宋洋 夏冰 吳岳光

術(shù)后慢性疼痛是指在手術(shù)操作區(qū)域出現(xiàn)持續(xù)性疼痛且時(shí)間超過(guò)臨床預(yù)期，一些研究顯示其發(fā)生率約為3%～85%，較大的差異主要與手術(shù)類型及慢性疼痛的具體定義差別有關(guān)[1]。術(shù)后慢性疼痛的危險(xiǎn)因素呈多元化，由于這種疼痛可造成患者術(shù)后恢復(fù)較差、機(jī)體功能發(fā)生障礙，因此顯著影響患者的生活質(zhì)量[2]。有學(xué)者報(bào)道傳統(tǒng)胸外科開(kāi)放手術(shù)術(shù)后3個(gè)月與6個(gè)月發(fā)生慢性疼痛的概率約為57%和47%，盡管微創(chuàng)手術(shù)可縮小手術(shù)切口、減輕術(shù)后的急性疼痛，但術(shù)后慢性疼痛仍然是最主要的并發(fā)癥之一[3-4]。隨著早期篩查制度的完善，越來(lái)越多的肺癌患者選擇早期進(jìn)行手術(shù)治療，而多數(shù)針對(duì)術(shù)后慢性疼痛的研究?jī)H報(bào)道其發(fā)病率，缺乏長(zhǎng)期的變化趨勢(shì)探究[5]。因此，本文旨在探究肺癌患者術(shù)后長(zhǎng)期慢性疼痛的特點(diǎn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年1月至2017年12月杭州市腫瘤醫(yī)院收治且行胸外科手術(shù)治療的肺癌患者162例，其中男 88 例，女 74 例，年齡 59～66（63.8±1.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡在18歲以上；（2）患者的電子病歷數(shù)據(jù)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有胸外科手術(shù)史者；（2）研究期間在同側(cè)部位多次手術(shù)者；（3）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)失訪者；（4）缺少疼痛強(qiáng)度相關(guān)的病歷記錄者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 臨床資料采集 依據(jù)患者的病例資料獲得其人口學(xué)特征和圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)，包括年齡、性別、BMI、吸煙史、糖尿病史，并統(tǒng)計(jì)患者術(shù)前口服鎮(zhèn)痛藥和抗精神病藥物，術(shù)后放化療情況，以及手術(shù)相關(guān)參數(shù)及麻醉、術(shù)后鎮(zhèn)痛及術(shù)后2 d最高疼痛程度評(píng)價(jià)等。

1.3 手術(shù)用藥及操作 術(shù)中所有患者均接受由丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20040122，50 ml/瓶）和瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143314，1 mg）組成的全靜脈麻醉，或采用揮發(fā)性藥物和補(bǔ)充阿片類藥物的吸入麻醉。視頻輔助胸腔鏡技術(shù)是在保留肋骨的前提下通過(guò)3個(gè)切口（＜5 cm）進(jìn)行；后外側(cè)開(kāi)胸手術(shù)則是在第4或第5肋間隙進(jìn)行，切口長(zhǎng)約20 cm，保留前鋸肌。根據(jù)患者的年齡、合并癥、肺功能和腫瘤特征等選擇合適的手術(shù)方法，必要時(shí)于術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯或使用0.25%布比卡因在傷口位置經(jīng)皮注射。

1.4 術(shù)后慢性疼痛定義及測(cè)定 術(shù)后慢性疼痛定義為患者術(shù)后36個(gè)月內(nèi)有兩次（中間至少間隔3個(gè)月）數(shù)字評(píng)分量表（NRS，11分制）評(píng)分超過(guò)3分[6]。門(mén)診隨訪中患者被要求完成沿手術(shù)瘢痕位置的NRS疼痛程度評(píng)價(jià)，0分表示完全沒(méi)有任何疼痛，10分表示可想象的最為嚴(yán)重的疼痛程度，每例患者術(shù)后14 d進(jìn)行首次門(mén)診隨訪。

2 結(jié)果

2.1 有與無(wú)術(shù)后慢性疼痛患者人口學(xué)特征和圍術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較 29例患者（17.9%）在術(shù)后36個(gè)月內(nèi)診斷為術(shù)后慢性疼痛。出現(xiàn)慢性疼痛與是否接受術(shù)后放化療、手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、其他鎮(zhèn)痛方式及術(shù)后2 d最高及術(shù)后14 d首次門(mén)診隨訪NRS評(píng)分均有關(guān)（均P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 有與無(wú)術(shù)后慢性疼痛患者人口學(xué)特征和圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療 34例術(shù)后慢性疼痛患者中28例（82.4%）接受了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療，最常采用的鎮(zhèn)痛藥為弱阿片類藥物，例如曲馬多或曲馬多/對(duì)乙酰氨基酚，10例（29.4%）患者接受了強(qiáng)效阿片類藥物治療，4例（11.8%）患者阿片類藥物的使用時(shí)間在90 d以上，2例（5.9%）患者需要轉(zhuǎn)至本院疼痛中心接受進(jìn)一步專業(yè)治療。

