許成燕，陳國蓉，李言，陳軍香，王教明，李麗秋

骨關(guān)節(jié)炎是社區(qū)老年人的常見慢性病之一，目前針對其規(guī)范化診療的中醫(yī)、西醫(yī)臨床研究已有一定數(shù)量發(fā)表，但相較于其嚴重的患病形勢，其關(guān)注度仍有不足［1］。另外，雖然骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)的指南較多［2-11］，但很少有關(guān)注到社區(qū)衛(wèi)生服務情境下骨關(guān)節(jié)炎規(guī)范化診療的基層指南發(fā)布?，F(xiàn)有骨關(guān)節(jié)炎指南中，也多側(cè)重介紹膝骨關(guān)節(jié)炎，其他部位骨關(guān)節(jié)炎的介紹內(nèi)容較少。由于現(xiàn)有骨關(guān)節(jié)炎指南中的內(nèi)容與社區(qū)醫(yī)務人員的實際工作間存在差異，導致社區(qū)開展相應服務時缺乏標準化流程，使得骨關(guān)節(jié)炎的社區(qū)防治工作較為零散、無序，難以長期、有效開展。標準化的服務流程是社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展單病種專病診療路徑建設的重中之重。此外，社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎潛在人群基數(shù)龐大，而社區(qū)居民對該病的重視度不夠，社區(qū)衛(wèi)生服務中心若能夠及時篩查出高危人群并開展針對性健康教育和干預，則可大大降低骨關(guān)節(jié)炎的患病率，同時減輕上級醫(yī)院的接診壓力。從另一個角度來看，若社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以從動員篩查階段即形成較為完整、有效的防治流程，并從機構(gòu)內(nèi)部培養(yǎng)出可提供有效服務的能力，那么這也有利于提高社區(qū)全科醫(yī)生的簽約率，進而增強社區(qū)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的黏性。這不僅對社區(qū)自身發(fā)展有益，也有利于構(gòu)建健康、和諧的全-專聯(lián)合醫(yī)療服務體系。陳慶奇等［12］針對膝骨關(guān)節(jié)炎管理流程的研究已經(jīng)考慮到家庭醫(yī)學科的特殊性，但遺憾的是，其僅涉及對臨床服務內(nèi)容的梳理，尚未涉及在實際場景中的應用、機構(gòu)內(nèi)各學科間的配合、不同級別醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)作。本研究以上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務中心（簡稱顓橋社區(qū)）為例，以顓橋社區(qū)-復旦大學附屬上海市第五人民醫(yī)院（簡稱市五醫(yī)院）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診模式為基礎(chǔ)，分析“社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合標準化防治流程”（簡稱“防治流程”）在設計過程中的技術(shù)要點和難點，并形成一套完整、可實際應用的“防治流程”，從而為顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎單病種專病診療路徑建設奠定基礎(chǔ)。同時，也將其歸納為社區(qū)單病種防治流程開發(fā)的通用流程，以期為同行提供參考。

1 成立顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療服務流程研究項目小組

項目小組由顓橋社區(qū)的管理人員、骨關(guān)節(jié)炎專病業(yè)務帶頭人、專業(yè)醫(yī)療科技咨詢團隊成員共7人組成。小組成員年齡為37～54歲，平均年齡為（41.6±5.7）歲；工作年限為10～32年，平均工作年限為（17.0±7.3）年；學歷為碩士研究生3人，本科生4人；專業(yè)為中醫(yī)學2人，全科醫(yī)學2人，預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、統(tǒng)計學各1人；職稱為高級2人，中級5人。

