王晰，殷濤，楊慧敏，政曉果，李瑞莉，王利紅，尹德盧

隨著我國全面“二孩政策”的落實，兒童的數量在逐步增長，對兒童健康服務的需求也將會大幅度增加。兒童醫(yī)療和保健是兒童健康服務的重要組成部分，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以其綜合、連續(xù)、協(xié)調、方便、經濟等特點，承擔著基本的兒童常見病和多發(fā)病診療、計劃免疫、兒童健康管理等服務，在兒童健康服務中應該發(fā)揮基礎作用［1］。但我國兒童健康服務仍然面臨著工作壓力繁重，醫(yī)務人員數量短缺、知識技能缺乏，兒童藥品、設備設施配備不足等眾多問題。本研究擬對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的兒童健康服務能力現狀進行調查分析，以發(fā)現當前兒童健康服務的問題及改進方向，為相關部門制定政策提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 于2020年4月，采用多階段分層隨機抽樣法進行抽樣。第一步在直轄市、副省級城市、省會城市、地級市按隨機數字表法，每個級別抽取2～3個城市，結果為直轄市（北京、上海）、副省級城市（哈爾濱、廈門、西安）、省會城市（石家莊、合肥、蘭州）、地級市（鎮(zhèn)江、岳陽、包頭）；第二步計劃在已抽取的城市中各抽取4家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，要求涵蓋“不具備兒科門診”“不具備兒科門診但全科醫(yī)生兼看兒科”“開設兒科門診但不具備兒科病房”“開設兒科門診且具備兒科病房”4種模式。但部分城市的社區(qū)衛(wèi)生服務中心未包含4種模式，且“開設兒科門診且具備兒科病房”的機構在全國數量較少，因此按方便抽樣的原則，又補充了省會城市（成都）、地級市（湓城、柳州）3個城市。最終抽取了14個城市的35家社區(qū)衛(wèi)生服務中心及樣本中心的全部兒童相關服務人員作為本次的研究對象。

1.2 調查方法

1.2.1 樣本中心填寫調查表 在課題組前期研究基礎上［2-4］，自行設計“社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒童健康服務能力調查表”，由中心相關負責人以線上自填調查表的形式收集數據。本研究的調查指標基于2019年數據，主要包括：基本情況、健康服務開展情況（如兒科門診人次、兒科入院人次、疫苗接種率等）、能看兒科的衛(wèi)生技術人員數（包括兒科醫(yī)生和具有兒科轉崗資質的全科醫(yī)生）、兒童常見藥品配備率（如青霉素、小兒鈣劑、小兒肺熱咳喘口服液等）、兒童常用設備配備率（如身高體重計、視力篩查儀、聽力篩查儀等）及兒科診療相關科室面積等投入情況。線上調查表回收以后，由專業(yè)人員進行數據邏輯核實，對存在邏輯錯誤的調查表采用電話復核，確保數據真實有效。

1.2.2 樣本中心社區(qū)兒童健康服務人員問卷調查 采用課題組設計的“基層衛(wèi)生服務機構兒童衛(wèi)生服務人員知識技能水平測試及滿意度調查問卷”，由機構負責人發(fā)放“問卷星”鏈接，對樣本機構的兒科醫(yī)生、兒保醫(yī)生及負責兒科的全科醫(yī)生進行線上調查。共發(fā)放問卷1 548份，剔除不符合執(zhí)業(yè)類型要求的問卷549份，共回收有效問卷999份。滿意度包含滿意、一般、不滿意3個維度，主要涉及工作環(huán)境、工資待遇、中心內部管理情況、職業(yè)發(fā)展前景、工作崗位受重視程度、工作負荷等方面。知識技能參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內容，涵蓋了常見病診斷、危急值判斷、嬰幼兒護理等方面，共設置了7道選擇題目。

