李京輝 朱 明▲ 李 斌 曲 海

1.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，云南昆明 650051；2.昆明醫(yī)科大學(xué)附屬延安醫(yī)院神經(jīng)外科，云南昆明 650051

重型顱腦損傷是患者的頭部遭到直接或間接的暴力造成的，對于重型顱腦損傷患者需要進(jìn)行及時(shí)的搶救和治療。因?yàn)轱B腦損傷患者傷及到中樞神經(jīng)，即使患者經(jīng)過搶救之后[1]，生存下來的患者預(yù)后效果均不理想，對患者自身和家庭都會是嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。臨床對于重度顱腦損傷患者的治療以降低顱內(nèi)壓為主要的治療目的，顱內(nèi)壓對預(yù)后有著重要的影響。高滲藥物是治療顱內(nèi)壓的方式之一。以往臨床采用甘露醇進(jìn)行治療，但會造成較多不良反應(yīng)[2]，例如腎功能損傷、顱內(nèi)壓反跳等。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)采用高滲鹽水能夠改善預(yù)后，降低患者顱內(nèi)壓增高的情況，減輕腦水腫等，治療效果顯著，為了進(jìn)一步的分析其可行性，本研究針對本院2017年8月至2019年8月進(jìn)行治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者納入研究，探究重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者采用高滲鹽水聯(lián)合甘露醇進(jìn)行治療的臨床效果，以及對預(yù)后的改善情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2017年8月至2019年8月在本院進(jìn)行疾病治療的重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者70例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成試驗(yàn)組（n=35）和參照組（n=35）。試驗(yàn)組男20例，女15例，年齡20～68歲，平均（51.50±17.20）歲，病程5～12 h，平均（6.02±3.32）h，腦挫傷伴腦內(nèi)水腫15例，硬膜下血腫合并腦腫脹10例，彌漫性軸索損傷6例，原發(fā)性腦干傷合并腦腫脹4例；參照組男22例，女13例，年齡21～68歲，平均（51.68±17.55）歲，病程6～12 h，平均（6.44±3.54）h，腦挫傷伴腦內(nèi)水腫13例，硬膜下血腫合并腦腫脹9例，彌漫性軸索損傷7例，原發(fā)性腦干傷合并腦腫脹6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會的批準(zhǔn)，且調(diào)查者與其家屬對本實(shí)驗(yàn)所有的過程均知曉，且簽署知情同意書，所有患者在住院期間格拉斯哥昏迷評分（GCS）為3～8分，患者的顱內(nèi)壓平均值在20～40 mmgHg，持續(xù)時(shí)間＞5 min[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：在住院時(shí)已經(jīng)無法進(jìn)行自主呼吸，并且全身多個器官衰竭；合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病和復(fù)合傷；發(fā)病超過24 h入院；血鈉濃度＜125 mmol/L或者是＞150 mmol/L[4]；存在手術(shù)禁忌證等。

1.2 方法

所有患者在住院6 h之內(nèi)植入腦內(nèi)型或者是腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)探頭，在手術(shù)前給予常規(guī)的治療[5]，顱內(nèi)壓增高的標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)顱內(nèi)壓＞20 mmHg，且持續(xù)的時(shí)間＞5 min。一旦患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，試驗(yàn)組先采用含量為3%高滲鹽水治療，劑量為150 ml，間隔6 h之后，再給予20%甘露醇（山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020780）治療[6]，劑量為150 ml，之后繼續(xù)給予3%高滲鹽水和20%甘露醇進(jìn)行治療，在治療的期間需要對患者的腎功能和電解質(zhì)的變化進(jìn)行持續(xù)性的監(jiān)測。

