望運(yùn)丹，胡德英，王偉仙，劉義蘭

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.感染科；b.腫瘤中心；c.護(hù)理部，湖北 武漢 430022）

自殺意念指患者有明確傷害自己的想法，但沒(méi)有計(jì)劃自殺或準(zhǔn)備自殺的行為， 并且沒(méi)有采取實(shí)際行為傷害自己[1]。 研究報(bào)告顯示，個(gè)體終身自殺意念的發(fā)生率為3.9%[2]。在有自殺意念的個(gè)體中，26.8%嘗試過(guò)自殺行為，并且超過(guò)2/3 的個(gè)體在自殺意念產(chǎn)生的第1 年，將自殺行為付諸行動(dòng)[3]。 作為自殺行為的起點(diǎn)，自殺意念給家庭成員、親屬、朋友、社會(huì)帶來(lái)諸多負(fù)面影響。應(yīng)激-易感模型是將生理、心理、社會(huì)等諸多因素相結(jié)合，目的在于探索各個(gè)因素之間錯(cuò)綜復(fù)雜的關(guān)系， 屬于一個(gè)綜合性的系統(tǒng)理論模型。 應(yīng)激易感模型是國(guó)外學(xué)者研究自殺的一種常用模型， 在國(guó)內(nèi)基于此模型的自殺研究甚少。 本研究通過(guò)介紹應(yīng)激-易感模型概況，住院患者自殺意念概況，基于應(yīng)激-易感模型視角下，對(duì)住院患者自殺意念的影響因素從應(yīng)激因素、 個(gè)體易感性因素、保護(hù)性因素進(jìn)行綜述，旨在為有自殺意念的住院患者制定預(yù)防干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 應(yīng)激-易感模型概況

Mann 等[4]提出的“應(yīng)激-易感”模型認(rèn)為自殺是應(yīng)激因素（軀體疾病、心理狀態(tài)、壓力、酒精或藥物依賴、家庭危機(jī)）、保護(hù)性因素（社會(huì)支持、家庭功能、對(duì)疾病的認(rèn)知與治療信心、宗教文化）與個(gè)體易感性（個(gè)人特質(zhì)、應(yīng)激方式）三者之間相互影響的過(guò)程。 換言之，住院患者自殺意念的形成，首先必須具備自殺的特質(zhì)型因素(如易感性、生物因素、認(rèn)知因素和人格特質(zhì)等）；其次，必須有成為自殺狀態(tài)的因素（如抑郁和焦慮，絕望感等），自殺意念和自殺行為只能在觸發(fā)因素（如壓力事件等）的影響下方可發(fā)生。應(yīng)激因素是個(gè)體面對(duì)、感知、評(píng)估環(huán)境壓力源對(duì)身體的適應(yīng)和反應(yīng)的過(guò)程，與自殺意念顯著相關(guān)[5-6]。 易感因素是指?jìng)€(gè)體自身的內(nèi)在素質(zhì)， 主要包括個(gè)體特征以及應(yīng)對(duì)方式，易感因素構(gòu)成了個(gè)體疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。保護(hù)因素在應(yīng)激-易感模型運(yùn)行過(guò)程中起著調(diào)節(jié)作用。應(yīng)激-易感模型在多學(xué)科、多人群中得到應(yīng)用，但在住院患者自殺意念形成中的應(yīng)用少之甚少。 應(yīng)激-易感性模型打破了自殺是精神疾病或簡(jiǎn)單危機(jī)反應(yīng)的結(jié)果，此模型注意到易感性的生理與心理方面，并將易感性納入各種人格特質(zhì)及社會(huì)文化環(huán)境的視角中，為住院患者自殺意念的評(píng)估、識(shí)別與治療提供了一個(gè)新的方向。

