廖宗慧，王燕，文美丹

(1.永?？h人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，廣西 桂林 541899；2.廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院眼科，廣西 桂林 541002)

0 引言

慢性淚囊炎引起的鼻淚管阻塞是最常見(jiàn)的溢淚原因。淚囊鼻腔吻合術(shù)是慢性淚囊炎的首選治療方法。這可以通過(guò)外部、內(nèi)窺鏡和腔內(nèi)激光手術(shù)途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)，其目的是在淚囊和鼻腔之間建立一條醫(yī)源性通路[1]。近年來(lái)，鼻內(nèi)窺鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)越來(lái)越受歡迎，因?yàn)樗粌H與外部淚囊鼻腔吻合術(shù)療效相當(dāng)，而且能避免皮膚瘢痕形成及眼輪匝肌淚泵機(jī)制的破壞[2]，此外，同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)以矯正鼻中隔偏曲的能力被認(rèn)為是其另一個(gè)優(yōu)勢(shì)，因?yàn)樗梢跃徑饪赡芘c鼻中隔偏曲相關(guān)的癥狀。而目前眼科醫(yī)師就同期行鼻中隔矯正術(shù)是否對(duì)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的療效產(chǎn)生影響還存在爭(zhēng)議[3,4]，在手術(shù)成功率和圍手術(shù)期情況方面，尚缺乏對(duì)單用鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)與鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)進(jìn)行前瞻性的病例對(duì)照研究，因此，本研究的主要目的是進(jìn)行這些分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2020年6月于永?？h人民醫(yī)院眼耳鼻喉科收治的合并輕中度鼻中隔偏曲的慢性淚囊炎患者60例60眼，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。實(shí)驗(yàn)組為鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)，共30例，其中男6例6眼，女24例24眼，年齡28~56(49.67±8.77)歲；對(duì)照組為鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)組，共30例，其中男8例8眼，女22例22眼，年齡29~54(51.40±7.25)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)淚道沖洗已明確診斷為慢性淚囊炎；(2)單眼發(fā)?。?3)合并輕、中度鼻中隔偏曲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身情況差，無(wú)法耐受全麻下手術(shù)者；(2)有外傷性鼻骨骨折、淚囊破裂者；(3)合并鼻竇及鼻腔腫瘤者；(4)合并下淚小管阻塞或狹窄者；(5)嚴(yán)重鼻中隔偏曲，無(wú)法完成鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)者；(6)依從性差，不能完成隨訪者。兩組患者性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.3727，P=0.5411；t=-0.8327，P=0.2042)，具有可比性。本研究已通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

所有患者均由同一醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行全身檢查，排除手術(shù)禁忌證，修剪鼻毛，術(shù)眼應(yīng)用左氧氟沙星滴眼液4次/天和雙氯芬酸鈉滴眼液4次/天，術(shù)側(cè)鼻腔應(yīng)用糠酸莫米松鼻噴霧劑1次/天?；颊咂教深^部抬高20°，全身麻醉后消毒、鋪巾。取2%利多卡因注射液20mL加鹽酸腎上腺素2mL混合濕潤(rùn)棉片，以該棉片行嗅裂、中鼻道、下鼻道收縮鼻腔黏膜3次，每次間隔5min。

(1)實(shí)驗(yàn)組：內(nèi)鏡下在鼻中隔左側(cè)皮膚黏膜交界處后 2 mm做“L”形切口，分離鼻中隔黏骨膜，斷開(kāi)鼻中隔軟骨與篩骨垂直板的連接，分離對(duì)側(cè)篩骨垂直板的黏骨膜，用鼻中隔咬骨鉗切除偏曲的篩骨垂直板。斷開(kāi)鼻中隔軟骨下端與犁骨、上頜骨鼻嵴的連接，切除連接處

邊緣的軟骨條形。鼻中隔軟骨畸形則條形切除部分軟骨，將切口處黏膜縫合 1 針；對(duì)單純性嵴或棘突在嵴或棘突前做垂直黏膜切口，分離，予以直接鑿除，回復(fù)黏膜，不需縫合。于中鼻甲附著點(diǎn)以下鉤突前的鼻腔外側(cè)壁，向前1.5cm用白內(nèi)障隧道刀做"U"形切口，用吸引剝離子向后剝離黏骨膜達(dá)鉤突前，暴露上頜骨額突及淚骨前部，于淚頜縫處用咬骨鉗將上頜骨額突及淚骨去除，形成約1.0cm×1.0cm大小的類圓形骨窗，完全暴露淚囊內(nèi)壁。擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，插入淚道探針并將淚囊撐起，淚囊內(nèi)側(cè)壁行"U"形切開(kāi)，將淚囊黏膜瓣翻轉(zhuǎn)于鼻腔，剪除多余鼻黏膜瓣，使淚囊黏膜瓣與鼻黏膜瓣端端吻合， 吻合口用可吸收明膠海綿鋪平填塞，暴露淚囊開(kāi)口后術(shù)畢。

