周大新,謝方利,李祥兵

(淮北市人民醫(yī)院 普外科,安徽 淮北 235100)

20世紀(jì)80年代以來,我國直腸癌發(fā)病率呈上升趨勢,且發(fā)病年齡趨于年輕化.在直腸癌病例中,低位直腸癌病例較為常見,約占所有直腸癌病例的70%[1].直腸癌的治療以手術(shù)根治為主,全直腸系膜切除(Total Mesorectal Excision,TME)已被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方式,但TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)仍是直腸癌預(yù)后不佳的重要因素,側(cè)方淋巴結(jié)清掃(Lateral Lymph Node Dissection,LLND)是對(duì)外側(cè)韌帶區(qū)域、髂內(nèi)血管和骨盆側(cè)壁進(jìn)行淋巴結(jié)清掃,可有效降低TME術(shù)后直腸癌局部復(fù)發(fā),但相關(guān)研究顯示LLND可能對(duì)患者排尿功能、性功能產(chǎn)生影響[2-3].本文以淮北市人民醫(yī)院2019年3月～2020年12月收治的60例低位直腸癌患者為研究對(duì)象,探討TME+LLND治療的效果和安全性.

1 材料與方法

1.1 臨床資料

以2019年3月～2020年12月到淮北市人民醫(yī)院進(jìn)行TME術(shù)的低位直腸癌患者60例為研究對(duì)象,根據(jù)術(shù)中是否行LLND分為觀察組和對(duì)照組,各30例,對(duì)照組患者行TME手術(shù),觀察組患者行TME+LLND,兩組臨床資料具有可比性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1.

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均經(jīng)過結(jié)腸鏡檢查確診為低位直腸癌;(2)未發(fā)生轉(zhuǎn)移;(3)腫瘤下緣與肛緣間距離≤7cm.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有胃腸道手術(shù)史者;(2)有手術(shù)禁忌癥者;(3)合并嚴(yán)重的心、肝、腦、腎、肺部疾病,或合并其他腫瘤者.

1.2 手術(shù)方式

對(duì)照組采用TME手術(shù),觀察組則采用TME+LLND.LLND具體操作如下:清掃腸系下動(dòng)脈起始部周圍淋巴結(jié),由外向內(nèi)、由遠(yuǎn)向近清掃腹股溝韌帶處髂外淋巴結(jié),并從四周至閉孔清掃髂內(nèi)動(dòng)脈、直腸中動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈周圍淋巴脂肪組織.

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo).記錄和觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo).

(2)炎癥相關(guān)指標(biāo).抽取手術(shù)前1 d、手術(shù)后1 d空腹肘靜脈血3 m L,檢測患者炎癥因子(腫瘤壞死因子(TNF-a)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT).

(3)排尿功能和性功能.排尿功能采用國際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)[4]以及B超測定膀胱殘余尿量對(duì)患者術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月排尿功能進(jìn)行評(píng)價(jià),共分為4級(jí).I級(jí):排尿功能正常,無障礙.II級(jí):尿頻明顯,IPSS≤7分,殘尿量≤50 m L,輕度障礙.III級(jí):IPSS8～19分,殘尿量＞50m L,中度障礙.IV級(jí):IPSS20～35分,重度障礙.性功能:男性采用勃起功能障礙國際指數(shù)-5(ILEF-5)[5]和射精功能評(píng)分(CIPE)[6]評(píng)估男性勃起功能和射精功能;女性采用女性性功能量表(FSFI)[7]評(píng)價(jià)患者性功能狀況.

(4)隨訪觀察.術(shù)后每3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪研究,觀察患者1年復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率以及1年生存率.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示,比較采用χ2分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),見表2.

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(ˉx±S)

2.2 炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

手術(shù)前,兩組患者TNF-α、CRP、PCT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,手術(shù)后1 d,兩組患者TNF-α、CRP、PCT無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),見表3.