2 “防治流程”的開發(fā)過程與成果

“防治流程”的開發(fā)包括3個階段，分別為：籌備階段、開發(fā)階段、信息化階段。各階段使用的研究方法和成果介紹如下。

2.1 籌備階段

2.1.1 方法 （1）文獻回顧法：于2020年3月，系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、谷歌學術(shù)、PubMed、Science Direct數(shù)據(jù)庫，以獲得與社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎標準化防治有關(guān)的文獻。中文檢索策略為：“骨關(guān)節(jié)炎”O(jiān)R“國際”O(jiān)R“國內(nèi)”O(jiān)R“基層版”AND“防治指南”O(jiān)R“專家共識”O(jiān)R“規(guī)范”O(jiān)R“管理方案”O(jiān)R“指導原則”；英文檢索策略為："Osteoarthritis"AND "Guidelines" OR "Expert Consensus" OR "Standards" OR"Management Programs" OR "Guiding Principles"。文獻發(fā)表時間設定為2008—2020年。形成文獻庫，作為項目小組在開發(fā)階段的參考依據(jù)。（2）調(diào)查法：通過現(xiàn)場模擬患者就診、收集機構(gòu)目前人員配置資料，梳理出標準化防治流程中各環(huán)節(jié)涉及的現(xiàn)有業(yè)務崗位與對應在崗人員清單，并框定本次社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑覆蓋的服務范圍。（3）小組討論法：基于對顓橋社區(qū)基本人員情況的梳理和對目標的清晰界定，開展項目小組會議，制定項目進度安排，特別是要清晰界定整個開發(fā)過程的階段性事宜和各階段所需外援、角色分工，以供開發(fā)質(zhì)控使用。

2.1.2 結(jié)果 （1）初步檢索獲得文獻57篇，經(jīng)閱讀后最終納入符合要求的文獻10篇，文獻篩選流程見圖1。其中，中文文獻7篇［2-8］、英文文獻3篇［9-11］，見表1。（2）籌備階段結(jié)束后，項目小組成員及相關(guān)人員清單已確定，服務范圍已框定，包括：社區(qū)動員環(huán)節(jié)、評估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)。其中，根據(jù)決策層的意見和顓橋社區(qū)的簽約需求，社區(qū)動員環(huán)節(jié)、評估（篩查）環(huán)節(jié)和跟蹤隨訪環(huán)節(jié)為本次顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治流程開發(fā)的重點。

表1 “防治流程”籌備階段形成的參考文獻庫Table 1 List of documents used in the development of community-based osteoarthritis prevention and treatment pathways

圖1 骨關(guān)節(jié)炎防治指南/標準類文獻的檢索流程圖Figure 1 Flow chart of screening for osteoarthritis prevention and control criteria，and relevant studies

2.2 開發(fā)階段

2.2.1 標準操作流程（SOP）1.0的開發(fā)

2.2.1.1 方法 于2020年4月，采用小組討論法確定首先要完成的開發(fā)內(nèi)涵，包括診療環(huán)節(jié)及各環(huán)節(jié)所需技能、人員、場所、工具，定義為SOP 1.0。具體實施過程為：（1）通過2次小組會議，以顓橋社區(qū)-市五醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診模式為基礎(chǔ)，結(jié)合自身診療經(jīng)驗，參考籌備階段形成的文獻庫，由項目小組成員梳理出骨關(guān)節(jié)炎SOP涉及的診療服務環(huán)節(jié)及各環(huán)節(jié)涉及的技能、人員、場所、工具、供方角色。（2）梳理完成后，分析顓橋社區(qū)現(xiàn)狀與待開發(fā)SOP需配備的資源之間的差距，整理成需求清單，并開始籌備相關(guān)資源，包括工具的開發(fā)、場所的準備、設備或藥物的采買、技能的學習。

2.2.1.2 結(jié)果 （1）SOP 1.0：根據(jù)籌備階段整理的文獻庫，結(jié)合顓橋社區(qū)的實際情況和項目小組成員的臨床經(jīng)驗，采用SOP 1.0清單采集表（圖2）梳理出社區(qū)動員環(huán)節(jié)、評估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)的必備技能、人員、場所及工具（圖3）。（2）需求清單：結(jié)合SOP 1.0和顓橋社區(qū)實際配置現(xiàn)狀，梳理出需求清單（圖4）。于2020年5月上旬，針對需求清單內(nèi)標注為“暫未配置相關(guān)資源”的具體內(nèi)容，由項目小組自主開發(fā)骨關(guān)節(jié)炎高危篩查表、骨關(guān)節(jié)炎篩查表、A類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（一般人群）、B類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（高危人群）、C類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（骨關(guān)節(jié)炎患者）、D類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（醫(yī)護專業(yè)版）、骨關(guān)節(jié)炎跟蹤隨訪內(nèi)容，以完善診療路徑中的必備工具。

