袁琳，邱正慶，李融融，孫靜，李楊

（1.菏澤醫(yī)學?？茖W校，山東 菏澤 274000；2.北京協(xié)和醫(yī)院a.兒科；b.營養(yǎng)科，北京 100730；3.北京協(xié)和醫(yī)學院 護理學院，北京 100144）

Ⅰ型糖原累積癥（glycogen storage disease typeⅠ，GSDⅠ）是由于遺傳因素導致葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)異常而引起的糖代謝障礙， 是糖原累積癥最常見的一種分型[1]。 目前尚無特效的治療方法，主要采取飲食控制、 生玉米淀粉治療以及對癥處理。 由于葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)的缺陷， 患兒體內糖原分解和糖異生途徑均受阻， 使得食物的消化和吸收成為患兒血糖的唯一來源，飲食控制作為基本治療措施，顯得尤為重要[2]。 盡管目前多個綜述和最新臨床指南中均提及需重視飲食管理， 但目前關于如何指導Ⅰ型糖原累積癥患兒及家長進行飲食管理缺乏具體的、有針對性的臨床實踐方案。因此，本研究旨在循證的基礎上，通過德爾菲專家函詢，制定規(guī)范化的《Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案》，為臨床指導Ⅰ型糖原累積癥患兒的飲食管理提供更為具體化、 可操作性強的實踐方案，幫助3～18 歲Ⅰ型糖原累積癥患兒最優(yōu)化地維持血糖穩(wěn)定， 改善其生長發(fā)育狀況及代謝控制情況，預防各種遠期并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，以利于疾病控制，現(xiàn)報道如下。

1 研究方法

1.1 文獻分析法 系統(tǒng)地檢索國內外有關Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理及指導的相關文獻， 并對納入的文獻進行分析和質量評價， 總結出Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理的最佳實踐證據(jù)。圍繞“Ⅰ型糖原累積癥” 和“飲食” 建立檢索詞。 英文檢索詞為(glycogen storage disease type I OR von Gierke Disease OR glucose-6-Phosphatase deficiency OR GSD I) AND (diet management OR nutrition management OR diet therapy OR nutrition therapy OR diet OR nutrition)； 中文檢索詞為（Ⅰ型糖原累積癥ORⅠ型糖原累積病ORⅠ型糖原貯積癥ORⅠ型糖原貯積病OR 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏癥）AND（飲食管理OR 營養(yǎng)管理OR 飲食治療OR 營養(yǎng)治療OR 飲食OR 營養(yǎng)）。 檢索數(shù)據(jù)庫包括國際指南圖書館、美國指南網、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、 英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫以及Cochrane 圖書館、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Medline、CINAHL、 中 國 知 網、萬方、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫。 檢索時間為2010 年1 月—2020 年9 月。 采用臨床指南研究與評價系統(tǒng) （Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE）對納入的指南進行評價；采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的文獻質量評價工具對隨機對照試驗、類實驗性研究、系統(tǒng)評價、專家意見等研究進行文獻質量評價。 對文獻中提取的證據(jù)進行總結。 并按照JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)將證據(jù)劃分質量等級， 結合JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)的推薦強度分級原則， 確定證據(jù)的推薦級別，構建出Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理的證據(jù)總結[3]，并以此為依據(jù)構形成《Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案》初稿。

1.2 德爾菲法

1.2.1 擬定專家函詢問卷 根據(jù) 《Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案》初稿擬定專家函詢問卷。第1 輪函詢問卷包括3 個部分：（1）問卷說明：包括研究背景、研究目的和填寫要求等；（2）函詢表：包括咨詢條目及對各條目重要性的Likert 五級評分；同時問卷中設有修改意見欄，專家可以刪除、修改或增加新條目；（3）專家一般情況調查表（包括學歷、職稱、職務、工作年限等），以及專家對研究問題的熟悉程度和判斷依據(jù)。 根據(jù)專家的問卷反饋，對第1 輪問卷結果進行統(tǒng)計分析，在第1 輪函詢的反饋結果的基礎上對方案問卷中的條目進行修改。