2 住院患者自殺意念概況

自殺意念具有隱蔽性、 廣泛性和個(gè)體差異性的特點(diǎn)， 是自殺行為產(chǎn)生的基礎(chǔ)， 是一種前驅(qū)心理反應(yīng)，是自殺行為的重要表現(xiàn)形式，是自殺死亡的重要危險(xiǎn)因素。臨床研究表明，大約80%的自殺死亡在行動(dòng)前表現(xiàn)出各種形式的自殺意念[7]。 國(guó)內(nèi)牛雅娟等[8]采用一對(duì)一面談的方式，對(duì)北京地區(qū)40 家綜合醫(yī)院住院患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，6.42%的住院患者有過(guò)自殺意念。 孟艷君等[9]研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院非精神衛(wèi)生科住院患者自殺意念發(fā)生率高達(dá)10.82%。 符敏等[10]通過(guò)對(duì)270 例中青年慢性病患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)， 中青年慢性病患者近1 個(gè)月的自殺意念發(fā)生率為8.52%。 瑞典研究者通過(guò)隊(duì)列研究顯示，與普通人群相比，住院癌癥患者更容易出現(xiàn)自殺意念[11]。 韓國(guó)的1 項(xiàng)研究也表明，住院患者中有34.7%胃癌患者存在自殺意念[12]。 綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)有自殺意念患者的識(shí)別率較低，住院患者自殺可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，影響日常醫(yī)療秩序并造成不良影響[13]。 綜上所述，自殺意念是自殺行為發(fā)生的第一步，是預(yù)防住院患者自殺的關(guān)鍵，住院患者自殺意念的研究，可為預(yù)防住院患者自殺行為的發(fā)生及醫(yī)療護(hù)理安全提供理論基礎(chǔ)及實(shí)踐指導(dǎo)。

3 應(yīng)激-易感模型視角下住院患者自殺意念影響因素

3.1 住院患者自殺意念應(yīng)激因素

3.1.1 軀體疾病 研究證實(shí)，在軀體疾病中，近20%慢性疼痛患者報(bào)告有自殺意念， 并且有5%～14%疼痛患者報(bào)告試圖自殺[14]。湯觀秀等[15]研究發(fā)現(xiàn)，18.4%的婦科腫瘤患者有自殺意念。 與自殺意念有關(guān)的軀體疾病主要包括：惡性腫瘤、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、創(chuàng)傷性損傷、脊髓損傷、癲疒間、偏頭痛、近期的手術(shù)等[16]。 1 項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示：前列腺癌、肺癌、支氣管癌、胰腺癌、胃癌、食道癌等患有轉(zhuǎn)移的男性患者和患有乳腺癌的女性患者具有高風(fēng)險(xiǎn)自殺意念[17]。 綜上所述， 軀體疾病尤其是慢性疾病帶來(lái)的身體狀況惡化，自理能力的喪失，會(huì)對(duì)患者自我價(jià)值感產(chǎn)生負(fù)面沖擊，從而導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生。

3.1.2 內(nèi)心狀態(tài) 抑郁情緒是自殺意念的主要影響因素，抑郁水平與自殺意念呈顯著相關(guān)，抑郁水平越高，越容易產(chǎn)生自殺意念[18]。 在1 項(xiàng)多變量Logistic回歸研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)與自殺意念顯著相關(guān)[19]。 在Zhong 等研究中，有抑郁癥狀癌癥患者與無(wú)抑郁癥狀癌癥患者相比，自殺意念發(fā)生率增加了6.41 倍[20]。喻婷等[21]研究證明，肺癌患者內(nèi)心絕望感得分與自殺意念發(fā)生率成正相關(guān)。 焦彬等[22]根據(jù)應(yīng)激模型相關(guān)研究， 證實(shí)了心理應(yīng)激為自殺意念產(chǎn)生的重要影響因素。 痛苦、絕望、聯(lián)結(jié)共同導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生，影響自殺意念的強(qiáng)弱。心理狀態(tài)是最重要的直接預(yù)測(cè)住院患者自殺的因素， 住院患者心理狀態(tài)好壞與自殺意念的產(chǎn)生密不可分。

3.1.3 壓力 Treichel 等[23]研究顯示，與沒(méi)有負(fù)擔(dān)感人群比較， 有負(fù)擔(dān)感的人群產(chǎn)生自殺意念的發(fā)生率為2.73%～3.51%。 將生活事件視為壓力是心理痛苦的關(guān)鍵因素。 對(duì)壓力有反應(yīng)的個(gè)體可能會(huì)增加情緒反應(yīng)，在面臨巨大壓力時(shí)，很多個(gè)體都會(huì)心理崩潰，從而產(chǎn)生自殺意念[24]。 住院患者病情復(fù)雜、病程長(zhǎng)、住院次數(shù)多、住院時(shí)間長(zhǎng)、家庭經(jīng)濟(jì)條件差等，均會(huì)成為壓力的來(lái)源，使患者對(duì)疾病喪失信心，對(duì)生活喪失希望，心理痛苦不堪，從而產(chǎn)生自殺意念。

