崔曉燕，岑運(yùn)光，王太昊，李曉婷，田徐露

海南省人民醫(yī)院醫(yī)療保健中心二區(qū)，海南?？?570100

急性心力衰竭(簡(jiǎn)稱急性心衰)是臨床上的急危重癥，由此導(dǎo)致的并發(fā)癥、病死率均較高。研究表明，急性心衰患者在發(fā)病過(guò)程中常常并發(fā)腎功能惡化(WRF)，特別是老年急性心衰患者約1/3在住院期間會(huì)發(fā)生WRF[1]。既往研究指出，高血壓病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化是急性心衰患者發(fā)生WRF的危險(xiǎn)因素，但這些因素用于早期預(yù)測(cè)的價(jià)值不高[2]。臨床上亟需一種能夠用于早期評(píng)估急性心衰患者發(fā)生WRF風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)志物。腦鈉肽(BNP)是心肌損傷時(shí)心室肌所釋放的一種心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，在早期預(yù)測(cè)急性心衰患者死亡和其他不良事件的發(fā)生中具有重要價(jià)值[3-4]。臨床上的許多治療方案也是根據(jù)BNP水平變化給予相應(yīng)的調(diào)整。為了探討B(tài)NP水平動(dòng)態(tài)變化是否能夠用于早期評(píng)估急性心衰患者發(fā)生WRF的風(fēng)險(xiǎn)，本課題組納入了117例急性心衰患者進(jìn)行了此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將本院2017年9月至2020年3月收治的117例老年急性心衰患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南(2017)》[5]中關(guān)于急性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡65～89歲；(3)臨床資料完整，住院時(shí)間>7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性冠脈綜合征患者；(2)終末期腎病或持續(xù)性血液透析患者；(3)合并惡性腫瘤者；(4)因心臟瓣膜病引起的心衰患者；(5)合并消化道大出血、脫水、失血性休克或入院時(shí)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)者。患者及家屬知情同意并簽署同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1臨床資料收集 收集所有患者的臨床資料。(1)性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、心率、血壓[收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)]、基礎(chǔ)疾病[高血壓、糖尿病、慢性腎病(CKD)、肝硬化]；(2)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院時(shí)血紅蛋白(Hb)水平、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)等；(3)抗心衰藥物使用情況：包括洋地黃、硝酸鹽、多巴胺、袢利尿劑、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)；(4)記錄入院7 d袢利尿劑使用總劑量。

1.2.2BNP的動(dòng)態(tài)分析指標(biāo) 分別于入院時(shí)、入院72 h采用放射免疫法測(cè)定血清BNP水平；記錄兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)BNP水平差值，記為ΔBNP，同時(shí)計(jì)算BNP降幅：ΔBNP/入院時(shí)BNP水平×100%。

1.2.3WRF的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)[6]，將急性心衰發(fā)病后7 d至出院時(shí)任何時(shí)間點(diǎn)內(nèi)血肌酐較基線水平升高26.5 μmol/L定義為WRF。并據(jù)此將納入研究的患者分為WRF組(35例)和非WRF組(82例)。

2 結(jié) 果

2.1兩組間臨床資料及BNP動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)的比較 117例患者中，共35例發(fā)生WRF，發(fā)生率為29.91%(35/117)。兩組患者臨床資料的比較顯示，WRF組基線eGRF水平低于非WFR組(P<0.05)，入院7 d袢利尿劑總劑量均高于非WRF組(P<0.05)，見表1。WRF組ΔBNP、BNP降幅低于非WRF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 WRF組和非WRF組臨床資料的比較(n或

續(xù)表1 WRF組和非WRF組臨床資料的比較(n或

表2 WRF組和非WRF組BNP動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)比較

2.2老年急性心衰患者發(fā)生WRF的影響因素分析 多因素Logistic回歸分析顯示，基線eGRF水平(OR=0.941)、ΔBNP(OR=0.988)、BNP降幅(OR=0.598)是老年急性心衰患者發(fā)生WRF的保護(hù)因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響老年急性心衰患者發(fā)生WRF的Logistic回歸分析

2.3BNP動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)用于早期預(yù)測(cè)老年急性心衰患者發(fā)生WRF的效能 ROC曲線分析顯示：BNP降幅用于早期預(yù)測(cè)老年急性心衰患者發(fā)生WRF的曲線下面積(AUC)為0.861，高于ΔBNP、基線eGRF水平，截?cái)嘀禐?0.11%，預(yù)測(cè)的靈敏度為71.43%，特異度為90.24%，見圖1，表4。ΔBNP、BNP降幅與BNP降幅的AUC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 BNP動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)在早期預(yù)測(cè)老年急性心衰患者WRF的ROC曲線

表4 BNP動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)在早期預(yù)測(cè)老年急性心衰患者WRF的診斷效能