(2)對(duì)照組行鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊吻合術(shù)：鼻內(nèi)鏡下，于中鼻甲附著點(diǎn)以下鉤突前的鼻腔外側(cè)壁，向前1.5cm用白內(nèi)障隧道刀做"U"形切口，用吸引剝離子向后剝離黏骨膜達(dá)鉤突前，暴露上頜骨額突及淚骨前部，于淚頜縫處用咬骨鉗將上頜骨額突及淚骨去除，形成約1.0cm×1.0cm大小的類圓形骨窗，完全暴露淚囊內(nèi)壁。擴(kuò)張下淚小點(diǎn)，插入淚道探針并將淚囊撐起，淚囊內(nèi)側(cè)壁行"U"形切開(kāi)，將淚囊黏膜瓣翻轉(zhuǎn)于鼻腔，剪除多余鼻黏膜瓣，使淚囊黏膜瓣與鼻黏膜瓣端端吻合，吻合口用可吸收明膠海綿鋪平填塞，暴露淚囊開(kāi)口后術(shù)畢。

1.2.2 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者均用左氧氟沙星滴眼液及雙氯芬酸鈉滴眼液交替點(diǎn)術(shù)眼2周、糠酸莫米松鼻噴霧劑噴鼻3個(gè)月。術(shù)后2周，1、3、6月于鼻腔內(nèi)窺鏡下清理鼻腔內(nèi)血痂及分泌物，檢查造瘺口情況，若發(fā)現(xiàn)造瘺口處黏膜增殖或肉芽組織增生，及時(shí)清理。

1.2.3 觀察指標(biāo)

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪6月，觀察鼻腔粘連情況，并通過(guò)觀察流淚癥狀是否緩解、淚道沖洗是否通暢、鼻腔內(nèi)造瘺口情況以評(píng)價(jià)療效。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

(1)治愈：鼻內(nèi)鏡下造瘺口可見(jiàn)，上皮化良好，淚道沖洗通暢，流淚、溢淚癥狀消失；(2)好轉(zhuǎn)：鼻內(nèi)鏡下造瘺口小，周圍可見(jiàn)肉芽組織增生，上皮化良好，沖洗淚道通暢或加壓沖洗通暢，流淚、溢淚癥狀緩解；(3)無(wú)效：鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)造瘺口閉鎖，肉芽組織增殖覆蓋，淚道沖洗不通，流淚、溢淚癥狀無(wú)改善。治愈和好轉(zhuǎn)均視為有效。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較(±s)

注：實(shí)驗(yàn)組:行鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)患者;對(duì)照組: 行單純鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)患者。

組別 眼數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)實(shí)驗(yàn)組 30 61.83±10.56 42.17±6.26對(duì)照組 30 58.56±9.34 39.83±5.49 t/P 1.2704/0.1045 1.5393/0.0646

2.2 兩組患者手術(shù)療效對(duì)比

術(shù)后6月，實(shí)驗(yàn)組患者30例30眼中24例24眼鼻內(nèi)鏡造瘺口可見(jiàn)，上皮化良好，淚道沖洗通暢，溢淚癥狀消失；4例4眼鼻內(nèi)鏡造瘺口小，可見(jiàn)肉芽組織長(zhǎng)入，上皮化良好，淚道沖洗較通暢，溢淚癥狀好轉(zhuǎn)；2例2眼鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)造瘺口閉鎖，肉芽組織增生覆蓋，淚道沖洗不通，溢淚癥狀無(wú)改善；有效率93.3%(28/30)。B組患者30例30眼中16例16眼鼻內(nèi)鏡造瘺口可見(jiàn)，上皮化良好，淚道沖洗通暢，溢淚癥狀消失；6例6眼鼻內(nèi)鏡造瘺口小，可見(jiàn)肉芽組織長(zhǎng)入，上皮化良好，淚道沖洗較通暢，溢淚癥狀好轉(zhuǎn)；6例6眼鼻內(nèi)鏡下可見(jiàn)造瘺口閉鎖，肉芽組織增生覆蓋，淚道沖洗不通，溢淚癥狀無(wú)改善；有效率73.3%(22/30)。兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=4.3200，P=0.0377)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)療效對(duì)比(眼)

2.3 手術(shù)并發(fā)癥

實(shí)驗(yàn)組中未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、外鼻畸形或其他與鼻中隔成形術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)組中未見(jiàn)鼻腔粘連，對(duì)照組中鼻腔粘連2眼。

