望運丹，胡德英，王偉仙，劉義蘭

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院a.感染科；b.腫瘤中心；c.護理部，湖北 武漢 430022）

自殺意念指患者有明確傷害自己的想法，但沒有計劃自殺或準備自殺的行為， 并且沒有采取實際行為傷害自己[1]。 研究報告顯示，個體終身自殺意念的發(fā)生率為3.9%[2]。在有自殺意念的個體中，26.8%嘗試過自殺行為，并且超過2/3 的個體在自殺意念產(chǎn)生的第1 年，將自殺行為付諸行動[3]。 作為自殺行為的起點，自殺意念給家庭成員、親屬、朋友、社會帶來諸多負面影響。應(yīng)激-易感模型是將生理、心理、社會等諸多因素相結(jié)合，目的在于探索各個因素之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系， 屬于一個綜合性的系統(tǒng)理論模型。 應(yīng)激易感模型是國外學(xué)者研究自殺的一種常用模型， 在國內(nèi)基于此模型的自殺研究甚少。 本研究通過介紹應(yīng)激-易感模型概況，住院患者自殺意念概況，基于應(yīng)激-易感模型視角下，對住院患者自殺意念的影響因素從應(yīng)激因素、 個體易感性因素、保護性因素進行綜述，旨在為有自殺意念的住院患者制定預(yù)防干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 應(yīng)激-易感模型概況

Mann 等[4]提出的“應(yīng)激-易感”模型認為自殺是應(yīng)激因素（軀體疾病、心理狀態(tài)、壓力、酒精或藥物依賴、家庭危機）、保護性因素（社會支持、家庭功能、對疾病的認知與治療信心、宗教文化）與個體易感性（個人特質(zhì)、應(yīng)激方式）三者之間相互影響的過程。 換言之，住院患者自殺意念的形成，首先必須具備自殺的特質(zhì)型因素(如易感性、生物因素、認知因素和人格特質(zhì)等）；其次，必須有成為自殺狀態(tài)的因素（如抑郁和焦慮，絕望感等），自殺意念和自殺行為只能在觸發(fā)因素（如壓力事件等）的影響下方可發(fā)生。應(yīng)激因素是個體面對、感知、評估環(huán)境壓力源對身體的適應(yīng)和反應(yīng)的過程，與自殺意念顯著相關(guān)[5-6]。 易感因素是指個體自身的內(nèi)在素質(zhì)， 主要包括個體特征以及應(yīng)對方式，易感因素構(gòu)成了個體疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。保護因素在應(yīng)激-易感模型運行過程中起著調(diào)節(jié)作用。應(yīng)激-易感模型在多學(xué)科、多人群中得到應(yīng)用，但在住院患者自殺意念形成中的應(yīng)用少之甚少。 應(yīng)激-易感性模型打破了自殺是精神疾病或簡單危機反應(yīng)的結(jié)果，此模型注意到易感性的生理與心理方面，并將易感性納入各種人格特質(zhì)及社會文化環(huán)境的視角中，為住院患者自殺意念的評估、識別與治療提供了一個新的方向。

2 住院患者自殺意念概況

自殺意念具有隱蔽性、 廣泛性和個體差異性的特點， 是自殺行為產(chǎn)生的基礎(chǔ)， 是一種前驅(qū)心理反應(yīng)，是自殺行為的重要表現(xiàn)形式，是自殺死亡的重要危險因素。臨床研究表明，大約80%的自殺死亡在行動前表現(xiàn)出各種形式的自殺意念[7]。 國內(nèi)牛雅娟等[8]采用一對一面談的方式，對北京地區(qū)40 家綜合醫(yī)院住院患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，6.42%的住院患者有過自殺意念。 孟艷君等[9]研究結(jié)果顯示，綜合醫(yī)院非精神衛(wèi)生科住院患者自殺意念發(fā)生率高達10.82%。 符敏等[10]通過對270 例中青年慢性病患者進行研究發(fā)現(xiàn)， 中青年慢性病患者近1 個月的自殺意念發(fā)生率為8.52%。 瑞典研究者通過隊列研究顯示，與普通人群相比，住院癌癥患者更容易出現(xiàn)自殺意念[11]。 韓國的1 項研究也表明，住院患者中有34.7%胃癌患者存在自殺意念[12]。 綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對有自殺意念患者的識別率較低，住院患者自殺可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，影響日常醫(yī)療秩序并造成不良影響[13]。 綜上所述，自殺意念是自殺行為發(fā)生的第一步，是預(yù)防住院患者自殺的關(guān)鍵，住院患者自殺意念的研究，可為預(yù)防住院患者自殺行為的發(fā)生及醫(yī)療護理安全提供理論基礎(chǔ)及實踐指導(dǎo)。