3 討 論

BNP作為利鈉肽家族成員之一，主要在心室肌細(xì)胞合成，儲(chǔ)存于心房肌細(xì)胞內(nèi)，具有利尿、利鈉、舒張血管、降壓及抑制腎素-血管緊張素的作用，被普遍用于呼吸及心血管系統(tǒng)疾病的治療，特別是BNP在心衰診斷中具有不可替代的作用。研究表明，BNP升高幅度與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)，血清BNP水平可作為心衰患者預(yù)后的獨(dú)立影響因子[7]。另有研究指出，單純的基線BNP水平或某一靜態(tài)時(shí)刻的血漿BNP水平在預(yù)測(cè)急性心衰嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定局限性，無(wú)法有效反映病情變化過(guò)程和嚴(yán)重程度，以及并發(fā)癥出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)[8]。有研究報(bào)道，對(duì)住院的急性心衰患者進(jìn)行1年隨訪，患者入院時(shí)BNP水平與患者遠(yuǎn)期死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但入院72 h內(nèi)BNP降幅也是患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素[9]；另外一項(xiàng)研究也表明，入院72 h內(nèi)BNP變化幅度/差值是急性心衰患者1年內(nèi)不良心血管事件發(fā)生的獨(dú)立影響因素，但基線BNP水平卻不是[10]。以上研究均提示BNP動(dòng)態(tài)分析對(duì)于評(píng)估急性心衰病情及預(yù)后的重要性。另外，急性心衰患者由于心功能急劇下降，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，其中WRF就是主要并發(fā)癥之一[11]。目前尚無(wú)有效的預(yù)測(cè)手段來(lái)早期評(píng)估急性心衰患者發(fā)生WRF的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，對(duì)于發(fā)生WRF的急性心衰患者，其早期BNP水平也相對(duì)較高[12]，但這一結(jié)論缺乏更為深入的論證。急性心衰患者早期機(jī)體尚未經(jīng)歷容量復(fù)蘇帶來(lái)的循環(huán)容量劇烈波動(dòng)，血漿BNP水平雖然出現(xiàn)差異但未發(fā)生明顯的變化，隨著疾病的進(jìn)展及并發(fā)癥出現(xiàn)，BNP水平會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的波動(dòng)，越來(lái)越多的學(xué)者指出加強(qiáng)BNP的動(dòng)態(tài)分析對(duì)于預(yù)測(cè)急性心衰并發(fā)癥的發(fā)生具有重要價(jià)值。

在本研究中，117例老年急性心衰患者入院7 d至出院前共發(fā)生35例WRF，發(fā)生率為29.91%。對(duì)兩組患者臨床資料進(jìn)行比較：WRF組基線eGRF水平低于非WRF組，入院7 d袢利尿劑總劑量高于非WRF組，ΔBNP、BNP降幅低于非WRF組；進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，低基線eGRF水平、ΔBNP越小、BNP降幅越小的老年急性心衰患者發(fā)生WRF的風(fēng)險(xiǎn)越高。分析其原因：(1)eGRF是臨床上反映腎功能的重要指標(biāo)，較低的基線eGRF水平表明患者存在腎功能不全，而本研究中基線eGRF水平較低的患者在急性心衰所致的腎血流灌注減少、炎性因子水平升高等不良因素的影響下，腎功能較基線eGRF水平高的患者惡化程度更嚴(yán)重，故發(fā)生WRF的概率也越高。(2)ΔBNP越小、BNP降幅越小均說(shuō)明BNP水平經(jīng)治療后回落不佳，持續(xù)高水平的BNP說(shuō)明體內(nèi)利尿效果不佳，腎臟負(fù)擔(dān)較重；另外，心衰患者由于心排量降低，有效循環(huán)血量減少，腎灌注壓降低，激活了體內(nèi)的防御機(jī)制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，還會(huì)引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，引起腎臟血管收縮，使得腎血流量進(jìn)一步減少，導(dǎo)致腎臟發(fā)生缺氧、炎性反應(yīng)[13]。BNP水平高或者經(jīng)治療后回落幅度較小，說(shuō)明心臟損傷仍然較重，造成腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)更大。

本研究進(jìn)一步分析了ΔBNP、BNP降幅用于早期預(yù)測(cè)老年急性心衰患者發(fā)生WRF風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。結(jié)果顯示，BNP降幅比與ΔBNP的AUC更大，診斷效能更佳，說(shuō)明BNP動(dòng)態(tài)分析用于早期預(yù)測(cè)急性心衰并發(fā)WRF具有一定的優(yōu)越性。BNP水平經(jīng)治療后72 h內(nèi)降幅越大，表明機(jī)體利尿效果越好，發(fā)生WRF的風(fēng)險(xiǎn)越小[14]，這是因?yàn)锽NP快速回落，體內(nèi)水鈉潴留情況較輕，心臟、腎臟負(fù)擔(dān)較小。臨床根據(jù)BNP水平變化使用利尿劑是治療急性心衰的一種有效手段[15]。利尿劑的使用會(huì)影響所有心衰治療藥物的效果，利尿劑不足會(huì)出現(xiàn)水鈉潴留，過(guò)量則會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加ACEI/ARB類藥物的降血壓作用，增加腎臟損害發(fā)生的概率[16]。本研究中，BNP降幅用于早期預(yù)測(cè)急性心衰的截?cái)嘀禐?0.11%，提示經(jīng)過(guò)治療72 h，若BNP水平能夠降低30%左右則說(shuō)明利尿效果較好，心、腎損害減輕。

本研究重點(diǎn)分析了BNP動(dòng)態(tài)分析指標(biāo)對(duì)老年急性心衰患者發(fā)生WRF的預(yù)測(cè)價(jià)值，得出了一些結(jié)論，但由于樣本量較少，后期還需增大樣本量進(jìn)一步進(jìn)行論證。另外，有研究顯示，急性心衰治療過(guò)程中的不合理用藥也與急性WRF的發(fā)生有關(guān)[17]。本研究雖然在單因素分析中得出了WRF患者入院7 d袢利尿劑使用劑量大于非WRF患者的結(jié)果，但在多因素Logistic回歸分析中入院7 d袢利尿劑使用劑量并非患者發(fā)生WRF的影響因素，后期還需針對(duì)藥物使用對(duì)WRF發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響做進(jìn)一步研究。

綜上所述，BNP的動(dòng)態(tài)分析有助于對(duì)老年急性心衰患者發(fā)生WRF進(jìn)行預(yù)測(cè)，特別是入院72 h后BNP降幅不足30%的患者需要臨床醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注。