圖2 SOP 1.0清單采集表Figure 2 An example of SOP 1.0 collection list with part of the contents displayed

圖3 SOP 1.0 清單Figure 3 SOP 1.0 list of

圖4 顓橋社區(qū)“防治流程”開發(fā)對應需求清單及相關(guān)資源配置情況Figure 4 The demand list and the allocation of related resources for the development of osteoarthritis prevention and treatment process by Zhuanqiao Community Health Center

2.2.2 SOP 2.0的繪制及改良 于2020年5月下旬，完成技能補充和資源配置?？偨Y(jié)專病門診運行3個月（2020年7—9月）的臨床經(jīng)驗，并開展項目小組討論。運用Visio軟件在SOP 1.0基礎(chǔ)上增加服務對象信息，以服務對象為線索，重新梳理并繪制服務環(huán)節(jié)、各環(huán)節(jié)可提供服務的場所、相應服務內(nèi)容、信息決策判斷、下一步處置等，形成SOP 2.0。SOP 2.0初稿由項目小組負責人繪制，后經(jīng)項目小組反復討論、修訂，得到SOP 2.0終稿。

2.2.3 SOP 3.0的深化及改良 （1）于2020年10月，從顓橋社區(qū)現(xiàn)執(zhí)行的收費服務清單中整理出與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)的項目，并與國家基層醫(yī)療收費項目中與骨關(guān)節(jié)炎有關(guān)的項目合并，得到完整的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治診療服務包服務項目清單。（2）運用Visio軟件，結(jié)合顓橋社區(qū)現(xiàn)開展的骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)收費服務項目和國家規(guī)定的骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)基層醫(yī)療收費服務清單，在SOP 2.0的基礎(chǔ)上，添加各環(huán)節(jié)的服務場所、服務人員、服務項目，并通過項目小組討論繪制出SOP 3.0，經(jīng)項目小組反復討論、修訂后，得到SOP 3.0終稿。

2.2.4 SOP 4.0定稿 于 2020年 11月，召集 SOP 3.0中各環(huán)節(jié)涉及的所有業(yè)務人員（包括社區(qū)衛(wèi)生中心內(nèi)部和外部的全部成員）、運營層及管理層，開展焦點小組訪談。參訪人員包括市五醫(yī)院骨科專家、顓橋社區(qū)管理人員、顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療服務各環(huán)節(jié)業(yè)務負責人共21人。參訪人員年齡為30～62歲，平均年齡為（39.6±7.5）歲；工作年限為3～40年，平均工作年限為（15.7±9.1）年；學歷為博士研究生1人，碩士研究生4人，本科生16人；專業(yè)為中醫(yī)學3人，全科醫(yī)學10人，預防醫(yī)學2人，康復醫(yī)學2人，護理學3人，臨床醫(yī)學1人。訪談由具有較強專業(yè)性和訪談經(jīng)驗的醫(yī)療科技咨詢團隊主持。訪談目標為：（1）所有成員認可自己在防治環(huán)節(jié)中的服務角色和服務內(nèi)容；（2）認可其他人員在防治環(huán)節(jié)中的服務角色和服務內(nèi)容；（3）確認銜接環(huán)節(jié)的人員與信息對接細節(jié)；（4）對整個社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎“防治流程”達成共識并確認合作關(guān)系，為“防治流程”的實際運行奠定基礎(chǔ)。焦點小組訪談的核心訪談結(jié)果見表2。

表2 焦點小組訪談專家意見Table 2 A summary of experts' opinions on osteoarthritis prevention and treatment collected using focus group interviews

根據(jù)訪談結(jié)果，對SOP 3.0進行修訂，形成SOP 4.0。SOP 4.0包括10項內(nèi)容，分別為：（1）服務對象；（2）服務時間；（3）服務地點，包括線上、線下；（4）服務所需工具，包括診斷和治療工具、主觀和客觀診斷工具、定性和定量工具；（5）服務人員；（6）服務所需技能；（7）對應服務內(nèi)容（清單）；（8）所涉服務費用（成本）；（9）生成數(shù)據(jù)清單；（10）本條操作循證依據(jù)。進一步根據(jù)焦點小組訪談意見進行修訂，得到SOP 4.0終版，即“顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑”（圖5）。