表3 炎癥相關(guān)指標(biāo)比較(ˉx±S)

2.3 排尿功能和性功能比較

術(shù)后1周,觀察組排尿功能障礙發(fā)生率高于對(duì)照組3例,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),3個(gè)月后,觀察組排尿功能障礙、男性勃起功能障礙、射精功能障礙、女性性交痛發(fā)生率、性交快感I級(jí)與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05),見表4.

表4 排尿功能和性功能比較[例(%)]

2.4 1年復(fù)發(fā)率、1年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者1年復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,而1年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),數(shù)據(jù)見表5.

表5 1年復(fù)發(fā)率、1年生存率、并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

直腸癌是我國較為常見的消化系統(tǒng)腫瘤,在直腸癌的治療中以手術(shù)治療較為徹底,經(jīng)過國內(nèi)外外科醫(yī)生的實(shí)踐將TME手術(shù)列為中低位直腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式.相關(guān)研究顯示低位直腸癌根治術(shù)可將術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)降率低近10%,5年生存率提升20%[8].直腸癌術(shù)后髂內(nèi)以及閉孔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較為常見,亦影響低位直腸癌患者術(shù)后預(yù)后,術(shù)后是否進(jìn)行LLND為中西方專家爭論的焦點(diǎn).

西方專家認(rèn)為早期直腸癌患者只需進(jìn)行TME手術(shù)即可,而對(duì)于進(jìn)展期直腸癌則接受新輔助治療+TME手術(shù),而東方觀點(diǎn)認(rèn)為淋巴結(jié)陽性的低于腹膜折返的中低位直腸癌患者需要進(jìn)行LLND術(shù)[9-10].因此,本研究以低位直腸癌患者為研究對(duì)象,觀察低位直腸癌患者LLND治療的安全性和有效性.

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均高于對(duì)照組,這是由于觀察組直腸癌患者在進(jìn)行TME手術(shù)后需進(jìn)行LLND,而LLND需要花費(fèi)一定時(shí)間導(dǎo)致的.術(shù)后炎癥因子的水平可在一定程度上反映手術(shù)創(chuàng)傷情況[11],本研究中對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后1 d炎癥因子TNF-α、CPR、IL-6進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),觀察組和對(duì)照組術(shù)后TNF-α、CPR、IL-6均明顯上升,由此表明手術(shù)對(duì)患者造成了不可避免的傷害,但研究發(fā)現(xiàn)2組患者TNF-a、CPR、IL-6無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,亦表明LLND雖為侵入式操作,但對(duì)機(jī)體的傷害并不大.本研究中還對(duì)患者排尿功能、性功能進(jìn)行研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)2組患者排尿功能無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,既往研究中表明LLND可能對(duì)患者短期排尿功能、性功能產(chǎn)生影響[12],但本研究中并未有相似發(fā)現(xiàn),可能由于術(shù)中充分利用腹腔鏡放大功能最大程度地保留患者自主神經(jīng),進(jìn)而保護(hù)患者排尿功能和性功能.術(shù)后復(fù)發(fā)率、生存率以及并發(fā)癥的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)安全性和有效性的重要指標(biāo),本研究中發(fā)現(xiàn)2組患者并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,表明LLND是安全可靠的.本研究仍對(duì)2組1年復(fù)發(fā)率和1年生存率進(jìn)行觀察,雖然結(jié)果顯示1年復(fù)發(fā)率和1年生存率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但筆者認(rèn)為通過淋巴結(jié)清掃清除殘留的癌組織,可以降低癌癥的復(fù)發(fā),進(jìn)而提高患者生存率,雖然本研究未驗(yàn)證此結(jié)果,原因可能是由于隨訪時(shí)間以及納入研究的樣本量不充足所致,在后期的研究中,筆者將延長隨訪時(shí)間,并增加樣本量,以驗(yàn)證此結(jié)果的穩(wěn)定性.

綜上所述,TME術(shù)后進(jìn)行LLND雖然手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均有所增加,但仍較為安全可靠.