1.2.2 選擇函詢專家 專家的納入標準為：（1）具有本科及以上學歷；（2）中級及以上職稱；（3）工作領域涉及兒科醫(yī)療、營養(yǎng)科醫(yī)療、臨床護理；（4）工作年限在5 年以上， 且具有豐富的Ⅰ型糖原累積癥患兒臨床治療、營養(yǎng)處置或臨床護理經驗；（5）自愿參與本研究。由于本病系罕見病，能夠熟悉本病遺傳代謝和營養(yǎng)特點的全國專家較少， 且營養(yǎng)科方面經查詢相關文獻發(fā)現(xiàn)只有北京協(xié)和醫(yī)院營養(yǎng)科發(fā)表過相關文章，為保證德爾菲專家函詢質量，選擇專家均來自于北京協(xié)和醫(yī)院，在糖原累積癥診療和營養(yǎng)領域診治經驗豐富且地位權威。 第1 輪函詢后，根據(jù)其反饋情況以及專家對研究問題的熟悉程度的結果，將未進行問卷反饋的專家以及在“對問題的研究程度”填寫“較不熟悉”或“很不熟悉”的專家從第2 輪函詢專家的名單中予以去除。

2020 年10—11 月共實施了2 輪專家函詢，問卷發(fā)放的方式為當面送達， 并在兩周內收回問卷。各條目的篩選標準為：（1）重要性賦值均值＞3.5；（2）變異系數(shù)＜0.25；（3）認可率（＞4 分）＞60%。 根據(jù)專家意見和各條目的篩選標準，對問卷進行修改和完善。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。 計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述；計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述。專家積極系數(shù)用問卷的回收率表示； 專家權威性系數(shù)用熟悉程度和判斷依據(jù)的算術平均數(shù)表示； 專家意見集中程度用重要性賦值的均值表示； 專家意見的協(xié)調程度用變異系數(shù)和Kendall’s W 系數(shù)來表示。 以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 研究結果

2.1 文獻分析結果 系統(tǒng)檢索Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理相關文獻，通過各數(shù)據(jù)庫共檢出文獻324 篇，經過閱讀標題、摘要和全文后，根據(jù)納入、排除標準進行篩選，最終納入11 篇文獻，包括1 篇臨床實踐指南，1 篇類實驗性研究，2 篇現(xiàn)狀調查，1 篇個案報告，4 篇綜述，2 篇單項專家意見。文獻檢索路徑見圖1，納入文獻的基本情況見表1。

表1 納入文獻的一般特征

圖1 文獻檢索路徑

本研究采用JBI 研究證據(jù)預分級和證據(jù)推薦級別工具（2014 版），分為1～5 5 個證據(jù)等級，以及A級推薦（強推薦）和B 級推薦（弱推薦）2 個推薦級別。 最終形成的證據(jù)總結包括21 條證據(jù)（見表2），具體分析如下。

表2 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理證據(jù)總結

研究小組基于以上最佳實踐證據(jù)， 構建Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案初稿框架， 內容包括建立多學科團隊協(xié)作、完善飲食管理評估、制定個體化飲食計劃、強化飲食健康教育、提高患兒及家長飲食治療的依從性、 重視血糖監(jiān)測和適時飲食調整7 個方面，并以此為依據(jù)擬定專家函詢問卷，共7 個一級條目，19 個二級指標，62 個三級指標。

2.2 德爾菲專家函詢結果

2.2.1 專家的一般情況 本研究進行了2 輪專家函詢，共有11 名專家參與，2 輪函詢專家相同。 性別：男3 名，女8 名；年齡：30～40 歲6 名，41～50 歲4 名，＞50 歲1 名；學歷：本科3 名，碩士5 名，博士3 名；職稱：中級5 名，副高5 名，正高1 名；職務：兒科醫(yī)學專家4 名，營養(yǎng)學專家2 名，臨床護理專家5 名；工作年限：5～10 年3 名，11～20 年5 名，21～30 年2名，＞30 年1 名。

