凌澤權 何 勇▲ 李佳偉 李 陽

1.山東省臨沂市中醫(yī)院骨二科，山東臨沂 276002；2.山東中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院運動損傷科，山東濟南 250000；3.濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科，山東濰坊261000

隨著我國社會經濟的發(fā)展，人口老齡化的趨勢愈加嚴重，膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于中老年人群的慢性勞損性骨關節(jié)病，且隨著年齡的升高，發(fā)病率隨之提高[1-2]。該病發(fā)展到晚期，全膝關節(jié)置換術（TKA）是治療該病的主要手段[3]；近年來隨著人們生活質量的提高，對于TKA術后快速的康復以及有較好功能活動的期望水平也越來越高，因此加速康復外科（ERAS）的治療理念逐漸應用于TKA的圍術期，減少術后不良反應的出現，降低應激反應幫助患者加速康復，且有了較好的療效[4-5]。但是ERAS中鮮有中醫(yī)藥的參與，而中醫(yī)藥對于術后患肢的消腫止痛、減少術后并發(fā)癥的發(fā)生有其獨特的優(yōu)勢[6-7]，現將臨沂市中醫(yī)院骨關節(jié)科，在全膝關節(jié)置換圍術期中應用中西醫(yī)結合快速康復手段治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取臨沂市中醫(yī)院2019年8月至2020年10月門診收入院患有膝關節(jié)骨性關節(jié)炎患者80例，臨床診斷參照《骨關節(jié)炎診療指南（2018年版）》診斷標準[8]。納入標準：①符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷標準；②依據Kellgern/Lawrence分級法[9]，X線片示符合Ⅲ～Ⅳ級的患者。排除標準：①年齡≥80歲；②患有糖尿病、嚴重高血壓、冠心病等增加手術風險的慢性病史；③關節(jié)處患有某些影響手術的皮膚病。按隨機數字表法分組，每組各40例。對照組男22例，女18例，平均年齡（65.23±7.64）歲，病變膝關節(jié)左側19例，右側21例；研究組男17例，女23例，平均年齡（65.70±8.32）歲，病變膝關節(jié)左側18例，右側22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過我院醫(yī)學倫理委員會批準，且在入院時已詳細告知患者及其家屬治療手段，并獲得同意。

1.2 方法

手術均在入院后第3天進行手術，且由同一組手術人員完成，手術安放的假體與骨水泥均為同一廠家提供。

1.2.1 對照組 采用ERAS理念下的快速康復方案。①入院完善相關檢查，對患者及家屬進行有關知識講座；②術前6 h禁食水；③失血處理：術前30 min，1 g氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)，國藥準字H14020888）溶于100 ml鹽水靜脈滴注，減少失血?？p合放置引流管，引流管內注射0.5 g氨甲環(huán)酸（山西普德藥業(yè)，國藥準字H14020888）；④疼痛管理：術前3 d口服艾瑞昔布片（江蘇恒瑞醫(yī)藥，國藥準字H20110041）超前鎮(zhèn)痛，縫合關節(jié)囊前，向關節(jié)周圍軟組織注射雞尾酒減輕術后疼痛，術后麻醉醫(yī)師進行股神經阻滯，采用止痛泵，靜脈滴注帕瑞昔布鈉（湖南科倫制藥，國藥準字H20173309），遵循ERAS理念中的多模式鎮(zhèn)痛以期達到最佳的鎮(zhèn)痛效果；⑤術后靜滴泮托拉唑（山東羅欣藥業(yè)，國藥準字H20067214）、五水頭孢唑林鈉（深圳華潤九新藥業(yè)，H20051244），防止?jié)兊陌l(fā)生，抗感染；手術12 h后抗凝，注射低分子肝素（河北常山生化藥業(yè)，國藥準字H20163096）；⑥術后第1天查房后拔引流管，查房時告知患者進行功能鍛煉，2次/d，每次5 min，護理人員協(xié)助進行。

1.2.2 研究組 在對照組的基礎中加入中醫(yī)藥治療。所用中藥均為來自于山東藥材公司中藥飲片廠，入院后給予身痛逐瘀湯（牛膝12 g、地龍9 g、香附10 g、羌活10 g、秦艽10 g、甘草6 g、當歸12 g、川芎12 g、五靈脂6 g、沒藥6 g、桃仁9 g、紅花9 g）早晚溫服，每次150 ml，術前1 d停服，術后12 h繼續(xù)服用，且在原方中加入人參6 g、熟地黃15 g以補氣生血。術后第1天大黃粉穴位敷貼（神闕、天樞、脾腧、大腸腧），每日清晨查房后更換。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組患者術后第1、3、5、7天的疼痛視覺模擬（VAS）評分[10]：滿分10分，0分無痛感；1～3分輕微疼痛；4～6分疼痛影響睡眠；7～10分疼痛劇烈，難以忍受。②術前和術后第1、3、5、7天的膝關節(jié)活動度[11]：雙臂量角器，固定臂平行床面，中心設置為膝關節(jié)屈伸的冠狀面，患者屈膝測量。③術后下地時間、住院時間，術后并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所采集病例的數據資料采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。若最小理論頻數T＞5，則用χ2檢驗；T≤5，則應用校正χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者疼痛評分比較

兩組術后1 d的疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組在術后3、5、7 d的疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較（±s，分）