圖5 顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑Figure 5 The diagnosis and treatment process of osteoarthritis developed by Zhuanqiao Community Health Center

2.3 信息化階段 以籌備階段檢索到的文獻庫和開發(fā)完成的SOP 4.0具體內(nèi)容為依據(jù)，挖掘并梳理出社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑中涉及的所有指標，形成覆蓋動員、篩查、診斷、干預、跟蹤隨訪5個環(huán)節(jié)的基本信息、評估信息、干預信息等全口徑數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)表，為進一步信息化開發(fā)做好準備。同時也為實際運行時的數(shù)據(jù)采集和儲存，遠期的科學研究和數(shù)據(jù)挖掘奠定基礎(chǔ)。

3 討論

3.1 籌備階段 籌備階段的任務為確定組織架構(gòu)、學習相關(guān)指南及文件、確定服務范圍。

第一，確定組織架構(gòu)。先確定業(yè)務層的帶頭人、運營層和決策層負責人，有利于項目的逐步推進。本機構(gòu)的項目小組成員確定后，每一步驟均責任到人，每位成員均有明確的責任與任務，以清晰指導各方配合。（1）決策層做好頂層設計、確定帶頭人及服務范圍等重大方向性決策；（2）運營層在項目開發(fā)過程中負責資源的合理配置，支持業(yè)務層開發(fā)所需的資源配給，協(xié)助統(tǒng)籌機構(gòu)內(nèi)部不同科室，甚至機構(gòu)外部人員（如上級醫(yī)院相關(guān)負責人）；（3）業(yè)務層帶頭人負責研究具體的技術(shù)、知識難點，落實開發(fā)SOP。業(yè)務層帶頭人的專業(yè)背景及所處科室十分重要，即使為同一病種的SOP，業(yè)務層帶頭人的不同背景也會賦予其主導開發(fā)的SOP不同形態(tài)。本研究的業(yè)務層主負責人為中醫(yī)全科醫(yī)生，因此本社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎標準化防治流程的亮點之一是初步探索中西醫(yī)結(jié)合的防治體系，將中醫(yī)更全面地運用到骨關(guān)節(jié)炎防治的各個環(huán)節(jié)。

第二，學習相關(guān)指南和文件。在籌備階段，由項目業(yè)務層負責人檢索相關(guān)指南及文件，此階段需尤為注意的點在于檢索到的指南需全面、權(quán)威。本研究檢索到7篇國內(nèi)指南和3篇國外指南，在學習指南的過程中，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）指南對于發(fā)病率較高的膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷、治療介紹較為詳細，而針對其他部位骨關(guān)節(jié)炎則為簡要描述，但本研究開發(fā)的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治流程擬將所有部位骨關(guān)節(jié)炎納入管理，因此髖骨關(guān)節(jié)炎、指間骨關(guān)節(jié)炎及其他部位骨關(guān)節(jié)炎的相應內(nèi)容需要在以后的研究中通過臨床經(jīng)驗總結(jié)、文獻檢索、專家咨詢等方式補充完整。（2）本研究檢索到的指南文獻不包括“基層版”指南，故當前文獻庫中的指南內(nèi)容需由項目小組成員結(jié)合本社區(qū)實際條件和功能定位進行必要篩選。

第三，確定服務范圍。在確定了組織架構(gòu)并對相關(guān)指南進行學習后，項目小組決策層結(jié)合機構(gòu)的發(fā)展方向及階段，確定了本次開發(fā)防治路徑的服務范圍，包括社區(qū)動員環(huán)節(jié)、評估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的目標及供需雙方的需求不同，框定的服務范圍也大不相同。以本研究的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療服務流程項目為例，顓橋社區(qū)有提升機構(gòu)本身簽約服務的需求，居民層面的骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率、患病率較高，但關(guān)注度不夠，且高危人群比例較高，具有較高的健康管理需求［13］。因此，本防治流程的服務范圍囊括了社區(qū)動員環(huán)節(jié)、評估（篩查）環(huán)節(jié)、診斷環(huán)節(jié)、干預環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)。但是，通過前期文獻學習，并未有規(guī)范化、標準化的資料可以指導社區(qū)動員環(huán)節(jié)、評估（篩查）環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)的工作，因此結(jié)合決策層的意見和顓橋社區(qū)的簽約需求，社區(qū)動員環(huán)節(jié)、篩查環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)為本次開發(fā)的重點，且所用工具也需要顓橋社區(qū)自行開發(fā)。

