劉華柱，張 歡，楊建波

綿陽市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，四川綿陽 621000

急性胰腺炎(AP)作為常見的消化系統(tǒng)急腹癥之一，是以炎癥為主要特征的疾病，該病的發(fā)生與過量飲酒、胰管阻塞以及胰腺血供異常等因素密切相關(guān)[1]。臨床上將AP分為輕癥和重癥，其中約有20%的AP可進(jìn)展為重癥，如果不及時干預(yù)，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官衰竭，嚴(yán)重危害患者的身心健康。由于輕癥急性胰腺炎(MAP)和重癥急性胰腺炎(SAP)的預(yù)后存在較大差異，故早期識別SAP有重要意義[2]。既往臨床上判定AP嚴(yán)重程度多以Ranson標(biāo)準(zhǔn)、Bank標(biāo)準(zhǔn)、Glasgow標(biāo)準(zhǔn)以及APACHEⅡ評分法來判定，但以上方法均存在不同程度的缺點，如靈敏度和特異度較低、全面評估周期較長、操作過于煩瑣等，臨床實用性不強(qiáng)，故尋找便捷、客觀的指標(biāo)來反映AP的嚴(yán)重程度有重要價值[3]。近年來，研究AP發(fā)病及病情進(jìn)展的報道越來越多，發(fā)現(xiàn)急性時相反應(yīng)蛋白與AP的發(fā)病及病情進(jìn)展有密切聯(lián)系。目前發(fā)現(xiàn)的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)及鐵蛋白(SF)均是反映組織創(chuàng)傷和炎癥的敏感指標(biāo)，在全身性炎性反應(yīng)疾病中有理想的診斷價值和預(yù)警作用[4]。為探討血清CRP、PCT及SF水平在AP患者中的變化及意義，本研究對105例AP患者的臨床資料進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年5月至2020年5月于本院就診的105例AP患者，按照最新AP分級標(biāo)準(zhǔn)將其分為MAP組68例和SAP組37例。MAP組中男42例，女26例；年齡25～75歲，平均(46.27±6.75)歲；SAP組中男25例，女12例；年齡24～76歲，平均(46.22±6.70)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國急性胰腺炎診治指南》[5]AP診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)均結(jié)合臨床癥狀、血清淀粉酶、胰腺彩超或CT等檢查確診；(3)臨床表現(xiàn)為上腹部持續(xù)脹痛；(4)發(fā)病至入院時間<24 h，均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性胰腺炎者；(2)合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能損傷者；(3)全身性感染疾病者；(4)處于妊娠、哺乳期的婦女；(5)精神障礙者。另外，選取同期體檢健康者50例作為對照組，其中男28例，女22例；年齡24～75歲，平均(46.31±6.68)歲。各組受試者均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書，且在性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 分別抽取AP患者入院第1、3、5、7天的空腹靜脈血5 mL，對照組在體檢當(dāng)天抽取空腹靜脈血5 mL。采集的標(biāo)本于4 ℃、3 000 r/min離心15 min后分離血清，保存于-20 ℃冰箱中待檢。血清CRP水平采用QuikRead CRP定量分析儀(芬蘭Orion Diagnostica公司)以免疫比濁法檢測，采用配套試劑盒檢測；血清PCT水平和SF水平均采用MODULAR E170 全自動電化學(xué)發(fā)光儀(瑞士羅氏公司)以化學(xué)發(fā)光法檢測，采用配套試劑盒檢測；所有操作過程嚴(yán)格按試劑盒說明書執(zhí)行。

2 結(jié) 果

2.1各組血清CRP水平的變化及比較 SAP組和MAP組CRP水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SAP組和MAP組在第3天CRP水平均達(dá)到最高值，而后隨時間延長逐步降低。SAP組和MAP組第1天CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.677，P=0.097)；第3、5、7天比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血清CRP的水平變化及比較

2.2各組血清PCT水平的變化及比較 SAP組和MAP組PCT水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SAP組和MAP組PCT水平在入院第1天達(dá)到最高水平，而后隨時間延長逐步降低。SAP組和MAP組入院第1、3、5、7天PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 各組血清PCT水平的變化及比較

2.3各組血清SF水平變化比較 SAP組和MAP組SF水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。SAP組和MAP組SF水平在入院第1天達(dá)到最高值，而后隨時間延長逐步降低。SAP組和MAP組入院第1、3、5、7天PCT水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組血清SF水平的變化及比較

3 討 論

AP是消化系統(tǒng)較為常見的一種疾病，該病可分為MAP和SAP，大多數(shù)MAP具有自限性，加上積極治療，患者預(yù)后較好，病死率低；而SAP則對機(jī)體生理功能損害較大，可損傷重要臟器，病程兇險，且病死率較高[6]。因此，對AP嚴(yán)重程度的正確評定對治療胰腺炎至關(guān)重要。目前，對于AP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但有文獻(xiàn)報道AP的發(fā)生與多種急性時相反應(yīng)蛋白的分泌過多、相關(guān)細(xì)胞因子釋放增多等因素有關(guān)[7-8]。王萬朋等[9]研究發(fā)現(xiàn)，AP發(fā)病后胰腺間質(zhì)內(nèi)的促炎性細(xì)胞因子在短時間內(nèi)大量釋放，導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加大對胰腺的損害。由此說明了AP的發(fā)生及進(jìn)展有各類炎性細(xì)胞因子的參與，故將細(xì)胞炎性因子作為AP發(fā)病的特異性指標(biāo)進(jìn)行檢測對診斷疾病和評估病情有重要價值。在炎性細(xì)胞因子中，CRP和PCT是學(xué)者們研究的熱點，而SF作為機(jī)體鐵儲備標(biāo)志，可與CRP等炎性因子一樣作為反映機(jī)體炎性反應(yīng)的一種蛋白，用于評估機(jī)體氧化應(yīng)激程度和炎癥程度[10]。本研究還觀察了CRP、PCT及SF水平變化在AP疾病中的臨床意義。