參照組則給予含量為20%甘露醇治療，劑量為150 ml，之后依據(jù)患者的實(shí)際情況間隔4～8 h繼續(xù)給予20%的甘露醇治療[7]。

以上兩組患者均需要連續(xù)的使用脫水劑一星期，當(dāng)顱內(nèi)壓＜20 mmHg時(shí)，可以停止脫水藥物的使用[8]，當(dāng)患者的血鈉＞150 mmol，則可以停止3%高滲鹽水的治療，以上快速滴注的時(shí)間均控制為30 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①通過統(tǒng)計(jì)比較治療前后兩組格拉斯哥昏迷評分表的變化，采用GCS評分測定患者睜眼反應(yīng)，語言能力等，分?jǐn)?shù)越高即說明恢復(fù)越好。②記錄并分析兩組患者治療情況，包含瞳孔異常率、兩周內(nèi)死亡率、ICP監(jiān)測天數(shù)，住院天數(shù)。③記錄和分析兩組顱內(nèi)壓負(fù)荷情況，包含顱內(nèi)壓負(fù)荷累積率、每日顱內(nèi)壓負(fù)荷時(shí)間，其中顱內(nèi)壓負(fù)荷累積率指患者的顱內(nèi)壓＞20 mmHg的天數(shù)占總ICP檢測天數(shù)的百分比；每日顱內(nèi)壓負(fù)荷時(shí)間為平均每天顱內(nèi)壓＞20 mmHg的時(shí)間總和。④記錄和分析不同時(shí)間段兩組的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的水平變化，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行測定，并且詳細(xì)記錄治療1年后兩組患者的預(yù)后效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后GCS評分比較

治療前，兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后，兩組GCS評分高于治療前，且試驗(yàn)組的GCS評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者治療前后GCS評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t值 P值參照組35 6.60±1.40 11.44±2.60 9.696 0.001試驗(yàn)組35 6.94±1.50 13.00±2.95 10.833 0.001 t值 0.980 2.347 P值 0.330 0.021

2.2 兩組患者治療情況比較

治療后，試驗(yàn)組瞳孔異常率、2周內(nèi)死亡率、ICP監(jiān)測天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組的住院天數(shù)短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療情況比較

2.3 兩組患者顱內(nèi)壓負(fù)荷情況比較

試驗(yàn)組的顱內(nèi)壓負(fù)荷累積率、每日顱內(nèi)壓負(fù)荷時(shí)間均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者顱內(nèi)壓負(fù)荷情況比較（±s）

表3 兩組患者顱內(nèi)壓負(fù)荷情況比較（±s）

組別 n顱內(nèi)壓負(fù)荷累積率（%）每日顱內(nèi)壓負(fù)荷時(shí)間（h/d）參照組35 65.20±36.15 5.45±2.92試驗(yàn)組35 34.25±25.75 1.03±1.40 t值 4.125 8.075 P值 0.001 0.001

2.4 兩組不同時(shí)間段血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平變化比較

在第3、5、7天，試驗(yàn)組的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的水平均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不同時(shí)間段血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平變化比較（±s，ng/ml）

表4 兩組不同時(shí)間段血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平變化比較（±s，ng/ml）

組別 n 住院當(dāng)天 第3天 第5天 第7天 F值 P值參照組 35 19.68±7.30 39.40±10.10 28.20±8.44 26.88±17.86 234.561 0.000試驗(yàn)組 35 19.88±7.64 26.20±10.00 18.85±7.85 12.15±5.10 223.511 0.000 t值 0.112 5.494 4.799 4.691 P值 0.911 0.001 0.001 0.001

2.5 兩組患者治療1年后預(yù)后效果比較

試驗(yàn)組的輕度殘疾或者無殘疾率高于參照組，且試驗(yàn)組的中度殘疾率高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組重度殘疾率、植物生存率、死亡率均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療1年后預(yù)后效果比較[n（%）]