3.1.4 酒精或藥物依賴 酒精依賴是自殺意念的一大高危因素，其終生死亡率及自殺率高達(dá)18%[25]。 有

證據(jù)表明，25%的酗酒者和濫用藥物者，有過(guò)自殺意念，甚至自殺企圖[26]。 Roy[27]對(duì)449 例藥物依賴患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)， 服用過(guò)抗抑郁藥和酗酒的自殺意念患者與沒(méi)有自殺意念患者相比， 年輕化并且女性居多。 Ishikura 等[28]研究證實(shí)，有自殺意念者與每日大劑量服用類固醇類藥物有顯著相關(guān)性。 酒精依賴可導(dǎo)致患者缺乏行為抑制，產(chǎn)生沖動(dòng)行為及其他影響，如思維和計(jì)劃不佳，注意力受損等，會(huì)導(dǎo)致患者自殺意念的產(chǎn)生。由此可見(jiàn)，酒精或藥物依賴是影響住院患者自殺意念的一個(gè)危險(xiǎn)因素。

3.1.5 家庭危機(jī) 自殺的人際理論證實(shí)[29]，自殺意念是由受挫的歸屬感引起的。在照顧患者中，家庭沖突是患者產(chǎn)生自殺意念的原因之一[30]。 研究表明[31]，分居、 離異或喪偶的女性患者有自殺意念的風(fēng)險(xiǎn)更高，慢性疾病可導(dǎo)致婚姻不和，隨后可能導(dǎo)致個(gè)人的自殺意念增加。患者確診后，他們傾向于向家人而不是朋友尋求幫助。 患者生病后，經(jīng)濟(jì)上缺乏獨(dú)立性，依賴家庭成員照顧生活， 家人又不可能花很多時(shí)間陪伴，導(dǎo)致家庭矛盾爆發(fā)，患者內(nèi)心會(huì)萌發(fā)無(wú)用感、歧視感、自卑感、孤獨(dú)感、失望感，覺(jué)得活著沒(méi)有任何意義，最終產(chǎn)生自殺意念，從而導(dǎo)致自殺行為。總之，家庭危機(jī)在自殺意念產(chǎn)生中的作用不可忽視， 家庭矛盾往往會(huì)成為自殺的一個(gè)導(dǎo)火索。

3.2 住院患者自殺意念的個(gè)體易感性因素

3.2.1 人格特質(zhì) 人格特質(zhì)在個(gè)人應(yīng)對(duì)方式中扮演著重要角色， 人格特質(zhì)會(huì)影響個(gè)人的脆弱性以及對(duì)不同壓力源的易感性[32]。 研究證實(shí)，有自殺意念患者包括以下人格特質(zhì)：易怒、固執(zhí)、高度攻擊性、沖動(dòng)、焦慮、精神衰弱、社交內(nèi)向、低社交等[33]。 抑郁、被動(dòng)、好斗的個(gè)性，虐待狂的個(gè)性、自我挫敗的個(gè)性與自殺意念有關(guān)[34]。 沖動(dòng)是自殺意念的一種人格特質(zhì)[35]，它被定義為對(duì)內(nèi)部或外部刺激做出快速無(wú)計(jì)劃反應(yīng)的傾向，不考慮這些反應(yīng)的負(fù)面后果。1 項(xiàng)關(guān)于人格特質(zhì)與自殺意念的調(diào)查中[36]，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)人格是最具預(yù)測(cè)性的自殺意念篩查指標(biāo)。 人格特質(zhì)是自殺意念的一個(gè)基礎(chǔ)性因素， 人格特質(zhì)與自殺意念的關(guān)系研究是一個(gè)深不可測(cè)并且廣泛被關(guān)注的課題。

3.2.2 應(yīng)對(duì)方式 有效的應(yīng)對(duì)方式可以減少個(gè)體對(duì)高反應(yīng)的強(qiáng)度，緊張程度以及破壞性效果。在面臨事件時(shí)，選擇不合適的應(yīng)對(duì)方式只會(huì)加劇問(wèn)題本身，正確應(yīng)對(duì)機(jī)制會(huì)產(chǎn)生積極的結(jié)果。 一些基于情緒和回避相關(guān)的行為應(yīng)對(duì)策略，如自嘲和缺乏參與該問(wèn)題與自殺意念有關(guān)[37]。 以情緒為中心的應(yīng)對(duì)方式不會(huì)直接去除壓力源，與自殺意念呈正相關(guān)，而以任務(wù)為導(dǎo)向的應(yīng)對(duì)方式與自殺意念呈負(fù)相關(guān)[38]。 面對(duì)可控性應(yīng)激源時(shí)，解決問(wèn)題和尋求支持等積極的應(yīng)對(duì)方

