鄧冬祥

(中國人民解放軍空軍北京東大橋干休所保健中心，北京 100020)

血管緊張素II受體阻斷劑誘發(fā)免疫性血小板減少癥一例

鄧冬祥

(中國人民解放軍空軍北京東大橋干休所保健中心，北京 100020)

血管緊張素II受體阻斷劑；免疫性血小板減少癥

藥源性血小板減少癥(Drug-induced thrombocytopenia，DITP)是由于藥物使用導致血小板計數(shù)低于正常值范圍(通常＜100×109/L)從而出現(xiàn)出血等癥狀的疾病，按其發(fā)病機制至少可分為以下3種：骨髓抑制性血小板減少癥、免疫性血小板減少癥和非免疫性血小板減少癥。藥物性因素所致的免疫性血小板減少癥發(fā)生率通常較低，而血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起的免疫性血小板減少癥則相對甚少。筆者現(xiàn)將1例血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑引起的免疫性血小板減少癥患者的臨床資料總結(jié)報道如下：

1 病例簡介

患者男，83歲，因“持續(xù)4周鼻出血與牙齦出血”于2014年11月14日入院。既往病史主要有原發(fā)性高血壓、II型糖尿病、胃食管返流病、雙相障礙、血脂異常，既往手術(shù)主要有脾切除術(shù)、腹疝修補術(shù)，先前無血管疾病史，患者肝腎功能正常?；颊呔S持服用以下藥物長達至少6年，包括：纈沙坦160 mg/d(入院前5周劑量由80 mg/d增至160 mg/d)、阿司匹林100 mg/d、二甲雙胍1 000 mg/bid、辛伐他汀20 mg/d、阿替洛爾75 mg/d、雷尼替丁150 mg/bid、替馬西泮15～30 mg/qn、諾和靈30R皮下注射40 U/qd與20 U/qn及維康寶片1片/d。無藥物過敏史、傳染病史及吸煙、酗酒、藥物濫用史。入院當天經(jīng)體格檢查，無其他嚴重出血癥狀，患者主訴無類似出血事件?；颊哐鲃恿W穩(wěn)定、心肺體格檢查均正常。查血象提示：血紅蛋白146 g/L、白細胞計數(shù)14.8×109/L(72.97%中性粒細胞、19.7%淋巴細胞、6.7%單核細胞、0.25%桿狀核粒細胞、0.38%嗜酸性粒細胞)，血小板計數(shù)16.8×109/L。外周血流式細胞儀測定結(jié)果提示CD4:CD8比值正常，無證據(jù)表明有任何淋巴組織增殖性疾病。外周血涂片鏡檢顯示血小板減少并少量聚集。患者入院前4周因持續(xù)性血壓升高纈沙坦口服劑量增至160 mg/d，此前患者口服纈沙坦80 mg/d維持治療已達6年，例行實驗室輔助檢查提示血小板基準計數(shù)為263.7× 109/L?；颊唛_始接受強的松治療，血小板計數(shù)恢復至穩(wěn)定值＞200×109/L。因無其他可能原因，提示患者出現(xiàn)免疫性血小板減少癥可能因纈沙坦口服劑量增高所致，逐停用之，1周后改用氯沙坦100 mg/d治療。經(jīng)氯沙坦治療52 d后患者因出現(xiàn)間斷性鼻出血及持續(xù)兩周的牙齦出血再次入院治療，經(jīng)血象檢查，血小板計數(shù)39.4×109/L。逐停用氯沙坦，再次使用強的松治療，血小板計數(shù)恢復至227.8×109/L，之后的隨訪跟蹤提示患者血小板計數(shù)維持正常。

2 討論

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia，ITP)為一種自身免疫性綜合征，是由“抗體”與“細胞”介導的血小板破壞及生成受抑制導致的血小板數(shù)目減少，表現(xiàn)為出血或易于出血傾向的臨床癥狀，目前導致ITP的主要發(fā)病機制是抗血小板自身抗體介導的血小板破壞增加[1]。ITP診斷為一種排除性診斷，無臨床或?qū)嶒炇以\斷金標準，一般除血小板減少所致出血癥狀外無其他癥狀，既往對是否行骨髓穿刺檢查爭議較大，但建議年齡＞60歲且疑診為ITP的患者進行骨髓穿刺是必要的[1-2]。此外，應用糖皮質(zhì)激素類藥物行沖擊治療是該類疾病治療的一線方案[2-3]。

本例患者從纈沙坦口服劑量加大至160 mg/d開始到診斷血小板減少癥的時間僅為5 d，且患者血小板計數(shù)迅速下降，強烈提示為免疫介導的血小板減少癥，患者停用纈沙坦并經(jīng)強的松治療后出血止，血小板計數(shù)恢復正常，后改用氯沙坦100 mg/d治療再次出現(xiàn)ITP，繼停用之并以強的松治療癥狀好轉(zhuǎn)，后期隨訪均再無出血傾向，血小板計數(shù)維持正常。纈沙坦和氯沙坦均屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，兩者化學結(jié)構(gòu)以及藥效、藥動學性質(zhì)均相似[4]，提示兩者可能存在抗體交叉免疫反應。國內(nèi)外已有如黃連素、達托霉素等誘發(fā)ITP的報道[5-6]，但仍幾乎很少有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑誘發(fā)ITP的相關報道，然而本例提示當患者出現(xiàn)可能因血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥誘發(fā)的ITP時，應停用之，并改用除血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑以外的其他抗高血壓藥物。

[1]張廣森.從免疫性血小板減少癥的病理生理機制理解其診斷、鑒別診斷和治療革新[J].臨床血液學雜志,2011,24(11):384-386.

[2]盛光耀,翟慢慢.免疫性血小板減少癥新進展[J].中國小兒血液與腫瘤雜志,2013,18(3):97-99.

[3]劉文霞.兩種不同糖皮質(zhì)激素類藥物在小兒原發(fā)性免疫性血小板減少癥中的療效比較[J].中國現(xiàn)代藥物應用,2015,9(1):121-122.

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R558+.2

D

1003—6350（2015）23—3581—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1295

2015-03-27)

鄧冬祥。E-mail：ddx100020@163.com