1.3 質量控制 本研究設計之初，指標選取遵循時效性、代表性、確定性、靈敏性、可行性等原則。指標設計完成后，廣泛征求相關專家意見進行完善修改。開展正式的問卷調查之前，先選取1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行預調查，及時調整問卷中存在的問題和錯誤，修正和完善問卷內容。調查期間，每個中心招募1名調查員。對負責調查問卷的研究人員進行統(tǒng)一系統(tǒng)培訓，明確調查過程中的權責分工，強調問卷調查易出現的問題和解決措施，在開展過程中，現場不得有除調查人員之外的其他無關人員在場，保證現場安靜有序。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003進行數據核對整理，采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據處理和統(tǒng)計。正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，非正態(tài)分布計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 樣本中心基本情況 本次調研的35家社區(qū)衛(wèi)生服務中心多集中在副省級城市，共11家（31.43%），其次為地級市9家（25.71%）、省會城市8家（22.86%）、直轄市7家（20.00%）。在轄區(qū)類型方面，分布在市中心轄區(qū)的較多，為24家（68.57%），其次是城鄉(xiāng)接合部7家（20.00%），分布在郊區(qū)的中心數量最少，為4家（11.43%）。35家中心均是醫(yī)保定點機構，其中1家非醫(yī)共體機構，2家非獨立法人機構，實行收支兩條線的中心25家（71.43%），以政府為舉辦主體的機構24家（68.57%）。

2.2 人才隊伍建設情況

2.2.1 人員數量、學歷、職稱現狀 35家樣本中心中，22家（62.86%）有兒科醫(yī)生，31家（88.57%）具有通過兒科醫(yī)生轉崗培訓的全科醫(yī)生，35家（100.00%）具有兒保機構。樣本中心衛(wèi)生技術人員總數8 009人，191人（2.38%）為兒科醫(yī)生〔即執(zhí)業(yè)范圍含兒科學的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師〕，其中本科及以上學歷154人（80.63%），主治及以上職稱112人（58.64%）；488人（6.09%）為負責兒科的全科醫(yī)生（即通過兒科轉崗培訓的全科醫(yī)生），其中本科及以上學歷293人（65.37%），主治及以上職稱387人（79.30%）；樣本中心兒保醫(yī)生320人（4.00%），其中取得醫(yī)師資格者267人（83.44%），取得培訓合格證書者263人（82.19%）。不同城市級別樣本中心具備兒童健康服務人員情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同城市級別的社區(qū)衛(wèi)生服務中心具備兒童健康服務人員情況比較〔%（n/N）〕Table 1 A comparison of childcare providers in community health centers sampled from cities of different levels

2.2.2 知識水平和滿意度 本次調查人員共999人，其中兒科醫(yī)生191人，看兒科的全科醫(yī)生488人，兒保醫(yī)生320人。共涉及的知識水平答題平均正確率為（52.40±21.93）%，其中正確率最高的“12月嬰兒發(fā)育異常判斷”，正確率為76.78%（767/999）；正確率最低的題目是“兒童用藥劑量的計算”，正確率僅有15.12%（151/999）；有3道題的正確率不足50%。不同類型醫(yī)務人員“12月嬰兒發(fā)育異常判斷”“注射疫苗后不良反應”“驚厥護理”“麻疹并發(fā)癥”答題正確率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其他題目答題正確率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同類型醫(yī)務人員各項知識技能問題回答正確率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of pediatric knowledge level between different types of childcare providers

本次調查員工平均滿意度為（61.38±9.11）%。其中對工作環(huán)境的滿意度最高，為71.17%（711/999），工資待遇的滿意度最低，為45.75%（457/999）。其余滿意度由高到低依次為中心內部管理情況〔69.21%（691/999）〕、培訓機會〔63.06%（630/999）〕、工作崗位受重視程度〔60.83%（608/999）〕、職業(yè)發(fā)展前景〔58.35%（583/999）〕，均超過50%。

2.3 設施設備投入情況 調查的35家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的業(yè)務用房平均面積為（4 069±3 221）m2，其中35家中心均具有預防接種室、全科診室和兒童保健室，其中預防接種室和全科診室的平均面積分別為（114±93）、（99±71）m2，兒童保健診室的中位面積為50（31）m2。僅有25家（71.43%）中心具有能看兒科的全科門診，19家（54.29%）中心具有兒科門診，中位面積分別為15（56）m2和13（24）m2，占業(yè)務用房總面積的比例均不足1%。有1家（2.86%）中心配備了兒童早期發(fā)展中心營養(yǎng)廚房，6家（17.14%）中心配備了兒童康復中心，5家（14.26%）中心配備了兒童口腔診室。8家（22.86%）中心具備兒童病房，平均床位（15±10）張。