3 應(yīng)激-易感模型視角下住院患者自殺意念影響因素

3.1 住院患者自殺意念應(yīng)激因素

3.1.1 軀體疾病 研究證實，在軀體疾病中，近20%慢性疼痛患者報告有自殺意念， 并且有5%～14%疼痛患者報告試圖自殺[14]。湯觀秀等[15]研究發(fā)現(xiàn)，18.4%的婦科腫瘤患者有自殺意念。 與自殺意念有關(guān)的軀體疾病主要包括：惡性腫瘤、多發(fā)性硬化癥、帕金森病、創(chuàng)傷性損傷、脊髓損傷、癲疒間、偏頭痛、近期的手術(shù)等[16]。 1 項流行病學(xué)研究顯示：前列腺癌、肺癌、支氣管癌、胰腺癌、胃癌、食道癌等患有轉(zhuǎn)移的男性患者和患有乳腺癌的女性患者具有高風(fēng)險自殺意念[17]。 綜上所述， 軀體疾病尤其是慢性疾病帶來的身體狀況惡化，自理能力的喪失，會對患者自我價值感產(chǎn)生負面沖擊，從而導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生。

3.1.2 內(nèi)心狀態(tài) 抑郁情緒是自殺意念的主要影響因素，抑郁水平與自殺意念呈顯著相關(guān)，抑郁水平越高，越容易產(chǎn)生自殺意念[18]。 在1 項多變量Logistic回歸研究中發(fā)現(xiàn)，焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)與自殺意念顯著相關(guān)[19]。 在Zhong 等研究中，有抑郁癥狀癌癥患者與無抑郁癥狀癌癥患者相比，自殺意念發(fā)生率增加了6.41 倍[20]。喻婷等[21]研究證明，肺癌患者內(nèi)心絕望感得分與自殺意念發(fā)生率成正相關(guān)。 焦彬等[22]根據(jù)應(yīng)激模型相關(guān)研究， 證實了心理應(yīng)激為自殺意念產(chǎn)生的重要影響因素。 痛苦、絕望、聯(lián)結(jié)共同導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生，影響自殺意念的強弱。心理狀態(tài)是最重要的直接預(yù)測住院患者自殺的因素， 住院患者心理狀態(tài)好壞與自殺意念的產(chǎn)生密不可分。

3.1.3 壓力 Treichel 等[23]研究顯示，與沒有負擔(dān)感人群比較， 有負擔(dān)感的人群產(chǎn)生自殺意念的發(fā)生率為2.73%～3.51%。 將生活事件視為壓力是心理痛苦的關(guān)鍵因素。 對壓力有反應(yīng)的個體可能會增加情緒反應(yīng)，在面臨巨大壓力時，很多個體都會心理崩潰，從而產(chǎn)生自殺意念[24]。 住院患者病情復(fù)雜、病程長、住院次數(shù)多、住院時間長、家庭經(jīng)濟條件差等，均會成為壓力的來源，使患者對疾病喪失信心，對生活喪失希望，心理痛苦不堪，從而產(chǎn)生自殺意念。