表1 兩組患者疼痛評分比較（±s，分）

注：與同組術后1 d比較，aP＜0.05；與同組術后3 d比較，bP＜0.05；與同組術后5 d比較，cP＜0.05

組別 n 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d F值 P值對照組 40 6.65±0.77 5.52±0.75a 4.23±0.83ab 3.03±0.66abc 173.286 0.000研究組 40 6.60±0.71 5.13±0.82a 3.68±0.97ab 2.35±0.89abc 184.307 0.000 t值 0.302 2.272 2.641 3.845 P值 0.763 0.026 0.008 0.000

2.2 兩組患者膝關節(jié)活動度比較

兩組患者術前和術后1 d的膝關節(jié)活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），對照組術后3、5、7 d關節(jié)活動度均低于研究組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者膝關節(jié)活動度比較（±s，°）

表2 兩組患者膝關節(jié)活動度比較（±s，°）

注：與同組術前比較，aP＜0.05；與同組術后1 d比較，bP＜0.05；與同組術后3 d比較，cP＜0.05；與同組術后5 d比較，dP＜0.05

組別 n 術前 術后1 d 術后3 d 術后5 d 術后7 d F值 P值對照組 40 78.50±5.21 40.38±4.30a 58.13±4.77ab 74.63±4.30abc 86.88±5.02abcd 611.951 0.000研究組 40 77.88±5.30 41.13±3.84a 60.25±4.67ab 78.75±5.40abc 89.75±5.19abcd 604.114 0.000 t值 0.532 0.824 2.017 3.781 2.519 P值 0.596 0.413 0.047 0.000 0.014

2.3 兩組患者術后下地時間、住院時間比較

研究組的術后下地時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后下地時間、住院時間比較（±s，d）

表3 兩組患者術后下地時間、住院時間比較（±s，d）

組別 n 下地時間 住院時間對照組 40 3.95±0.64 9.38±0.63研究組 40 3.65±0.62 8.53±0.60 t值 2.128 6.197 P值 0.036 0.000

2.4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為27.50%，低于對照組的72.50%，兩組患者均未出現深靜脈血栓；兩組間下肢腫脹的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），研究組術后便秘、惡心嘔吐的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

膝骨性關節(jié)炎的發(fā)生與年齡、性別、體力勞動、體重、職業(yè)等多因素有關，且目前該病的發(fā)病機制尚不明確，因此無十分有效的治療方案，只能延長軟骨的退化時間[12-13]。終末期的患者為了提高生活質量，不得不接受手術治療，盡管ERAS理念的方案在圍術期中的應用被證明有較好的療效，可提高患者滿意度，但中醫(yī)藥療法在圍術期中也有其獨特的優(yōu)勢。國內有人將ERAS聯合中醫(yī)藥治療手段應用到胃腸外科的圍術期管理中，最終發(fā)現中醫(yī)藥在術后鎮(zhèn)痛和緩解胃腸反應中具有較好的效果，證明中醫(yī)藥在圍術期的應用中具有較大的潛力和可行性[14-15]。

身痛逐瘀湯有活血祛瘀止痛等功效，方中主要以秦艽、川芎、牛膝等藥物組成。有研究發(fā)現[16]，服用身痛逐瘀湯可以改善膝關節(jié)的微循環(huán)，使炎性因子的釋放被抑制，在TKA圍術期中與非甾體抗炎藥如艾瑞昔布等聯合服用，可加強鎮(zhèn)痛的效果，降低胃腸道出現不良的反應。神闕穴為腧穴，在臍中，經氣匯聚之處，溝通五臟六腑；大黃攻積導滯，由大黃粉制備的敷貼，貼敷于神闕等穴位，調理氣機，促進胃腸道功能恢復[17]?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌分杏小皻鉃檠獛洠獮闅饽浮钡睦碚?，手術過程中的失血導致氣虛，在術后的中藥組方中加入人參、熟地黃甘溫之品，補氣以助血生、血行，加快患者術后的營養(yǎng)吸收從而快速康復[18-19]。

本研究應用中西醫(yī)結合的治療方案，將ERAS理念下的西醫(yī)治療方案與傳統(tǒng)的中醫(yī)藥相結合，加快患者的膝關節(jié)功能恢復，減少術后不良反應的發(fā)生最終達到快速康復的目的。本研究結果顯示，研究組在術后第3、5、7天的VAS評分以及膝關節(jié)活動度要優(yōu)于對照組（P＜0.05），疼痛程度減輕，患者可以更大程度自主屈曲膝關節(jié)；研究組在術后的下地時間和住院時間低于對照組（P＜0.05），提示身痛逐瘀湯的靈活運用聯合ERAS治療方案可以改善膝關節(jié)的活動度進而縮短下地以及出院時間。研究組便秘、惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示大黃粉穴位敷貼預防術后便秘具有獨特的優(yōu)勢，且身痛逐瘀湯結合非甾體抗炎藥的應用可以降低胃腸道的反應；兩組患者均未出現深靜脈血栓；在下肢腫脹度的比較中，差異無統(tǒng)計學意義，可能由于該研究數據較少，而出現結果差異。

綜上所述，相較與單純的西醫(yī)指導下的ERAS方案，在方案中加入中醫(yī)藥手段，例如身痛逐瘀湯和穴位貼敷，可以更加明顯的改善膝關節(jié)功能，減少術后不良反應發(fā)生率，從而達到快速康復的目的。由于中醫(yī)治療技術手段較多，未來在多種骨科手術的圍術期中，可以適當選擇加入某種中醫(yī)治療手段，以期達到更好的治療效果。