何燕娟，樊春荔，王玉月

江蘇省常州市第一人民醫(yī)院/蘇州大學第三附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇常州 213000

諾卡菌屬于放線菌屬，包含50余種[1]?，F(xiàn)階段，諾卡菌屬有9種類型，其中皮疽諾卡菌臨床較為少見，作為兼性需氧菌，常引起急性或亞急性化膿性感染，多發(fā)生于免疫功能低下的患者[1-2]，該菌感染后臨床表現(xiàn)多樣，且不具備特異性，易被臨床忽視[2]。2020年12月，本院微生物室從1例患者腦脊液標本中分離獲得皮疽諾卡菌，現(xiàn)將細菌分離及對患者的診療過程報道如下。

1 臨床資料

1.1病例資料 患者，女，69歲，3個月前體檢時發(fā)現(xiàn)轉氨酶升高，于外院就診，診斷為自身免疫性肝病，并給予激素治療，治療過程中患者出現(xiàn)軟組織膿腫，經(jīng)抗感染治療后逐漸好轉，住院期間出現(xiàn)頭痛癥狀，計算機斷層掃描技術(CT)提示顱內(nèi)多發(fā)占位，患者要求出院，未進一步檢查?；颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)間斷性頭痛，并逐漸加重，遂到本院就診。急診行頭顱磁共振成像(MRI)檢查，結果提示顱內(nèi)多發(fā)占位，經(jīng)會診后，收住本院神經(jīng)外科?；颊咦园l(fā)病以來，頭暈、頭痛、惡心、食欲減退、精神欠佳。入院血常規(guī)顯示：白細胞計數(shù)為15.64×109/L；中性粒細胞計數(shù)為13.81×109/L。生化檢測結果顯示，天門冬氨酸氨基轉移酶為15.0 U/L，丙氨酸氨基轉移酶為14.7 U/L，γ-谷氨酰轉酞酶為33.2 U/L，堿性磷酸酶為67 U/L，乳酸脫氫酶為197 U/L，血清總膽汁酸為13.6 U/L。電解質檢測結果顯示，鉀為3.31 mmol/L，鈉為125.4 mmol/L，氯為90.9 mmol/L。甲狀腺功能檢測結果顯示，促甲狀腺激素為0.2 μIU/mL，三碘甲狀腺原氨酸為1.03 nmol/L，甲狀腺素為118.2 nmol/L。淋巴細胞亞群分型結果顯示，CD3+為77.5%，CD4+為23.4%，CD8+為49.2%，自然殺傷(NK)細胞為12.3%，CD4+/CD8+為80.48%，CD19+(總B細胞)為10.6%，CD8+CD28+(細胞毒T細胞)為15.7%，CD8+CD28-T(抑制細胞)為35.4%。

1.2皮疽諾卡菌鑒定過程及治療 行腰椎穿刺術，取腦脊液行細菌培養(yǎng)及常規(guī)生化檢測。腦脊液常規(guī)檢測顯示：淺黃色，渾濁，紅細胞計數(shù)為10×106/L，白細胞計數(shù)為2 850×106/L(中性粒細胞百分比為81.5%，淋巴細胞百分比為18.5%)。腦脊液生化檢測結果顯示：氯為111 mmol/L；葡萄糖為2.14 mmol/L；腦脊液蛋白為4.13 g/L。腦脊液培養(yǎng)：將標本接種于羊血哥倫比亞瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及麥康凱瓊脂平板，培養(yǎng)24 h羊血哥倫比亞瓊脂平板出現(xiàn)一片白色的菌膜，培養(yǎng)48 h可見白色干燥細小菌落(圖1)，72 h菌落無明顯改變。取單個菌落涂片進行革蘭染色，鏡下可見革蘭染色陽性著色不均勻、大小不一的絲球狀桿菌(圖2)，弱抗酸染色可見紅色絲狀的抗酸陽性菌(圖3)。分離純化后挑取單個菌落，應用布魯克公司基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜技術(MALDI-Biotyper)進一步檢測，提示為皮疽諾卡菌(圖4)，準確率達99.9%(質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC29213、糞腸球菌ATCC29212、白色念珠菌ATCC14053)。請本院臨床藥學中心會診，建議聯(lián)合應用復方磺胺甲噁唑、利奈唑胺、美羅培南抗感染治療，進一步進行藥敏試驗結果見圖5。數(shù)日后患者頭痛稍緩解，腦脊液常規(guī)細胞計數(shù)明顯降低，但仍高于正常水平，繼續(xù)給予目前抗菌藥物聯(lián)合治療。持續(xù)給藥1周后，患者體溫已基本正常，腦脊液清亮且連續(xù)2次培養(yǎng)均為陰性。

圖1 48 h羊血哥倫比亞瓊脂平板菌落

圖2 48 h革蘭染色鏡檢(×1 000)

圖3 48 h弱抗酸染色鏡檢(×1 000)

圖4 MALDI-Biotyper質譜鑒定

圖5 紙片擴散法藥敏試驗結果

2 討 論

皮疽諾卡菌感染在臨床上較為少見，但易引起播散性感染[3]，可通過破損皮膚直接侵入，導致原發(fā)性化膿性感染，也可侵襲組織引起肺部感染和腦部感染[3-4]。皮疽諾卡菌引起的腦部感染患者中，約有1/3的患者神經(jīng)系統(tǒng)受到侵襲，多由肺等外部病灶遷徙而來。外傷和免疫缺陷狀態(tài)是皮膚諾卡菌病的常見易感因素，多數(shù)患者存在某些基礎性疾病，或某種形式上的免疫功能缺失。

皮疽諾卡菌感染后不具有特殊的臨床表現(xiàn)，且影像學和組織病理學檢查等方面也無特異性表現(xiàn)，因此，病原學檢測是目前診斷皮疽諾卡菌感染的“金標準”[5]。傳統(tǒng)的細菌分類鑒定方法有細胞形態(tài)鑒定、生化反應的特征性鑒定及核酸檢測等，但是這些方法往往耗時較長，且由于某些原因鑒定不到具體的種屬，具有一定的局限性。MALDI-Biotyper是近年來新發(fā)展出來的電離生物質譜技術，具有靈敏度高、準確率高、分辨率高、快速出結果等特點，在一定程度上優(yōu)化了傳統(tǒng)的診斷方法。

本研究中患者患有自身免疫性疾病，前期服用了大量藥物，可能是皮疽諾卡菌感染的重要原因。當患者感染諾卡菌后出現(xiàn)膿腫時，應首選膿液引流清除病灶，抗菌藥物首選復方磺胺甲噁唑，其次可考慮利奈唑胺、阿米卡星、亞胺培南等藥物。由于感染該菌的患者往往伴隨嚴重基礎疾病，抵抗力低下，因此，治療過程中需要密切觀察患者病情變化，積極應對。