至此，依據(jù)單病種“患者納入”應遵循的3項原則（供方角度的覆蓋能力、需方角度的可及性、診療方案上的科學性［14］），入口應輸入的信息（包括單病種臨床實踐指南、社區(qū)劃定的防治服務范圍、社區(qū)需要配置的資源清單）已全部備齊。

3.2 開發(fā)階段 籌備階段完成后，進入開發(fā)階段，通過 SOP 1.0至SOP 4.0的不斷完善，最終開發(fā)出“顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎診療路徑”。首先，正如籌備階段學習現(xiàn)有指南文獻時發(fā)現(xiàn)的，文獻中的相關(guān)技能和方法不能直接應用于社區(qū)，因此SOP 1.0采集清單的填寫是在學習指南后，結(jié)合社區(qū)實際條件和功能定位，進而對社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎防治體系中涉及人員、場所、工具、技能進行清晰界定。此處，SOP并非將機構(gòu)現(xiàn)有相關(guān)技術(shù)列出，而是需要列出所有社區(qū)可開展的技術(shù)與知識，與機構(gòu)本身目前的發(fā)展階段無關(guān)。部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心無條件開展但在防治過程中屬于必不可少的環(huán)節(jié)，則需要借助醫(yī)聯(lián)體的資源，為患者提供完整、有效的診療服務，這些內(nèi)容也需要在此階段整理列出，并標明相應的上級醫(yī)院對接人。如本研究中的修復性治療和重建性治療的手術(shù)治療部分，是中、晚期骨關(guān)節(jié)炎患者必不可少的治療手段，但社區(qū)衛(wèi)生服務中心無法提供手術(shù)治療，故本研究在SOP 1.0清單中標明負責人為上級醫(yī)院骨科專家。

接下來，根據(jù)SOP 1.0的內(nèi)容，結(jié)合社區(qū)資源現(xiàn)狀，得出一份需求清單。需求清單內(nèi)標注為“暫未配置相關(guān)資源”的具體內(nèi)容包含了設備設施等一系列需要采購的類目，需要運營層負責人籌集多方資源配備，同時仍需聯(lián)系上級醫(yī)院或有經(jīng)驗的同行派本機構(gòu)相關(guān)業(yè)務人員前往學習相應診療技能和知識，或直接對外招募相關(guān)人才。需求清單中包含的技術(shù)和工具等均可成為本次SOP建設的特色，比如由項目小組自主開發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎高危篩查表、骨關(guān)節(jié)炎篩查表、A類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（一般人群）、B類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（高危人群）、C類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（骨關(guān)節(jié)炎患者）、D類社區(qū)健康教育-骨關(guān)節(jié)炎健康宣教手冊（醫(yī)護專業(yè)版）、骨關(guān)節(jié)炎跟蹤隨訪內(nèi)容。這些在社區(qū)動員環(huán)節(jié)、評估（篩查）環(huán)節(jié)、跟蹤隨訪環(huán)節(jié)起到了關(guān)鍵作用，開發(fā)完善且經(jīng)過實踐檢驗后便可向同行推廣，甚至形成一套標準化的社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎指導手冊。

當需求清單中的所有條目均配置齊全后，則進入了SOP 2.0開發(fā)階段。在此階段應先專注于單病種臨床診療路徑的完整性、科學性，可暫不考慮場所、人員等信息，當診療路徑基本確認后再加入場所、人員、服務清單等信息，從而使該診療路徑更具可行性，也即形成SOP 3.0。下一步，則是召開焦點小組訪談，需要注意的是，SOP內(nèi)涉及的所有相關(guān)業(yè)務人員和負責人均應參與，不僅包括機構(gòu)內(nèi)部，還包括上級醫(yī)院的負責人。本項目的焦點小組訪談一共召集21人，不僅包括顓橋社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎專病醫(yī)生、相關(guān)護士、家庭醫(yī)生助理、康復醫(yī)師、檢驗科醫(yī)師等，還包括上級醫(yī)院的骨科主任。

