王文玲，張馨元，葉松，李榮寬*

本研究創(chuàng)新性：

鑒于目前少有研究探討不同程度升高的丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）水平尤其是輕度升高的ALT水平對慢性乙型肝炎（CHB）患者肝纖維化程度的影響，本研究根據(jù)ALT水平對145例CHB患者進行分組，并參照METAVIR計分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)將肝臟穿刺活檢結(jié)果分為輕微肝纖維化（F1）、明顯肝纖維化（F2～F3）、肝硬化（F4），最后通過比較不同ALT水平、不同肝纖維化程度CHB患者經(jīng)FibroTouch檢測的肝臟硬度值（LSM）及繪制受試者工作特征（ROC）曲線發(fā)現(xiàn)，ALT＜2×參考值上限（ULN）時FibroTouch檢測CHB患者LSM不受明顯影響，而ALT≥2×ULN時FibroTouch檢測CHB患者LSM可能被高估，這對臨床醫(yī)生結(jié)合ALT水平分析CHB患者經(jīng)FibroTouch檢測的LSM及判斷肝纖維化程度有一定參考價值。

在我國，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是肝纖維化的最常見的病因。早期、及時診斷肝纖維化并評估其進展情況可指導(dǎo)臨床決策，有利于改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。肝臟穿刺活檢（liver biopsy，LB）是目前臨床上評估肝纖維化程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)操作，存在不可避免的出血等風(fēng)險、抽樣誤差及判讀誤差［1-3］。近年來，臨床上用于評估肝纖維化程度的無創(chuàng)檢查方法日益受到關(guān)注，其中瞬時彈性成像（transient elastography，TE）技術(shù)正在逐漸被推廣使用，而FibroTouch和FibroScan是兩種應(yīng)用最多的檢查儀器。既往研究表明，TE對肝纖維化程度的診斷效能較高，但丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）水平升高等可能會導(dǎo)致肝臟硬度值（liver stiffness measurements，LSM）升高，進而影響TE檢查結(jié)果及TE診斷肝纖維化的可靠性［4-5］。本研究采用FibroTouch測量CHB患者LSM并根據(jù)ALT水平進行分組，旨在明確ALT水平對FibroTouch檢測CHB患者LSM的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年5月至2019年3月就診于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院感染科病房的CHB患者145例，均符合2019年中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會和中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會聯(lián)合制定的《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》［6］中的CHB診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男89例，女56例；年齡22～68歲，中位年齡44（35，55）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）ALT≥5×參考值上限（upper limit of normal，ULN）、肝硬化失代償期、原發(fā)性肝癌；（2）甲型肝炎、丙型肝炎、戊型肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝炎、脂肪性肝病、艾滋病、膽管梗阻；（3）酗酒或體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2；（4）存在出血傾向等肝臟穿刺禁忌證或不同意進行LB；（5）其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；（6）心肌損傷；（7）惡性腫瘤病史；（8）孕產(chǎn)婦；（9）近期右上腹部創(chuàng)傷史且創(chuàng)口未愈合；（10）不具備民事行為能力或民事行為能力受限。本研究為回顧性研究，經(jīng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書后進行LB并于1周內(nèi)完成血清學(xué)、FibroTouch檢查。

1.2 分組、分期情況 根據(jù)ALT水平將所有患者分為A組（ALT＜1×ULN）46例、B組（1×ULN≤ALT＜2×ULN）64例、C組（2×ULN≤ALT＜5×ULN）35例。 參 照METAVIR計分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)將LB結(jié)果分為輕微肝纖維化（F1）、明顯肝纖維化（F2～F3）、肝硬化（F4），A組患者中16例為F1，22例為F2～F3，8例為F4；B組患者中14例為F1，44例為F2～F3，6例為F4；C組患者中6例為F1，22例為F2～F3，7例為F4。研究對象分組、分期情況詳見圖1。

圖1 145例CHB患者分組、分期情況Figure 1 Grouping and staging of the research objects

1.3 血清學(xué)檢查 抽取所有患者晨起空腹靜脈血2 ml，采用西門子全自動生化分析儀檢測ALT、總膽紅素水平，其中ALT參考值為男性≤40 U/L，女性≤35 U/L。