本次調查共包含21種社區(qū)常見的兒童診療設備，所有中心均配備了兒童身高/身長、體重測量儀器，僅有1家中心未配備兒童體重計、臥式量床、新生兒訪視包、血球分析儀/血紅蛋白測定儀，兒童診察床的配備比例也較高，超過了90%。心理行為測查量表和工具、耳聲發(fā)射儀、兒童康復器材和設備、聲阻抗儀、眼瞬息圖像篩分儀、點狀視力檢測儀、弱視矯治系列設備7種設備機構的配置比例較低，均不足50%，其中后5種設備配置比例尚不足20%，見表3。

表3 不同城市級別的社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒童常用設備配備情況〔n（%）〕Table 3 Common equipment and facilities used in pediatric department in community health centers sampled from cities of different levels

2.4 藥品配置情況 本次調查共包含21種社區(qū)常用藥品，配備數量最多的前5名藥品分別是青霉素、開塞露、阿奇霉素、小兒鈣劑和蒙脫石散，其配備數量在70%以上，另有一半的藥品配備不足50%，見表4。

表4 不同城市級別的社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒童常用藥品配備情況〔n（%）〕Table 4 Allocation of common pediatric medicines in community health centers sampled from cities of different levels

2.5 兒童健康服務功能落實情況

2.5.1 兒童診療服務 35家中心2019年度0～18歲兒童平均診療人次為17 513人次，占其總門診量的2.91%（17 513/601 821）。其中直轄市地區(qū)中位診療數為10 889（18 901）人次，副省級城市中位診療數為 18 562（36 124） 人 次， 省 會 城 市 中 位 診 療 數 為 10 847（22 276）人次，地級市中位診療數為5 279（9 153）人次。0～18歲兒童年度平均入院101人次，占其入院總量的1.48%（101/6 824）。其中直轄市入院中位數為0（0）人次，副省級城市入院中位數為0（0）人次，省會城市入院中位數為0.5（6.5）人次，地級市入院中位數為0（118）人次。

2.5.2 兒童保健服務 2019年度中心平均建立預防接種證人數1 679人，建證率達99.30%；麻疹疫苗平均接種人數1 943人，疫苗接種率98.11%；按相應頻次要求提供中醫(yī)藥管理的0～36個月兒童平均數量為1 576人，管理率達94.09%；新生兒平均訪視人數687人，訪視率達99.5%。35家樣本中心，有超過50%的機構對早產兒、低出生體質量兒、中重度營養(yǎng)不良兒童、單純性肥胖兒童、中重度貧血兒童和先心病兒童進行了重點管理，開展髖關節(jié)脫位兒童重點管理的中心數量最少。中心管理的各類重點兒童平均數量最多的是單純型肥胖兒童（共65例），管理數量最少的是先天性髖關節(jié)脫位的兒童（平均不足1例），其他重點兒童管理數量由多到少類依次是：早產兒、低出生體重兒、中重度營養(yǎng)不良兒童、先心病兒童、中重度貧血兒童、殘疾兒童和VitD缺乏癥兒童（表5）。

表5 不同城市級別的社區(qū)衛(wèi)生服務中心重點兒科健康服務開展比例及服務人次Table 5 Percentage of sampled community health centers delivering key pediatric health services and number of children served

3 討論

隨著基本公共衛(wèi)生服務均等化政策和國家基本公共衛(wèi)生服務項目的落實，基層兒童衛(wèi)生工作取得了一些成效：社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本開展了兒童診療、保健和計免服務，兒童相關的基本公共衛(wèi)生服務得到了落實。與8年前調查研究相比，社區(qū)中本科人員占比由18%上升到90%以上，人員的學歷及職稱有了明顯提升［5］。2017年，我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒科門急診1 578.8萬人次，占比僅為2.7%［6］，相較于2017年，社區(qū)的兒科急診也有所提升，但整體上還存在一些不足。