3.1.4 酒精或藥物依賴 酒精依賴是自殺意念的一大高危因素，其終生死亡率及自殺率高達18%[25]。 有

證據(jù)表明，25%的酗酒者和濫用藥物者，有過自殺意念，甚至自殺企圖[26]。 Roy[27]對449 例藥物依賴患者進行研究發(fā)現(xiàn)， 服用過抗抑郁藥和酗酒的自殺意念患者與沒有自殺意念患者相比， 年輕化并且女性居多。 Ishikura 等[28]研究證實，有自殺意念者與每日大劑量服用類固醇類藥物有顯著相關(guān)性。 酒精依賴可導(dǎo)致患者缺乏行為抑制，產(chǎn)生沖動行為及其他影響，如思維和計劃不佳，注意力受損等，會導(dǎo)致患者自殺意念的產(chǎn)生。由此可見，酒精或藥物依賴是影響住院患者自殺意念的一個危險因素。

3.1.5 家庭危機 自殺的人際理論證實[29]，自殺意念是由受挫的歸屬感引起的。在照顧患者中，家庭沖突是患者產(chǎn)生自殺意念的原因之一[30]。 研究表明[31]，分居、 離異或喪偶的女性患者有自殺意念的風(fēng)險更高，慢性疾病可導(dǎo)致婚姻不和，隨后可能導(dǎo)致個人的自殺意念增加。患者確診后，他們傾向于向家人而不是朋友尋求幫助。 患者生病后，經(jīng)濟上缺乏獨立性，依賴家庭成員照顧生活， 家人又不可能花很多時間陪伴，導(dǎo)致家庭矛盾爆發(fā)，患者內(nèi)心會萌發(fā)無用感、歧視感、自卑感、孤獨感、失望感，覺得活著沒有任何意義，最終產(chǎn)生自殺意念，從而導(dǎo)致自殺行為?？傊?，家庭危機在自殺意念產(chǎn)生中的作用不可忽視， 家庭矛盾往往會成為自殺的一個導(dǎo)火索。

3.2 住院患者自殺意念的個體易感性因素

3.2.1 人格特質(zhì) 人格特質(zhì)在個人應(yīng)對方式中扮演著重要角色， 人格特質(zhì)會影響個人的脆弱性以及對不同壓力源的易感性[32]。 研究證實，有自殺意念患者包括以下人格特質(zhì)：易怒、固執(zhí)、高度攻擊性、沖動、焦慮、精神衰弱、社交內(nèi)向、低社交等[33]。 抑郁、被動、好斗的個性，虐待狂的個性、自我挫敗的個性與自殺意念有關(guān)[34]。 沖動是自殺意念的一種人格特質(zhì)[35]，它被定義為對內(nèi)部或外部刺激做出快速無計劃反應(yīng)的傾向，不考慮這些反應(yīng)的負面后果。1 項關(guān)于人格特質(zhì)與自殺意念的調(diào)查中[36]，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)質(zhì)人格是最具預(yù)測性的自殺意念篩查指標。 人格特質(zhì)是自殺意念的一個基礎(chǔ)性因素， 人格特質(zhì)與自殺意念的關(guān)系研究是一個深不可測并且廣泛被關(guān)注的課題。

3.2.2 應(yīng)對方式 有效的應(yīng)對方式可以減少個體對高反應(yīng)的強度，緊張程度以及破壞性效果。在面臨事件時，選擇不合適的應(yīng)對方式只會加劇問題本身，正確應(yīng)對機制會產(chǎn)生積極的結(jié)果。 一些基于情緒和回避相關(guān)的行為應(yīng)對策略，如自嘲和缺乏參與該問題與自殺意念有關(guān)[37]。 以情緒為中心的應(yīng)對方式不會直接去除壓力源，與自殺意念呈正相關(guān)，而以任務(wù)為導(dǎo)向的應(yīng)對方式與自殺意念呈負相關(guān)[38]。 面對可控性應(yīng)激源時，解決問題和尋求支持等積極的應(yīng)對方