焦點小組會議后各成員不僅對SOP提出了寶貴意見，而且均深入了解了自身崗位負責的環(huán)節(jié)和職責，熟悉了銜接環(huán)節(jié)的對接人，確定了溝通模型。上級醫(yī)院的專家主要針對臨床診療上的關(guān)鍵點提出技術(shù)支持，不僅補充了指南中不完整的部分，還提供了臨床多年的經(jīng)驗總結(jié)。如：髖骨關(guān)節(jié)炎需要在確診前與先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全進行鑒別診斷，在運用糖皮質(zhì)激素治療前需確認患者是否患糖尿病、是否有活動性感染等。機構(gòu)內(nèi)成員的所提意見，一方面主要涉及環(huán)節(jié)和場所是否準確和合理，如本項目中顓橋社區(qū)體檢中心負責人提出社區(qū)動員的地點可以在分中心增設，此條意見也為本骨關(guān)節(jié)炎服務包更好地開展提供了更多可能性；另一方面，由于項目業(yè)務主負責人為中醫(yī)全科醫(yī)生，其對其他專業(yè)領(lǐng)域的認知可能有所不足，此時機構(gòu)內(nèi)成員的意見則可以幫助彌補這一點，如顓橋社區(qū)康復科醫(yī)生提出康復的概念不僅為術(shù)后康復，而應在骨關(guān)節(jié)炎患者的全程甚至早期初篩時便開始介入，因此根據(jù)此條意見本診療路徑在診斷環(huán)節(jié)增設了康復隨診的場所和人員，使得流程更專業(yè)、科學，從而為患者提供更有效的服務。

3.3 信息化階段 SOP流程基本建設完成，后期將進行SOP的信息化開發(fā)，為信息的留存及后續(xù)服務評價做好充分準備。在信息化開發(fā)階段，由于醫(yī)療信息的特殊性，不能完全依賴信息化公司人員將SOP內(nèi)容充分、準確地轉(zhuǎn)化為數(shù)據(jù)庫信息，因此項目小組擬將專業(yè)醫(yī)療信息轉(zhuǎn)化為結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)表，再由信息化公司轉(zhuǎn)化為信息化平臺、數(shù)據(jù)庫等形式。

4 對同行的建議與項目改進計劃

本研究為同行展示了完整的、從零到構(gòu)建一個新服務體系的全部過程，其中的基本流程和方法值得借鑒和參考。整個建設過程持續(xù)近一年，最終建設結(jié)果得到了機構(gòu)內(nèi)相關(guān)成員的認可，開發(fā)的流程和工具已在臨床上付諸應用，實現(xiàn)了成果的轉(zhuǎn)化。獲得此成效的關(guān)鍵在于：（1）引入專業(yè)項目管理團隊，在項目初始階段就輔助進行比較完善的項目設計與計劃實施；（2）納入執(zhí)行力強的團隊成員，全程協(xié)同作戰(zhàn)、共同決策、共同建設，完成各個環(huán)節(jié)；（3）始終堅持社區(qū)衛(wèi)生服務中心的功能定位，將“以健康為中心、以患者為中心、閉環(huán)式管理”作為流程建設和評價的關(guān)鍵，建設覆蓋發(fā)現(xiàn)（動員和評估/篩查）、管理（診斷和干預，含轉(zhuǎn)診）、隨訪3個階段的閉環(huán)管理流程，確保目標對象不脫落，并能順利地從專科轉(zhuǎn)回社區(qū)。SOP建設完成后及時有效的評價和反饋機制十分必要，目前本研究仍處于運行階段，將在運行一段時間后做進一步的評價與優(yōu)化。

作者貢獻：李麗秋負責研究的實施與可行性分析，并對文章整體負責，監(jiān)督管理；許成燕負責文章的構(gòu)思與設計、論文的撰寫、結(jié)果的分析與解釋；陳軍香負責論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校；陳國蓉、李言負責數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學處理；王教明負責數(shù)據(jù)整理。

本文無利益沖突。