36（4）：257-262.

[4] Kuruva SP，Bala S，Konatam ML，et al. Clinicopa thological features，treatment and survival outcomes of synovial sarcoma[J].South Asian J Cancer，2018，7（4）：270-272.

[5] Petrosyan A. Extensive surgical treatment of primary pulmonary synovial sarcoma after recurrent pneumothorax[J].Ann Thorac Surg，2015，100（5）：1893-1895.

[6] Johnson ED，Downs-Kelly E，Bull DA. Primary cystic pleuropulmonary synovial sarcoma presenting as recurrent pneumothorax[J].Case Rep Oncol，2017，10（2）：660-665.

[7] Esaka EJ，Celebrezze JU，Golde SH，et al. Pulmonary synovial sarcoma presenting as a pneumothorax during pregnancy[J]. Obstet Gynecol，2008，111（2 Pt 2）：555-558.

[8] 劉裕，李萬(wàn)湖，馬健.肺滑膜肉瘤1例[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（1）：16.

[9] 陳洪章，王娜.肺滑膜肉瘤1例[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011， 19（11）：2333-2334.

[10] 張濤.肺原發(fā)性滑膜肉瘤一例報(bào)告[J].中華腫瘤防治雜志，2014，21（1）：67-68.

[11] Guo C，Liu C，Pu Q，et al. Occult primary pulmonary synovial sarcoma presenting as recurrent spontaneous pneumothorax and explosive progression[J].Thorac Cancer，2017，8（2）：121-123.

[12] Cummings NM，Desai S，Thway K，et al. Cystic primary pulmonary synovial sarcoma presenting as recurrent pneumothorax：Report of 4 cases[J]. Am J Surg Pathol，2010，34（8）：1176-1179.

[13] Kim GH，Kim MY，Koo HJ，et al. Primary pulmonary synovial sarcoma in a tertiary referral center：Clinical characteristics，CT，and 18F-FDG PET findings，with pathologic correlations[J]. Medicine （Baltimore），2015，94（34）：e1392.

[14] Thway K. Synovial sarcoma：Defining features and diagnostic evolution[J].Ann Diagn Pathol，2014，18（6）：369-380.

[15] Pyden AD. Synovial sarcoma presenting as a lung mass and diagnosed by cytology[J]. Diagn Cytopathol，2016，44（5）：434-437.

（收稿日期：2020-11-26）