1.4 FibroTouch檢查 采用無錫海斯凱爾醫(yī)學(xué)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的FibroTouch檢測所有患者LSM，檢測時患者取平臥位并將右臂最大限度地外展；在探頭涂抹耦合劑后，選擇患者右側(cè)腋前線至腋中線第7、8、9肋間并緊貼肋間隙中間部位，在儀器配備的超聲輔助下避開血管等、選取理想位置進行檢測；每位患者連續(xù)檢測成功10次后取中位數(shù)為最終檢測值，以kPa為單位。FibroTouch檢查要求檢測成功率＞60%，方差＜中位數(shù)的1/3；操作者均受過系統(tǒng)培訓(xùn)。

1.5 LB 采用16G活檢針在所有患者肝臟不同部位分別取肝臟活組織2條，要求每條長度≥1.5 cm（≥8個完整的匯管區(qū)）；采用10%福爾馬林溶液固定，石蠟包埋，蘇木素-伊紅（HE）染色。由兩位經(jīng)驗豐富的高年資病理科醫(yī)生獨自閱片，LB判讀結(jié)果不一致時經(jīng)協(xié)商、討論決定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料若呈正態(tài)分布則以（±s）表示，采用單因素方差分析；若呈偏態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，采用χ2檢驗。三組患者總體LSM與肝纖維化程度的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以LB結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，繪制受試者工作特征（ROC）曲線并計算ROC曲線下面積（AUC）、分析FibroTouch對CHB患者肝纖維化程度的診斷效能，AUC越接近1.0表明診斷效能越高［7］。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同ALT水平CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水平及LSM比較 三組患者男性比例、總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；三組患者年齡、總體LSM及F1、F2～F3、F4患者LSM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組、B組患者總體LSM及F1、F2～F3、F4患者LSM均低于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 不同ALT水平CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水平及LSM比較Table 1 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouchinchronic hepatitis B patients by ALT level

2.2 不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水平及LSM比較

2.2.1 A組 A組中F1、F2～F3、F4患者男性比例、年齡、總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；A組中F1、F2～F3、F4患者LSM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組中F1患者LSM低于F2～F3、F4患者，F(xiàn)2～F3患者LSM低于F4患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 A組中不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水平及LSM比較Table 2 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group A by liver fibrosis assessed by liver biopsy

2.2.2 B組 B組中F1、F2～F3、F4患者男性比例、年齡、總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組中F1、F2～F3、F4患者LSM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組中F1患者LSM低于F2～F3、F4患者，F(xiàn)2～F3患者LSM低于F4患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 B組中不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水平及LSM比較Table 3 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group B by liver fibrosis assessed by liver biopsy

2.2.3 C組 C組中F1、F2～F3、F4患者男性比例、年齡、總膽紅素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；C組中F1、F2～F3、F4患者LSM比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。C組中F1患者LSM低于F2～F3、F4患者，F(xiàn)2～F3患者LSM低于F4患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 C組中不同肝纖維化程度CHB患者男性比例、年齡、總膽紅素水平及LSM比較Table 4 Comparison of male proportion，mean age，total bilirubin and liver stiffness measured by FibroTouch in chronic hepatitis B patients in group C by liver fibrosis assessed by liver biopsy

2.3 相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，三組患者總體LSM均與肝纖維化程度呈正相關(guān)（rs值分別為 0.81、0.71、0.73，P＜0.001），見圖 2。

圖2 三組CHB患者LSM與肝纖維化程度的相關(guān)性Figure 2 Correlations between LSM and liver fibrosis staging in the three groups of CHB patients

2.4 診斷效能分析 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibroTouch診斷總體、A組、B組、C組患者F2～F3的AUC分別為0.904、0.933、0.914、0.897，診斷總體、A組、B組、C組患者F4的AUC分別為0.942、0.954、0.989、0.949（P＜0.001），見表 5、圖 3～4。

圖3 FibroTouch診斷CHB患者F2～F3的ROC曲線Figure 3 ROC curve for FibroTouch in diagnosing F2～F3 in patients with CHB

表5 FibroTouch對CHB患者肝纖維化程度的診斷效能Table 5 Efficacy of FibroTouch in measuring liver fibrosis in patients with chronic hepatitis Bexplored using ROC analysis

圖4 FibroTouch診斷CHB患者F4的ROC曲線Figure 4 ROC curve for FibroTouch in diagnosing F4 of patients with CHB