式可以促進(jìn)心理健康。 應(yīng)對(duì)方式是患者對(duì)內(nèi)部和外部環(huán)境的要求以及情緒困擾的手段和策略。 在面對(duì)疾病時(shí)，部分患者有更多的負(fù)面反應(yīng)，如發(fā)泄，自我懲罰及自殺；部分患者是基于積極的回應(yīng)，例如尋求支持和解決問(wèn)題。 因此，患者消極的應(yīng)對(duì)方式比積極的應(yīng)對(duì)方式更容易導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生。

3.3 住院患者自殺意念保護(hù)性因素

3.3.1 社會(huì)支持 Nuno Madeira 等[39]通過(guò)1 項(xiàng)前瞻性觀察性研究證實(shí)， 良好的人際關(guān)系是自殺意念產(chǎn)生的保護(hù)性因素。 也有研究證明[40]，在自殺意念形成中，主觀支持比客觀支持更重要，精神支持對(duì)減少自殺意念的影響更為重要。 在人際關(guān)系問(wèn)題的預(yù)測(cè)作用中， 自殺意念被證明傾向于出現(xiàn)在遭受人際沖突和人際壓力的個(gè)體中[41]。 社會(huì)支持作為自殺意念的重要保護(hù)因素， 在住院患者自殺意念的形成中起著非常重要作用， 更高的社會(huì)支持會(huì)使患者產(chǎn)生更高的歸屬感，從而產(chǎn)生更低的自殺意念。

3.3.2 家庭功能 良好的家庭關(guān)系是自殺意念形成的一個(gè)重要保護(hù)因素。 1 項(xiàng)研究調(diào)查了良好的家庭功能對(duì)中國(guó)乳腺癌患者的自殺意念起到保護(hù)性作用[31]。家庭系統(tǒng)模型提出了家庭功能的2 個(gè)維度： 凝聚力和適應(yīng)性， 家庭凝聚力和適應(yīng)性間接影響自殺意念的產(chǎn)生[42]。Richardson-Vejlgaard 等[43]表明，對(duì)子女的牽掛是自殺意念的保護(hù)因素， 可能原因是患者希望自己的行為不會(huì)為子女帶來(lái)負(fù)面影響。 家庭親密成員的照顧可增加患者住院期間的安全感，有利于其適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，快速轉(zhuǎn)化個(gè)人角色，預(yù)防自殺意念的形成。

3.3.3 對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與治療信心 感到負(fù)擔(dān)，挫敗歸屬感和絕望是住院患者自殺意念的重要驅(qū)動(dòng)力[44]。 在疾病治療過(guò)程中，對(duì)疾病治療充滿希望，積極進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，心理負(fù)面情緒甚至自殺意念可能會(huì)減弱。提高患者的自信心和希望水平， 可減少患者自殺意念的產(chǎn)生。因此，對(duì)疾病的正確認(rèn)知與對(duì)疾病治療的信心是住院患者自殺意念的保護(hù)因素。

3.3.4 宗教文化 Nkansah-Amankra 等[45]研究表明，經(jīng)常參加教堂活動(dòng)，參與周末的教堂禱告，可使自殺意念減少了42%。 1 項(xiàng)研究表明，中國(guó)儒家文化，通過(guò)影響個(gè)人的道德和信仰， 可作為患者自殺意念的保護(hù)因素[46]。 沒(méi)有宗教信仰的人對(duì)自殺認(rèn)可度低于有宗教信仰的人群，出席宗教禱告、尋求精神安慰是自殺意念的保護(hù)性因素[47]。 綜上所述，宗教文化可能是自殺意念產(chǎn)生的一個(gè)重要保護(hù)因素。

4 展望

綜上所述， 應(yīng)激-易感模型視角下住院患者自殺意念的研究為醫(yī)院患者自殺意念問(wèn)題提供了一個(gè)全新方向，自殺意念形成的應(yīng)激因素、保護(hù)因素、個(gè)體易感性相互制約、相互影響，當(dāng)保護(hù)因素不占主導(dǎo)時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致自殺行為。 國(guó)內(nèi)針對(duì)住院患者自殺問(wèn)題研究較少，住院患者自殺問(wèn)題復(fù)雜且嚴(yán)重，僅僅停留在自殺影響因素的研究，對(duì)預(yù)防住院患者“零自殺”目標(biāo)只是冰山一角。 今后醫(yī)院管理者可以從自殺意念的評(píng)估、篩查、反饋等諸多方面進(jìn)行研究，通過(guò)有效識(shí)別自殺意念患者，減少患者自殺意念產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，增加住院患者自殺意念形成的保護(hù)因素，針對(duì)有自殺意念患者，采取相應(yīng)的預(yù)防性措施，最終形成住院患者自殺相關(guān)問(wèn)題的干預(yù)體系，從而有效預(yù)防住院患者自殺。