3 討論

鼻中隔偏曲是一種常見(jiàn)的鼻部病變，高達(dá)80%的健康人有不同程度的鼻中隔偏曲[6]。慢性淚囊炎的病因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。目前認(rèn)為是在鼻淚管阻塞或狹窄的基礎(chǔ)上，多種因素綜合作用導(dǎo)致淚囊和鼻淚管炎性浸潤(rùn)、纖維化的一種疾病[7]，然而有趣的是，鼻中隔偏曲在原發(fā)性單側(cè)鼻淚管阻塞患者中更為常見(jiàn)，并且約90%的病例與梗阻一側(cè)相對(duì)應(yīng)[8]。手術(shù)是治療慢性淚囊炎的主要方法，目前包括外路淚囊鼻腔吻合術(shù)、激光淚道成形術(shù)、淚道置管和(或)鼻淚管支架植入術(shù)、鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)等。激光淚道成形術(shù)、淚道置管和(或)鼻淚管支架植入術(shù)雖創(chuàng)傷小，但遠(yuǎn)期療效仍存在爭(zhēng)議[7]。大多數(shù)研究表明，在新形成的造瘺孔內(nèi)新生的肉芽腫或在鼻中隔和造瘺口之間形成粘連是淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗的兩個(gè)最常見(jiàn)的原因[9]。Pirola[10]研究發(fā)現(xiàn)67%的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)的失敗歸因于鼻中隔偏曲的存在。由于鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)可同期處理鼻部合并癥并且在高清放大倍率內(nèi)鏡直視下操作使得手術(shù)更精細(xì)簡(jiǎn)便且微創(chuàng)而被廣泛應(yīng)用于臨床。

同期行鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合和鼻中隔矯正術(shù)治療慢性淚囊炎的比率相當(dāng)高，從11.9%~57%不等[11]，但目前學(xué)者們對(duì)慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲患者手術(shù)方式的選擇還存在一定的爭(zhēng)議。張懿[5]認(rèn)為慢性淚囊炎合并輕、中度鼻中隔偏曲者，若不伴有鼻腔功能障礙可不在Ⅰ期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)，單行鼻腔內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)即可取得較好的效果，但該研究是對(duì)伴輕、中度鼻中隔偏曲組行聯(lián)合手術(shù)，不伴組行單純手術(shù)存在一定的選擇性偏差。Koval[11]通過(guò)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合鼻中隔成形術(shù)的解剖成功率和功能成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.76和P=0.18)，但認(rèn)為相當(dāng)數(shù)量的行鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)患者還需要進(jìn)行鼻中隔成形術(shù)。這些研究缺乏隨機(jī)化，我們認(rèn)為不能從這些觀察性研究的結(jié)果中得出結(jié)論。本研究顯示實(shí)驗(yàn)組的有效率93.3%，而對(duì)照組的有效率73.3%，聯(lián)合鼻中隔矯正術(shù)療效明顯優(yōu)于單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，其理由可能有以下幾點(diǎn)：(1)可矯正鼻中隔解剖變異，解除其導(dǎo)致慢性淚囊炎的病因。(2)可最大限度的擴(kuò)大手術(shù)視野，充分手術(shù)暴露將允許更大的截骨術(shù)，且使手術(shù)在技術(shù)上更容易，降低了對(duì)位鼻黏膜損傷的發(fā)生率和粘連的可能性，從而潛在地改善了手術(shù)效果。(3)由于氣流改變，鼻中隔偏曲使鼻上皮易發(fā)生慢性炎癥和鱗狀化生[12]，通過(guò)鼻中隔矯正術(shù)，我們可改善鼻腔氣道，又因鼻腔通道變寬，內(nèi)側(cè)黏膜層和外側(cè)黏膜層之間的距離變大，能最大限度地減少可能會(huì)導(dǎo)致造瘺口的再阻塞的粘連形成。

在我們目前的研究中，我們沒(méi)有遇到任何鼻中隔穿孔、外鼻畸形或其他與鼻中隔成形術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，這與其他報(bào)告一致[11,13-15]，且兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可以歸因于使用了一種比較保守有限的鼻中隔成形術(shù)，主要目的是改善內(nèi)窺鏡下進(jìn)入淚囊的情況，此外，由于五官科醫(yī)師熟練掌握了鼻中隔成形術(shù)，且隨著手術(shù)視野的擴(kuò)大，提高了淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)效率，故總體手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量相當(dāng)。

本研究的局限性主要在于其納入樣本量較少，且為非多中心，仍需后續(xù)更大規(guī)模的研究來(lái)證實(shí)結(jié)果。

綜上所述，對(duì)于慢性淚囊炎合并鼻中隔偏曲患者，鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)聯(lián)合同期鼻中隔矯正術(shù)較單純鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)中期效果好，該術(shù)式技術(shù)難度不大，而基層醫(yī)院五官科醫(yī)師大多沒(méi)有分科，對(duì)鼻內(nèi)窺鏡操作熟悉，使得同一醫(yī)生同時(shí)處理眼部及鼻部疾病可行，值得在基層醫(yī)院推廣。