2.2.2 專家的積極性和權威程度 專家的積極性用問卷的回收率表示，2 輪專家函詢問卷的回收率均為100%，說明專家參與研究的積極性較高，合作程度好。 專家的權威程度用權威系數(shù)表示，11 名專家的權威系數(shù)均在0.80 以上， 總體權威系數(shù)為0.92，專家權威程度整體較高，說明函詢結果可靠性較高。此外， 本研究納入的函詢專家為糖原累積癥治療和營養(yǎng)管理領域的，

2.2.3 專家意見的協(xié)調程度 專家意見的協(xié)調程度用變異系數(shù)（CV）和Kendall’s W 系數(shù)表示。 一般認為變異系數(shù)＞0.25 時，表示專家們對該指標存在較大的分歧。 第1 輪專家函詢各條目CV 值均值為0.069，Kendall’s W 為0.222，顯著性檢驗P＜0.01；第2 輪專家函詢各條目CV 值均值為0.032，Kendall’s W 為0.139，顯著性檢驗P＜0.01，專家的意見協(xié)調程度高。

2.2.4 專家函詢結果

2.2.4.1 第1 輪專家函詢結果 根據(jù)專家的意見，一級和二級條目未做更改。對三級條目進行調整：增加10 個三級條目，修改11 條三級條目，三級條目由6 個增加至72 個，將飲食管理方案進一步細化。

2.2.4.2 第2 輪專家函詢結果 第2 輪專家函詢后，一級和二級條目未做更改，修改1 項3 級條目，增加食物選擇中水果的具體種類。

2 輪專家函詢后， 最終得到的飲食管理方案包括7 個一級條目，19 個二級條目，72 個三級條目。第2 輪函詢各條目的重要性得分均值均在4 分以上，各條目的滿分率均＞50%，除條目一、條目二認可率為81.8%外，各條目的認可率均為100%，表明專家對條目的重要性評價較高。 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案見表3。

表3 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案

續(xù)表3

3 討論

3.1 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案的構建具有科學性和可靠性 本研究方案制定第一部分采用文獻分析法，嚴格按照構建循證實踐方案的方法，納入11 篇文獻進行文獻質量評價[2-12]，最終形成21 條證據(jù)總結，并以此為依據(jù)構建了飲食管理方案框架，形成飲食管理方案初稿。 第二部分采用德爾菲法專家函詢， 將循證的最佳證據(jù)和臨床專業(yè)人員的經驗結合， 對構建的飲食管理方案初稿進行進一步的修改和完善。本研究函詢專家的選擇涵蓋臨床醫(yī)學、營養(yǎng)學和護理等多領域，共有11 名專家參與，專家的人員構成合理。 且該11 名專家職稱、學歷及工作經驗均較高， 總體權威系數(shù)較高， 說明專家權威性較高。 兩輪函詢專家積極系數(shù)均為100%，說明各專家對本研究有較高的重視度和關注度； 各條目重要性得分均值較高，各條目CV 值和均值較小，Kendall’s W 系數(shù)顯著性檢驗具有統(tǒng)計學意義，提示專家意見較為協(xié)調一致。 這些使得函詢結果較為可靠客觀。

3.2 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案內容具體分析

3.2.1 本飲食管理方案針對性和可操作性強 盡管最新指南[2]和多個綜述[7-10]中均提到需重視Ⅰ型糖原累積癥患兒的飲食控制， 但日常飲食干預相關實踐性研究缺乏，缺少具體的飲食指導方法和技巧。針對患兒的能量與營養(yǎng)素攝入推薦量，最新指南[2]也只涉及了能量和三大營養(yǎng)素的分配比例， 但如何在日常飲食中落實與執(zhí)行未有介紹。目前臨床實踐中，很多患兒及家長對飲食控制的重要性認識不足， 日常飲食不控制或飲食控制僅僅遵循大的飲食原則。 本研究制定的飲食管理方案包括就診期間和居家期間2 個階段， 方案中詳細介紹了該患兒群體飲食管理的方法，包括如何全面評估患兒目前飲食狀況、如何強化飲食健康教育、 如何提高飲食管理依從性以及如何根據(jù)血糖適時飲食調整。內容詳實具體，且易于理解， 將I 型糖原累積癥患兒的飲食管理方法規(guī)范化、步驟流程化，為臨床指導I 型糖原累積癥患兒的飲食管理提供了一個具體化、 可操作性強的實踐方案。