2.3 發(fā)生術(shù)后慢性疼痛獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 分析結(jié)果顯示女性、更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次門(mén)診就診的NRS評(píng)分較高、術(shù)后化療和術(shù)后放療是發(fā)生術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 發(fā)生術(shù)后慢性疼痛獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者胸外科手術(shù)治療后長(zhǎng)期慢性疼痛的發(fā)生率術(shù)后36個(gè)月內(nèi)為17.9%。多數(shù)慢性疼痛是胸外科手術(shù)急性疼痛的延續(xù)，并且發(fā)生率隨時(shí)間進(jìn)展而逐漸降低。Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析顯示女性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后隨訪NRS評(píng)分高及輔助放化療等是影響術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

雖然本研究顯示術(shù)后3個(gè)月的慢性疼痛發(fā)生率較低，但也與部分研究中的結(jié)果相一致[7]。目前文獻(xiàn)中關(guān)于胸外科術(shù)后長(zhǎng)期慢性疼痛的臨床發(fā)生特征相關(guān)研究仍較少，但總趨勢(shì)是隨時(shí)間推移疼痛逐漸減弱。一項(xiàng)回顧性研究顯示胸外科術(shù)后7～12個(gè)月慢性疼痛的發(fā)病率為57.0%，術(shù)后6～7年時(shí)則下降至21.0%[8]；另一項(xiàng)研究顯示術(shù)后27個(gè)月的慢性疼痛發(fā)生率表現(xiàn)出降低的趨勢(shì)[9]。本研究也有類似發(fā)現(xiàn)，并且本文患者術(shù)后疼痛的恢復(fù)存在個(gè)體差異，多數(shù)患者由術(shù)后的急性疼痛延續(xù)成為慢性疼痛，少數(shù)患者則自無(wú)癥狀狀態(tài)逐漸出現(xiàn)疼痛的主訴，這在文獻(xiàn)中也曾有過(guò)報(bào)道[10]。術(shù)后慢性疼痛的發(fā)作可能與一系列解剖學(xué)、生理學(xué)和生化變化等相關(guān)，但確切的機(jī)制目前仍不清楚[11-12]。一般而言，臨床上患者術(shù)后的疼痛持續(xù)時(shí)間常短于9個(gè)月，慢性疼痛的定義是參照正常組織的愈合時(shí)間（3個(gè)月），但這個(gè)時(shí)間概念較為隨意，原因是組織愈合的時(shí)間個(gè)體差異較大，受各種全身及局部因素、手術(shù)操作及麻醉等因素的影響。

肺癌術(shù)后慢性疼痛理想的鎮(zhèn)痛方案目前仍存在爭(zhēng)議，阿片類藥物在術(shù)后的疼痛管理中具有重要價(jià)值，但長(zhǎng)期使用可能會(huì)產(chǎn)生一系列不利影響[13-14]，并且有研究報(bào)道與其他手術(shù)方式相比，胸外科術(shù)后長(zhǎng)期使用阿片類藥物的風(fēng)險(xiǎn)更高[15]。本研究中強(qiáng)效阿片類藥物的使用率較西歐國(guó)家低，多數(shù)患者采用弱阿片類藥物治療，有必要行進(jìn)一步的長(zhǎng)期研究權(quán)衡阿片類藥物的臨床益處和風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)于慢性疼痛患者的具體使用指征。

本研究還通過(guò)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析了術(shù)后慢性疼痛的相關(guān)危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示女性、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)和急性術(shù)后疼痛等都與慢性疼痛的發(fā)生有關(guān)，這與部分文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[16-18]。本研究未顯示開(kāi)放手術(shù)與胸腔鏡技術(shù)對(duì)是否發(fā)生術(shù)后慢性疼痛有顯著影響，雖然微創(chuàng)手術(shù)是否可緩解術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生目前仍存在爭(zhēng)議，但本研究顯示術(shù)后輔助放化療與慢性疼痛之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著關(guān)聯(lián)，可能與治療相關(guān)的神經(jīng)傳導(dǎo)生理反饋機(jī)制受損有關(guān)[19-20]。

本研究存在一定的局限性，主要在于回顧性研究無(wú)法獲得患者自身的心理狀態(tài)及術(shù)后胸腔引流等方面的詳細(xì)信息，這些均為已知的影響患者術(shù)后疼痛的主要因素。另一方面本研究?jī)H針對(duì)手術(shù)位置進(jìn)行NRS的量化評(píng)分，但肺癌外科治療后手術(shù)部位以外其他身體部位亦可產(chǎn)生疼痛、麻木及感覺(jué)異常等，主要原因在于缺乏這方面的隨訪資料和有效病例，有必要進(jìn)一步行大樣本的前瞻性研究加以證實(shí)。

綜上所述，肺癌外科術(shù)后的慢性疼痛較為常見(jiàn)，女性、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后隨訪NRS評(píng)分高及輔助放化療等是影響術(shù)后慢性疼痛的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。