王婷婷，章新瓊，王愛(ài)梅，韓世鈺，張洪輝

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

大量研究表明，圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)有益于非小細(xì)胞肺癌患者的康復(fù)，但現(xiàn)有的非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度各異，圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的相關(guān)文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊，因此亟需在眾多的證據(jù)中對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)，從而指導(dǎo)臨床決策。本研究共總結(jié)出運(yùn)動(dòng)的必要性、運(yùn)動(dòng)人群、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案、術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案、注意事項(xiàng)、效果評(píng)價(jià)7個(gè)方面的證據(jù)，為構(gòu)建非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案提供循證依據(jù)。

肺癌的發(fā)生率和死亡率在我國(guó)乃至全球范圍內(nèi)均居首位，非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型［1］。手術(shù)是早期NSCLC治療的主要手段，但手術(shù)在切除病灶的同時(shí)會(huì)造成患者胸壁肌肉損傷、心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺部感染、呼吸衰竭和心律失常等并發(fā)癥［2］。近年來(lái)，運(yùn)動(dòng)作為非侵入性干預(yù)手段能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥、改善心肺功能、減少住院時(shí)間［3］。但目前關(guān)于NSCLC患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的研究多集中于對(duì)運(yùn)動(dòng)效果的探討，缺乏對(duì)具體運(yùn)動(dòng)方案的研究，如運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間、頻率等。國(guó)外針對(duì)NSCLC患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)總結(jié)較少，國(guó)外指南和專(zhuān)家共識(shí)中涉及圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的內(nèi)容也很少，國(guó)內(nèi)學(xué)者殷靜靜等［4］在2020年發(fā)表了一篇《肺癌患者術(shù)前呼吸訓(xùn)練管理的最佳證據(jù)總結(jié)》，但并未形成系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案。因此，本研究基于循證方法對(duì)NSCLC患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員制定運(yùn)動(dòng)方案提供循證證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)“6S”證據(jù)模型［5］從上往下依次進(jìn)行檢索，檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括Up To Date、BMJ Best Practice、喬安娜布里格斯研究中心（JBI）、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)臨床指南文庫(kù)（CGC）、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)（NGC）、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)（RNAO）、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)（SIGN）、新西蘭指南研究組（NZGG）、澳大利亞臨床實(shí)踐指 南（Australian Clinical Practice Guidelines）、 美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（ACSM）、美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）、美國(guó)國(guó)家癌癥協(xié)會(huì)（ACS）、美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)（ASCO）、國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)（IASLC）、中 國(guó) 抗 癌 協(xié) 會(huì)、The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Ovid、EBSCO、EMBase、 中 國(guó) 知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普網(wǎng)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。以“肺癌/肺腫瘤/非小細(xì)胞肺癌/NSCLC”“運(yùn)動(dòng)/訓(xùn)練/鍛煉/身體活動(dòng)/肺康復(fù)/呼吸功能訓(xùn)練”“術(shù)前/術(shù)后/圍術(shù)期/肺切除”為中文檢索詞，以“l(fā)ung neoplasm*/lung carcinoma/lung tumor/lung cancer*/pulmonary carcinoma/pulmonary neoplasm*/pulmonary cancer*/non-small-cell lung cancer/NSCLC”“exercis*/aerobic*/resistance*/strength*/pulmonary rehabilit*/respiratory muscle*/physical activit*”“pulmonary surgical procedures/thoracic surgical procedures/pulmonary resection/lung resection/pneumonectomy/periop*/preop*/presurg*/postop*/postsurg*”為英文檢索詞。采用主題詞和自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，并使用截詞符和同義詞擴(kuò)展檢索以提高查全率。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2020年7月。

1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）文獻(xiàn)類(lèi)型為證據(jù)總結(jié)、指南、專(zhuān)家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、沒(méi)有被上述循證資源納入的最新隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）等，且系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南等循證資源為最新版本；（2）文獻(xiàn)的內(nèi)容包含NSCLC患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練情況；（3）公開(kāi)發(fā)表的中英文文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）指南的翻譯、解讀；（2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書(shū)、傳統(tǒng)綜述、重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議摘要以及無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；（3）質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)的文獻(xiàn)。