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者數(shù)量約為7 000萬［6］。臨床發(fā)現(xiàn)CHB患者存在明顯肝纖維化的病理學(xué)證據(jù)時，應(yīng)盡快進行抗病毒治療［8］。LB結(jié)果是診斷肝纖維化的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其有創(chuàng)性而在臨床應(yīng)用受限。近年研究表明，TE是臨床評估肝纖維化程度的最有效和最有前途的非侵入性方法［9-11］，但部分研究發(fā)現(xiàn)ALT水平升高可能會影響LSM檢測的準(zhǔn)確性及TE診斷肝纖維化的可靠性［4-5］。有研究表明，炎癥會導(dǎo)致肝臟硬度增加，進而導(dǎo)致TE高估肝纖維化程度［5］。炎癥導(dǎo)致肝臟硬度增加的可能機制包括組織腫脹、炎性浸潤、水腫、細胞內(nèi)壓力增加等［12］，但不同嚴(yán)重程度的炎癥對LSM及肝纖維化程度判斷會產(chǎn)生怎樣的影響，目前尚不十分明確。

ALT是臨床上最常用、也是最直接的反映肝臟炎癥的指標(biāo)。本研究根據(jù)ALT水平將CHB患者分為A組（ALT＜1×ULN）、B 組（1×ULN ≤ ALT＜2×ULN）、C組（2×ULN≤ALT＜5×ULN），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A組、B組患者總體LSM及F1、F2～F3、F4患者LSM均低于C組，分析其可能原因為：ALT水平明顯升高（≥2×ULN）提示肝臟發(fā)生嚴(yán)重炎癥，而嚴(yán)重炎癥會導(dǎo)致肝臟硬度增加。

本研究通過進一步分析不同肝纖維化程度的CHB患者LSM發(fā)現(xiàn)，A組、B組、C組中F1患者LSM分別低于F2～F3、F4患者，F(xiàn)2～F3患者LSM分別低于F4患者；Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，三組患者總體LSM均與肝纖維化程度呈正相關(guān)，即肝臟纖維化程度越高則經(jīng)FibroTouch檢測的CHB患者LSM越高，提示FibroTouch對CHB患者肝纖維化程度的診斷價值較高。

劉芳等［13］、戴雯等［14］研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibroTouch診斷CHB患者明顯肝纖維化（≥F2）的AUC分別為0.857、0.815，診斷肝硬化（F4）的AUC分別為0.875、0.920，提示FibroTouch對CHB患者肝硬化的診斷效能優(yōu)于肝纖維化。本研究通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibroTouch診斷總體患者F2～F3、F4的AUC分別為0.904、0.942，提示CHB患者肝纖維化程度越重，F(xiàn)ibroTouch診斷效能越高，與上述研究結(jié)果相符。需要指出的是，F(xiàn)ibroTouch診斷A組、B組患者F2～F3的AUC分別為0.933、0.914，均高于診斷C組患者F2～F3的AUC（0.897），提示ALT＜2×ULN時不會明顯影響FibroTouch對CHB患者明顯肝纖維化的診斷效能，而ALT水平明顯升高（≥2×ULN）可能導(dǎo)致FibroTouch對CHB患者明顯肝纖維化的診斷效能降低，與既往研究結(jié)果一致［4-5］；FibroTouch診斷A組、B組、C組患者F4的AUC分別為0.954、0.989、0.949，提示ALT水平變化不會明顯影響FibroTouch對CHB患者肝硬化的診斷效能，亦與既往研究結(jié)果一致［15］，也進一步證實了FibroTouch對CHB患者肝硬化的診斷效能優(yōu)于肝纖維化。因此，臨床應(yīng)用FibroTouch檢測CHB患者LSM時一定要重視ALT水平升高幅度及實際檢測值，須綜合判斷以避免高估CHB患者肝纖維化程度。

綜 上 所 述，ALT＜2×ULN 時 FibroTouch檢 測CHB患者LSM不受明顯影響，而ALT≥2×ULN時FibroTouch檢測CHB患者LSM可能被高估，不一定能反映真實肝纖維化程度，但本研究中2×ULN≤ALT＜5×ULN、F4患者所占比例較低且三組患者間年齡尚存在差異，存在一定選擇偏倚和信息偏倚，結(jié)果、結(jié)論仍有待今后擴大樣本量、均衡病例分布等進一步驗證。

作者貢獻：王文玲、張馨元、葉松進行研究的設(shè)計與可行性分析；王文玲、張馨元進行數(shù)據(jù)收集，論文撰寫；王文玲、李榮寬進行統(tǒng)計學(xué)分析；葉松對文章知識性內(nèi)容進行批評性審閱并提供材料支持；李榮寬負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。