3.1 兒童健康服務人員數量呈上升趨勢 2016年，國家衛(wèi)生計生委等5部委聯(lián)合印發(fā)《關于加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務改革與發(fā)展的意見》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2016〕21號），將加強基層兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務能力列入重要目標，并提出全科醫(yī)生培訓、資源下沉等綜合措施，要求到2020年每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務，滿足基本兒童醫(yī)療衛(wèi)生需求［7］。有調查研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數在社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數中的占比從2010年的1.46%下降為2017年的1.32%［8］，但在本次調查中，兒科醫(yī)生的占比達到2.38%，能看兒科的全科醫(yī)生占比則達到了6.09%。在人員數量上呈明顯的上升趨勢。但目前在社區(qū)不是所有全科醫(yī)生都有能力鑒別診斷兒童疾病，本次調查顯示能看兒科的全科醫(yī)生主要是通過兒科轉崗培訓并且在平時工作中有能力負責兒童診療的全科醫(yī)生。

3.2 兒童健康服務人員知識水平不足、滿意度不高 雖然本次調查的兒童健康服務人員總體質量、水平較高，本科以上學歷兒科醫(yī)生占比達80%以上，中級以上職稱的看兒科的全科醫(yī)生占比在70%以上，有執(zhí)業(yè)證和培訓合格證的兒保醫(yī)生占比也均超過80%，總體醫(yī)生水平較高，但相關知識測試結果顯示平均正確率僅有52.40%。有調查發(fā)現，在基層全科醫(yī)生臨床技術水平測試中，理論考試成績?yōu)椋?6.89±6.56）分，明顯高于臨床技能競賽成績〔（54.13±10.91）分〕［9］。調查結果與本次研究中醫(yī)務人員知識水平相關測試正確率存在一些差異。分析原因可能是存在知識技能測試前有復習的情況，使得在基層衛(wèi)生崗位練兵和技能大賽中理論考試成績較高，但本次調研的結果更能反映兒科相關醫(yī)務人員的真實技能水平?？梢姶蠖鄶祪嚎葡嚓P工作人員在工作中只重視實踐操作，理論知識掌握不夠扎實。分析原因可能為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“重公共衛(wèi)生、輕醫(yī)療”，全科醫(yī)生培訓設計安排不合理，社區(qū)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不重視全科醫(yī)生職業(yè)后教育等。協(xié)和醫(yī)院的全科醫(yī)生培訓班結業(yè)時的調查結果顯示，90%的全科醫(yī)生曾接受過相關培訓且每年都有參加［10］。因此可見基層培訓班的效果并不十分明顯，且除全科醫(yī)生外，兒保醫(yī)生也同樣存在繼續(xù)教育需求。35家中心兒童健康服務人員對工作的平均總體滿意度為61.38%，且對工資待遇和工作負荷的滿意度最低，反映了基層工作者面臨工作壓力大、工作收入低的困境，嚴重威脅了基層兒童衛(wèi)生隊伍的穩(wěn)定和兒童健康服務的質量。該結果與崔明明等［11］的調查結論一致。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務中心兒科設施設備配備不足 按照《社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站建設標準》的規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務中心按其服務人口的數量，全科診室面積占比應為4.3%～7.2%，兒保門診面積占比為1.7%～1.8%，預防保健門診面積占比為4.3%～4.5%［12］。但未對兒科診室面積、看兒科的全科診室面積做具體的要求。本文調查結果顯示，35家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科門診、兒保門診及預防接種門診面積占比均不達標，且兒科門診和能看兒科的全科診室面積甚至不足1%。在診療設備上，兒童聽力服務設備（聽力篩查儀、耳聲發(fā)射儀、聲阻儀）、兒童視力服務設備（兒童標準對數視力表、眼瞬息圖像篩分儀、點狀視力檢測儀、弱視矯治系列設備）及兒童康復器材等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務設備配置普遍缺失，尤其是視力服務設備，作為基本設備的“兒童標準對數視力表”尚有34.29%的樣本機構沒有配置。視力屬于兒童保健中的重點項目，通過視力篩查能夠及時掌握學齡前兒童的視力狀況，從而為進一步實施保護和矯正提供依據。目前，我國已將兒童視力保護納入義務教育過程中的重點，加強視力篩查，全面提升兒童視力防護的意識已成為當前兒童保健中的重點工作［13］。上述兒童基本醫(yī)療設施、設備配置的缺乏，也反映了社區(qū)衛(wèi)生服務中兒科基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供的失衡，服務供給嚴重不足。