式可以促進心理健康。 應(yīng)對方式是患者對內(nèi)部和外部環(huán)境的要求以及情緒困擾的手段和策略。 在面對疾病時，部分患者有更多的負面反應(yīng)，如發(fā)泄，自我懲罰及自殺；部分患者是基于積極的回應(yīng)，例如尋求支持和解決問題。 因此，患者消極的應(yīng)對方式比積極的應(yīng)對方式更容易導(dǎo)致自殺意念的產(chǎn)生。

3.3 住院患者自殺意念保護性因素

3.3.1 社會支持 Nuno Madeira 等[39]通過1 項前瞻性觀察性研究證實， 良好的人際關(guān)系是自殺意念產(chǎn)生的保護性因素。 也有研究證明[40]，在自殺意念形成中，主觀支持比客觀支持更重要，精神支持對減少自殺意念的影響更為重要。 在人際關(guān)系問題的預(yù)測作用中， 自殺意念被證明傾向于出現(xiàn)在遭受人際沖突和人際壓力的個體中[41]。 社會支持作為自殺意念的重要保護因素， 在住院患者自殺意念的形成中起著非常重要作用， 更高的社會支持會使患者產(chǎn)生更高的歸屬感，從而產(chǎn)生更低的自殺意念。

3.3.2 家庭功能 良好的家庭關(guān)系是自殺意念形成的一個重要保護因素。 1 項研究調(diào)查了良好的家庭功能對中國乳腺癌患者的自殺意念起到保護性作用[31]。家庭系統(tǒng)模型提出了家庭功能的2 個維度： 凝聚力和適應(yīng)性， 家庭凝聚力和適應(yīng)性間接影響自殺意念的產(chǎn)生[42]。Richardson-Vejlgaard 等[43]表明，對子女的牽掛是自殺意念的保護因素， 可能原因是患者希望自己的行為不會為子女帶來負面影響。 家庭親密成員的照顧可增加患者住院期間的安全感，有利于其適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境，快速轉(zhuǎn)化個人角色，預(yù)防自殺意念的形成。

3.3.3 對疾病的認識與治療信心 感到負擔(dān)，挫敗歸屬感和絕望是住院患者自殺意念的重要驅(qū)動力[44]。 在疾病治療過程中，對疾病治療充滿希望，積極進行自我調(diào)節(jié)，心理負面情緒甚至自殺意念可能會減弱。提高患者的自信心和希望水平， 可減少患者自殺意念的產(chǎn)生。因此，對疾病的正確認知與對疾病治療的信心是住院患者自殺意念的保護因素。

3.3.4 宗教文化 Nkansah-Amankra 等[45]研究表明，經(jīng)常參加教堂活動，參與周末的教堂禱告，可使自殺意念減少了42%。 1 項研究表明，中國儒家文化，通過影響個人的道德和信仰， 可作為患者自殺意念的保護因素[46]。 沒有宗教信仰的人對自殺認可度低于有宗教信仰的人群，出席宗教禱告、尋求精神安慰是自殺意念的保護性因素[47]。 綜上所述，宗教文化可能是自殺意念產(chǎn)生的一個重要保護因素。

4 展望

綜上所述， 應(yīng)激-易感模型視角下住院患者自殺意念的研究為醫(yī)院患者自殺意念問題提供了一個全新方向，自殺意念形成的應(yīng)激因素、保護因素、個體易感性相互制約、相互影響，當(dāng)保護因素不占主導(dǎo)時，可能會導(dǎo)致自殺行為。 國內(nèi)針對住院患者自殺問題研究較少，住院患者自殺問題復(fù)雜且嚴重，僅僅停留在自殺影響因素的研究，對預(yù)防住院患者“零自殺”目標只是冰山一角。 今后醫(yī)院管理者可以從自殺意念的評估、篩查、反饋等諸多方面進行研究，通過有效識別自殺意念患者，減少患者自殺意念產(chǎn)生的危險因素，增加住院患者自殺意念形成的保護因素，針對有自殺意念患者，采取相應(yīng)的預(yù)防性措施，最終形成住院患者自殺相關(guān)問題的干預(yù)體系，從而有效預(yù)防住院患者自殺。