此外， 根據(jù)該方案并結合每一個患兒的具體情況（身高、體質量、活動水平、疾病狀態(tài)等）制定個體化飲食計劃， 計算患兒所需的能量及營養(yǎng)素推薦攝入量，并采用食物交換份法，將其落實在患兒一日三餐的食譜之中。 該方案將飲食管理細化到三餐各類食物如何去吃，吃多少的具體問題上，以調整和糾正患兒不良飲食結構，科學合理分配患兒每日能量和營養(yǎng)素攝入量。

3.2.2 本飲食管理方案協(xié)調生玉米淀粉與平衡膳食的關系 Ⅰ型糖原累積癥患兒需在兩餐之間按時按量規(guī)律服用生玉米淀粉， 但僅僅依靠生玉米淀粉可能會帶來患兒體質量增加、食欲減退、糖原儲存增多、胃腸道紊亂、胰島素抵抗甚至糖尿病等不良反應[2]，不利于患兒疾病的長期控制。 生玉米淀粉本質上相當于能夠緩慢釋放葡萄糖的主食類（碳水化合物類）食物， 其攝入量是Ⅰ型糖原累積癥患兒能量及碳水化合物來源的重要組成部分， 因此糖原累積癥患兒的飲食與正常兒童應有明顯差別。 本飲食管理方案幫助患兒及家長協(xié)調平衡日常飲食與生玉米淀粉治療間的關系，一方面體現(xiàn)在適當控制三餐主食類（碳水化合物類）食物的攝入量，與生玉米淀粉中的碳水化合物共同占總能量攝入的60%～70%；另一方面體現(xiàn)在優(yōu)先選擇慢消化的復合型碳水化合物食物，避免血糖波動大的食物， 以免過度增加體內葡萄糖負荷，加重肝臟的糖原累積，以及增加胰島素抵抗的概率。

3.2.3 本飲食管理方案注重飲食管理依從性和持續(xù)性 飲食管理的依從性和持續(xù)性能夠保證患兒飲食管理的長期效果。 本飲食管理方案包括就診期間至居家期間2 個階段， 在就診期間為患兒制定個體化的飲食計劃，并教會患兒及家長飲食管理的方法，如何選擇和搭配各類食物。 居家期間通過堅持定期隨訪和記錄飲食日記， 督促患兒家長規(guī)律安排每日膳食，以提高飲食管理的依從性。從醫(yī)院過渡至家庭的整個過程中，始終與患兒及家長密切溝通每日膳食，針對患兒及家長飲食管理的困難和問題及時解決，以提高飲食管理的有效性。

3.3 Ⅰ型糖原累積癥患兒飲食管理方案不足之處從文獻檢索結果來看，目前關于I 型糖原累積癥患兒具體飲食指導的相關實踐性研究數(shù)量不足，納入的11 篇文獻多為綜述和專家意見， 證據(jù)等級不高；其次，由于糖原累積癥系罕見病，并非所有兒科專家、營養(yǎng)專家及護理專家都能夠熟悉此病，經過嚴格的遴選，從學歷、職稱、工作年限、從事的工作等方面綜合考慮，最終僅納入11 名專家進行函詢。另外，本研究形成的方案并未對飲食健康教育的形式、飲食管理的工具， 隨訪和血糖監(jiān)測的頻率做具體化的要求，需要醫(yī)務人員根據(jù)患兒及家長的差異性，選擇簡潔明確的健康教育形式（如一對一健康教育，宣教手冊，網絡平臺），選擇合理高效的飲食管理工具（如餐盤），以及針對患兒的血糖情況做出判斷，適時進行飲食調整。