CRP是一種由肝細(xì)胞合成的急性期反應(yīng)蛋白，是一種敏感度較高的炎癥標(biāo)志物，在血液中以糖蛋白形式存在。健康人血清中CRP水平較低，當(dāng)機(jī)體在受到外傷、感染及理化等因素刺激后，CRP會呈高表達(dá)狀態(tài)。因此，臨床上常將CRP用于評估機(jī)體組織損傷或炎性反應(yīng)嚴(yán)重程度的非特異性標(biāo)志物。CRP作為天然免疫系統(tǒng)的一部分，不僅能通過鈣離子促進(jìn)磷脂酸膽堿的合成，還可結(jié)合染色質(zhì)，對補(bǔ)體的經(jīng)典途徑予以激活，使得白細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng)，刺激淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞活化，起到調(diào)理作用[11]。有研究報道，血清CRP 水平的動態(tài)變化與AP的嚴(yán)重程度和患者的預(yù)后密切相關(guān)，CRP水平在干預(yù)3 d后有下降趨勢則表示預(yù)后良好，若干預(yù)3 d后CRP水平持續(xù)升高則表示預(yù)后不良[12]。本研究中，SAP組和MAP組的血清CRP水平在各個時間點均高于對照組，SAP組和MAP組患者在入院第3天，其血清CRP水平均達(dá)到最高值，隨后逐步下降。在入院第3、5、7天，與同時間的MAP組比較，SAP組患者CRP水平明顯更高，提示CRP參與了SAP的發(fā)生，與既往的報道一致[13-14]。

近年來，PCT在臨床上被廣泛用于重癥感染的診斷。PCT主要是由甲狀腺C細(xì)胞分泌，由116個氨基酸組成，其可通過細(xì)胞內(nèi)蛋白酶水解，然后發(fā)揮抗炎和調(diào)節(jié)細(xì)胞因子等作用[15]。正常情況下，PCT的產(chǎn)生是機(jī)體對細(xì)菌內(nèi)毒素的反應(yīng)，其不受非感染因素的影響，故其對細(xì)菌感染類疾病的診斷價值較CRP、白細(xì)胞計數(shù)等指標(biāo)高。健康人血清中PCT水平低于0.5 μg/L，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時，其水平會異常升高，在感染后6 h達(dá)峰值，于72 h后開始逐漸下降；此外，PCT還會導(dǎo)致人血液中的促炎性因子水平升高，而炎性因子又能誘導(dǎo)PCT的合成[16]。因此，PCT水平對細(xì)菌感染性疾病有重要診斷價值，對細(xì)菌感染性疾病的患者進(jìn)行血清PCT檢測，可較好地評價其病情嚴(yán)重程度。有研究顯示，如果AP患者血清PCT水平大于1 μg/L，其發(fā)生感染性壞死的概率會明顯增加，預(yù)后效果也較差[17]。本研究顯示，AP患者血清PCT水平在各個時間點均高于對照組，SAP組各時間點PCT水平明顯高于MAP組，表明血清PCT水平與AP患者的病情嚴(yán)重程度有關(guān)，有重要參考價值。

SF是鐵貯存形式之一，其在人體肝臟、脾臟以及骨髓等網(wǎng)狀系統(tǒng)中均存在。在骨髓合成血紅蛋白過程中，SF可為其提供鐵，根據(jù)機(jī)體需求在血清中釋放；同時它又可作為一種急性時相反應(yīng)蛋白，廣泛應(yīng)用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、動脈硬化等疾病的診斷和病情監(jiān)測[18]。本研究中，AP患者的SF水平明顯高于對照組，且SAP組高于MAP組，提示SF參與了AP的發(fā)生及進(jìn)展。SF既是鐵調(diào)節(jié)蛋白，又是細(xì)胞對抗應(yīng)激和炎性反應(yīng)的抗炎蛋白。AP疾病過程中血清SF水平升高可能是因為病情正在進(jìn)展，胰酶消化自身組織，從而產(chǎn)生大量的炎性介質(zhì)(如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6等)和氧自由基，導(dǎo)致SF的產(chǎn)生和釋放增加。動物實驗發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子-α與白細(xì)胞介素-1β可直接促進(jìn)肝細(xì)胞釋放SF[19]。王麗嬌等[20]的研究表明，氧自由基可通過調(diào)節(jié)SF重鏈基因的轉(zhuǎn)錄和再轉(zhuǎn)錄后水平對鐵調(diào)節(jié)因子結(jié)合能力進(jìn)行抑制，促進(jìn)SF的產(chǎn)生和釋放。此外，在AP疾病過程中，肝細(xì)胞遭到大量炎性介質(zhì)誘發(fā)的全身炎性反應(yīng)、膽源性胰腺炎合并的膽道感染等破壞，使得大量的SF釋放入血，導(dǎo)致血清SF水平增加。

綜上所述，對AP患者血清CRP、PCT及SF動態(tài)檢測有重要的臨床意義，通過以上指標(biāo)可了解AP患者病情變化和嚴(yán)重程度，在AP的早期診斷、病情判斷及預(yù)后觀察中均有重要參考價值。