1.3 一般特征 搜集納入文獻(xiàn)的一般特征，包括第一作者、文獻(xiàn)來(lái)源、文獻(xiàn)性質(zhì)、文獻(xiàn)主題和發(fā)表時(shí)間。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用2017年AGREE國(guó)際協(xié)作組織修訂的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（AGREEⅡ）進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)［6］，該工具由6個(gè)領(lǐng)域（23個(gè)條目）和2個(gè)總體評(píng)價(jià)條目組成，采用7級(jí)評(píng)分法，計(jì)分方式為6個(gè)領(lǐng)域單獨(dú)評(píng)分，領(lǐng)域得分=（獲得的分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）。系統(tǒng)評(píng)價(jià)由2名研究者獨(dú)立采用OQAQ量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高，系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量越高［7］。RCT和專(zhuān)家共識(shí)采用澳大利亞JBI循證中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016版）進(jìn)行評(píng)價(jià)［8］。證據(jù)總結(jié)溯源至納入的原始研究，按照文獻(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行相應(yīng)評(píng)價(jià)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 指南由4位接受過(guò)循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)的研究者獨(dú)立篩選、評(píng)價(jià)，其他循證資源由2名研究者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選、評(píng)價(jià)并進(jìn)行交叉核對(duì)，遇分歧由第3名研究者進(jìn)行協(xié)商裁決。當(dāng)引用證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，優(yōu)先選取循證證據(jù)，其次高質(zhì)量證據(jù)，最后納入最新發(fā)表的權(quán)威論文。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014）對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，根據(jù)納入證據(jù)的類(lèi)別分為1～5五個(gè)等級(jí)，根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度［9］。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況 本研究共納入22篇文獻(xiàn)，包括證據(jù)總結(jié)1篇［4］、指南3篇［10-12］、專(zhuān)家共識(shí)1篇［13］、系統(tǒng)評(píng)價(jià)14篇［14-27］、RCT 3篇［28-30］。納入文獻(xiàn)的一般特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征Table 1 Basic characteristics of included studies

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1篇證據(jù)總結(jié)［4］，該證據(jù)總結(jié)中納入臨床決策、指南和RCT各1篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇，專(zhuān)家共識(shí)3篇。對(duì)其進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，整體質(zhì)量較高，總體評(píng)價(jià)準(zhǔn)許納入。

2.2.2 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入的3篇指南［10-12］總體質(zhì)量較高，具體見(jiàn)表2。4位指南評(píng)價(jià)者對(duì)3篇指南評(píng)價(jià)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.805、0.798、0.781，評(píng)價(jià)結(jié)果一致性較高。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 2 Quality evaluation of included guidelines

2.2.3 專(zhuān)家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇專(zhuān)家共識(shí)［13］，除條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評(píng)價(jià)為“否”，其余5個(gè)條目均評(píng)價(jià)為“是”。

2.2.4 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入14篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［14-27］，總體評(píng)分均≥5分，見(jiàn)表3。其中 6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)［16-17，20，22，24，27］針對(duì)術(shù)前患者運(yùn)動(dòng)，4 篇［18-19，21，26］針對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)，4 篇［14-15，23，25］針對(duì)圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)。

表3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果Table 3 Quality evaluation of included systematic reviews

2.2.5 RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇RCT［28-30］，質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果具體見(jiàn)表4。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究從運(yùn)動(dòng)的必要性、運(yùn)動(dòng)人群、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案、術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案、注意事項(xiàng)、效果評(píng)價(jià)7個(gè)方面共提取出22條最佳證據(jù)，具體見(jiàn)表5。

表5 非小細(xì)胞肺癌患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)最佳證據(jù)總結(jié)Table 5 Evidence summary for perioperative exercise in patients with non-small cell lung cancer

3 討論

3.1 運(yùn)動(dòng)的必要性 運(yùn)動(dòng)作為一種具有成本效益的干預(yù)策略是有效和可行的，相比于其他癌癥患者，肺癌患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練受益更多，大量的基礎(chǔ)研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)可以提高患者的健康結(jié)局。其機(jī)制可能是運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)骨骼肌功能，降低最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度下的通氣需求，調(diào)節(jié)循環(huán)代謝和性類(lèi)固醇激素濃度，從而減少全身炎癥和氧化損傷［31］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將運(yùn)動(dòng)作為圍術(shù)期準(zhǔn)備的一部分，重視運(yùn)動(dòng)對(duì)NSCLC患者的作用。

3.2 運(yùn)動(dòng)人群和運(yùn)動(dòng)前評(píng)估 明確NSCLC患者適宜運(yùn)動(dòng)的人群是先決條件。兩篇指南［10-11］指出肺功能受損等待肺切除術(shù)的患者、肺功能受損肺癌術(shù)后患者、考慮手術(shù)并被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)的肺癌患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，其中高風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)功能算法定義為術(shù)后第1秒用力呼吸末容積（FEV1）或一氧化碳彌散量（DLCO）<60%、最大攝氧量（VO2max）<10 ml·kg-1·min-1或35%。評(píng)估為制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案提供依據(jù)，相關(guān)證據(jù)來(lái)源于專(zhuān)家共識(shí)［13］和系統(tǒng)評(píng)價(jià)［14，21］。CAMPBELL等［13］指出患者應(yīng)在開(kāi)始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練前由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行全面的評(píng)估，值得注意是需要評(píng)估治療（手術(shù)、放療或化療）給患者帶來(lái)的影響，如接受具有神經(jīng)毒性化療的患者需評(píng)估其跌倒風(fēng)險(xiǎn)。LI等［21］和CODIMA等［14］強(qiáng)調(diào)評(píng)估患者的偏好，設(shè)計(jì)個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。因此，醫(yī)護(hù)人員在患者運(yùn)動(dòng)前需充分評(píng)估，為患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案。