3 討論

重型顱腦損傷患者一般是直接或間接受到暴力造成的，該病比較嚴(yán)重，病情發(fā)展快，需要立即進(jìn)行搶救[9]。重型顱腦損傷仍然作為威脅健康的疾病之一，有著較高的致殘率和死亡率。對于重型顱腦損傷顱高壓是治療的難點(diǎn)和重點(diǎn)。高滲性藥物的治療對于降低顱內(nèi)高壓有著重要意義。高滲鹽水和甘露醇降低顱內(nèi)壓的機(jī)制相似，兩者都是在患者的血腦屏障上建立滲透梯度，讓液體能夠從細(xì)胞的間隙進(jìn)入到微循環(huán)。顱內(nèi)壓的快速降低和高滲藥物的使用與心輸出量的增加以及毛細(xì)血管層流的改善有關(guān)系[10]，這是因?yàn)楦邼B藥物使用之后，紅細(xì)胞流變學(xué)出現(xiàn)變化，內(nèi)皮細(xì)胞脫水和血液粘度降低。相關(guān)的實(shí)驗(yàn)均證明在不同程度上，高滲鹽水和甘露醇均能改善顱內(nèi)的病理和生理情況，高滲鹽水作為一級降顱內(nèi)壓的藥物，當(dāng)采用甘露醇治療無效的頑固性高顱壓時(shí)，可采用高滲鹽水，能夠起到提高腦灌注壓和改善腦氧合的效果，治療的效果更明顯且持續(xù)的時(shí)間也較長，且不會造成顱內(nèi)壓出現(xiàn)反彈性的升高[11]。單劑量的高滲鹽水可以扭轉(zhuǎn)小腦幕疝，對于腦血流有明顯的改善，提高腦灌注壓，盡管采用甘露醇也會提高腦血流和腦灌注壓，促使顱內(nèi)壓下降，但對于腦氧合的增加聯(lián)系不大，并且采用甘露醇還會出現(xiàn)較多的不良反應(yīng)[12]。

血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶和重型顱腦損傷的嚴(yán)重程度有一定的聯(lián)系。根據(jù)相關(guān)的資料顯示，當(dāng)顱腦損傷的越嚴(yán)重，血腦屏障的損傷程度就越嚴(yán)重，且顱內(nèi)受損的神經(jīng)元也就越多[13]，血腦屏障受損的程度就越高，顱內(nèi)受損的神經(jīng)元也會多，釋放進(jìn)入血液的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶也會越多，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平持續(xù)的時(shí)間也就越長，隨著顱腦損傷患者病情的改善，血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的含量隨之下降。所以臨床需要檢測血清和腦脊液中的神經(jīng)元特異性烯醇化酶含量[14]，用以評定重型顱腦損傷腦神經(jīng)元的輕重。臨床采用高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療能夠在較快的時(shí)間內(nèi)降低血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平，以及顱內(nèi)壓，且降低顱內(nèi)壓的時(shí)間也會延長，在降低顱內(nèi)壓的同時(shí)還能夠提高腦灌注壓，將以上兩種藥物進(jìn)行交替使用，能夠減少對腎功能的損傷，預(yù)防出現(xiàn)電解質(zhì)水平的混亂[15]，安全性更高，在治療的過程中，常依據(jù)患者的實(shí)際情況，進(jìn)行治療方案的調(diào)整。

本研究結(jié)果顯示，治療后，試驗(yàn)組的GCS評分高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組的住院天數(shù)短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；試驗(yàn)組的顱內(nèi)壓負(fù)荷累積率、每日顱內(nèi)壓負(fù)荷時(shí)間均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在第3、5、7天，試驗(yàn)組的血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的水平均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療1年后，試驗(yàn)組的預(yù)后效果優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示采用高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療，能夠讓各項(xiàng)指標(biāo)逐漸的恢復(fù)到正常的范圍內(nèi)，且有利于預(yù)后，患者的各項(xiàng)功能也在逐漸的恢復(fù)。

綜上所述，重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高患者行高滲鹽水聯(lián)合甘露醇治療，明顯降低顱內(nèi)壓，改善病情，提高預(yù)后效果，值得在臨床上廣泛的推廣與應(yīng)用。