3.4 兒童常用藥品配備不充裕 兒童患呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病概率明顯高于其他疾病。而常見呼吸和消化系統(tǒng)疾病在基層進行治療能有效地緩解大醫(yī)院的壓力。有調查顯示，我國醫(yī)療機構市場銷售排名前10的藥物有頭孢克肟顆粒、維生素AD滴劑、小兒氨酚黃那敏顆粒、健胃消食片、小兒化痰止咳顆粒、小兒感冒顆粒、四磨湯口服液、小兒柴桂退燒顆粒、小兒豉翹清熱顆粒等［14］。但本研究發(fā)現，35家樣本中心的藥品配備普遍缺失，一些兒童常見診療藥品（小兒肺熱咳喘口服液、小兒消積止咳口服液、小兒速熱清口服液等）配備的機構均不到50%，配備該類藥品的機構在地級市的占比均不到20%。WHO兒童基本藥品示范目錄中指出，適合兒童的藥物劑型包括咀嚼片、泡騰片、顆粒劑、糖漿劑、栓劑等，這些劑型有利于兒童用藥的安全［15］，但本次調查中發(fā)現，基層配備的藥品多為顆粒劑，其他劑型較少。兒童藥品的缺失，也是基層開展兒童診療服務的一大重要阻礙因素。

3.5 基層兒童健康服務提供有地區(qū)差異性 調查顯示，兒童健康服務能力較強的中心主要是位于副省級城市和省會城市。有關分析顯示，近年來我國衛(wèi)生資源配置公平性已得到明顯提高，但按地理位置分布衛(wèi)生資源仍屬于高度不平衡狀態(tài)［16］。醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置受區(qū)域經濟發(fā)展水平影響較大［17］，與本調查結果一致。考慮直轄市地區(qū)基層兒童健康服務能力較弱的原因是大城市三級甲等醫(yī)院及兒童?？漆t(yī)院較多，從而抑制了基層兒童健康服務能力的發(fā)展。發(fā)展基層兒童健康服務能力需要各級政府重視兒童健康服務，在發(fā)展基層衛(wèi)生服務中需要充分考慮兒科服務發(fā)展，以二、三級城市為入手點，積極發(fā)揮基層衛(wèi)生服務機構的作用與價值。

3.6 本研究的不足 本研究的樣本中心僅有35家，樣本量較小，不能很好地代表全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的總體水平。調查中，樣本中心基本情況調查表由機構相關負責人填寫，數據來源于中心的臺賬，可能存在信息偏倚。醫(yī)務人員水平測試中題目較少，且僅為理論知識測試，不能準確地判斷醫(yī)務人員的綜合水平。

綜上，兒童健康服務需求日益增長，但其服務成本高、定價機制不健全、風險大，需進一步完善服務項目機制和人員補償機制，加強政府的支持。在此提出以下幾點建議，以提升社區(qū)兒童健康服務的整體水平：（1）加強指導培訓，理論與實踐相結合，提高基層工作人員的能力水平；（2）提升基層工作人員的福利待遇，建立有效的考核機制；（3）積極發(fā)揮基層兒童診療“守門人”作用，增加兒童藥品種類及數量的配備、合理配置兒童診療設備實施，從而落實“基層首診”制度；（4）優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置，從二三級城市入手，找準適宜開展基層兒童健康服務的環(huán)境，建立良好的基層服務樣本，為其他地區(qū)更加有效的發(fā)展兒童健康服務提供經驗與策略。

作者貢獻：王晰負責文章的構思與設計、數據收集與整理、統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫；王晰、殷濤、楊慧敏、尹德盧負責研究的實施與可行性分析；殷濤、楊慧敏、政曉果、李瑞莉、王利紅負責論文的修訂；王晰、尹德盧負責英文的修訂、文章的質量控制及審校；尹德盧對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。