3.3 術(shù)前、術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案 術(shù)前和術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案從運(yùn)動(dòng)的方式、時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等方面進(jìn)行描述。目前關(guān)于肺癌患者圍術(shù)期最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間尚不清楚，術(shù)前運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間通常相對(duì)較短，但至少持續(xù)1周［14，22，29］，且術(shù)前運(yùn)動(dòng)頻率更高，以實(shí)現(xiàn)最大效益［32］，而術(shù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)間 1～20 周不等［18-19，21，26］，無(wú)法確定運(yùn)動(dòng)最佳效益的時(shí)間，這也是未來(lái)研究的方向。從運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度來(lái)看，術(shù)前有氧運(yùn)動(dòng)和術(shù)后患者穩(wěn)定后運(yùn)動(dòng)以中高強(qiáng)度為宜，納入的證據(jù)并沒(méi)有直接提供這一信息，但通過(guò)對(duì)所有證據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的總結(jié)和分析得出這一結(jié)論。根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度客觀衡量指標(biāo)劃分標(biāo)準(zhǔn)［33］，中高強(qiáng)度為60%～90%的最大心率、50%～85%的VO2max、45%～85%的最大負(fù)荷重量、代謝當(dāng)量>3。主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)主要采用主觀感覺(jué)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷評(píng)分法（RPE）和Borg呼吸困難評(píng)分法，讓參與者憑借運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身感覺(jué)（心跳、呼吸、排汗、肌肉疲勞等）來(lái)估計(jì)運(yùn)動(dòng)時(shí)的強(qiáng)度，納入證據(jù)中患者參加運(yùn)動(dòng)其強(qiáng)度范圍 RPE 11～16［14，18-19，23，27，30］、Borg 3～6［14，18，27］。因此，NSCLC 患者運(yùn)動(dòng)干預(yù)強(qiáng)度以中高強(qiáng)度為宜，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估時(shí)可綜合主觀和客觀評(píng)價(jià)結(jié)果。

3.4 注意事項(xiàng) 圍術(shù)期最佳運(yùn)動(dòng)方案應(yīng)聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)3種運(yùn)動(dòng)方式，至少應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng)，證據(jù)來(lái)源于系統(tǒng)評(píng)價(jià)［16，23，27］，其納入的原始研究均包含了有氧運(yùn)動(dòng)。因此，在時(shí)間、經(jīng)濟(jì)和患者身體狀況等不允許的情況下，患者可進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，但最佳方案仍是三者結(jié)合。借助儀器輔助患者運(yùn)動(dòng)會(huì)增加醫(yī)院和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；圍術(shù)期時(shí)間短，對(duì)患者來(lái)說(shuō)需提前學(xué)習(xí)太極拳、八段錦等，因此，這兩條證據(jù)推薦強(qiáng)度被評(píng)為“B”。研究表明，在有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)下患者恢復(fù)速度更快，依從性更高，可能是因?yàn)槭艿礁嗟年P(guān)注，患者有意識(shí)地去改變運(yùn)動(dòng)方式［23］。

3.5 效果評(píng)價(jià) 效果評(píng)價(jià)的目的在于為運(yùn)動(dòng)的價(jià)值做出科學(xué)判斷。6 min步行距離（6MWD）是研究中最常見(jiàn)的測(cè)量方法之一，實(shí)施簡(jiǎn)單方便。峰值攝氧量（VO2peak）是評(píng)價(jià)健康受試者心肺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是NSCLC術(shù)后死亡率和發(fā)生率、健康相關(guān)生活質(zhì)量和長(zhǎng)期生存率的可靠預(yù)測(cè)指標(biāo)［16］。因此臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)重視運(yùn)動(dòng)的效果評(píng)價(jià)，并根據(jù)結(jié)果及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了NSCLC患者圍術(shù)期運(yùn)動(dòng)的最佳證據(jù)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視運(yùn)動(dòng)管理，全面評(píng)估患者，結(jié)合患者的偏好，圍繞運(yùn)動(dòng)人群、運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、術(shù)前運(yùn)動(dòng)方案、術(shù)后運(yùn)動(dòng)方案、注意事項(xiàng)、效果評(píng)價(jià)等內(nèi)容制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案。由于語(yǔ)言的限制，本研究?jī)H納入中英文文獻(xiàn)，且英文文獻(xiàn)占主導(dǎo)地位，提示國(guó)內(nèi)應(yīng)加強(qiáng)研究，以提高證據(jù)普適性，同時(shí)這也可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏差，因此在我國(guó)運(yùn)用時(shí)應(yīng)充分考慮臨床實(shí)際，對(duì)患者的身體狀況和運(yùn)動(dòng)水平進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)估，合理選擇最佳證據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：王婷婷、王愛(ài)梅、韓世鈺、張洪輝進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)；王婷婷、韓世鈺進(jìn)行資料提??；王婷婷進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、論文寫(xiě)作；章新瓊進(jìn)行研究設(shè)計(jì)、論文修改、質(zhì)量控制，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。