李 樂，薛英利，趙 娜，薛 婷，宋元源

(西安醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)語言與文化研究中心,陜西 西安 710021,1428529763@qq.com)

隨著社會的進步、高新醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和臨床應(yīng)用，引發(fā)了各種醫(yī)學(xué)倫理爭論，迫切需要專業(yè)人員在倫理上給予規(guī)范、建議和指導(dǎo)，臨床倫理委員會應(yīng)運而生。二十世紀末，德國各大醫(yī)院開始提倡并建立臨床倫理委員會，致力于處理醫(yī)院、醫(yī)療體系、醫(yī)務(wù)人員和患者有關(guān)的倫理沖突。經(jīng)過幾十年的發(fā)展和不斷完善，德國醫(yī)院臨床倫理委員會在醫(yī)學(xué)實踐中解決了大量醫(yī)學(xué)倫理難題，改善了醫(yī)患關(guān)系，為醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)造了較好的內(nèi)部環(huán)境，并在很大程度上提高了醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學(xué)科研人員的倫理素養(yǎng)、保護了患者和受試者權(quán)益[1]。相對而言，我國醫(yī)院臨床倫理委員會起步較晚，在其構(gòu)建和功能發(fā)揮方面還有改善的空間，不少醫(yī)院臨床倫理委員會更偏重于審查工作，對解決醫(yī)學(xué)實踐中的倫理難題效果不佳[2-3]。本文以德國幾所醫(yī)院臨床倫理委員會為例，從目標、構(gòu)建、核心任務(wù)三方面進行研究，為我國臨床倫理委員會的構(gòu)建和改革提出一些和建議。

1 定義和目標

德國醫(yī)學(xué)會中央倫理委員會(die Zentrale Ethikkommission der Bundes?r ztekammer)在2006年發(fā)布的一份官方公文中這樣描述臨床倫理委員會：“臨床倫理委員會(Klinischen Ethik-Komitees，KEK)不同于倫理委員會(Ethik-Komitees，EK)，后者是針對人類醫(yī)學(xué)研究項目涉及的倫理問題，而臨床倫理委員會旨在處理患者在日常治療和護理中遇到的倫理問題”[4]。雖然在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)中心也學(xué)習(xí)過有關(guān)倫理道德的知識，但是在復(fù)雜的工作實踐中很難靈活應(yīng)用，因此，有意識地發(fā)展臨床倫理學(xué)領(lǐng)域并將其整合到其他組織結(jié)構(gòu)中具有很強的實際意義。德國臨床倫理委員會首先在教會醫(yī)院成立，后來很多大型醫(yī)院、診所協(xié)會、大學(xué)附屬醫(yī)院逐漸成立臨床倫理委員會，并在機構(gòu)設(shè)置專職人員，對患者日常治療中存在倫理問題提供道德建議，建立道德準則，并提供高級培訓(xùn)活動。通過醫(yī)院臨床倫理委員會的咨詢和培訓(xùn)活動，醫(yī)生、護士和其他醫(yī)務(wù)人員在臨床倫理方面的理論水平和經(jīng)驗水平都有顯著的提高。

臨床倫理委員會的目標是在倫理危機情況下以倫理咨詢的形式提供道德建議，并為反復(fù)出現(xiàn)的臨床問題提供指導(dǎo)方針，為具體的醫(yī)療和護理決策案例提供了充分的判斷依據(jù)。在進行倫理咨詢時，應(yīng)確定并考慮患者在當(dāng)前情況下的(推定)意愿，再決定對重癥患者進一步治療，以便使參與治療的每個人都以患者繼續(xù)受益的法案為前提。

2 構(gòu)建

臨床倫理委員會作為一個跨學(xué)科團隊，主要表現(xiàn)為在醫(yī)院與人打交道的過程中，通過倫理咨詢的方式，為患者、家屬以及所有醫(yī)院工作人員提供道德方面的建議和意見，以確保在醫(yī)學(xué)倫理范圍內(nèi)，醫(yī)療實踐活動得以更加順利地進行，并促進決策、責(zé)任、自決權(quán)、信任、尊重和同情心等臨床倫理道德價值觀的形成。因此，臨床倫理委員會的成員組成要盡量多樣化，盡可能地涉及廣泛的工作領(lǐng)域和專業(yè)團體，同時也要注意，機構(gòu)不能因此過大、過于復(fù)雜。實踐證明7～20名成員的規(guī)模是比較合理的，為了獲得更多專業(yè)的咨詢，也可以任命外部專家，例如律師、公民或患者代表等，以更加有效地提高所有員工的道德意識和能力，為患者、家屬、護士、醫(yī)生以及其他醫(yī)院工作人員，在醫(yī)學(xué)、保健和經(jīng)濟等各個領(lǐng)域提供及時合宜的幫助，并以合乎道德的方式思考和處理醫(yī)療實踐中遇到或?qū)⒂龅降母鞣N臨床倫理問題。

以漢堡大學(xué)醫(yī)附院臨床倫理委員會為例，該大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床倫理委員會有16名醫(yī)院員工和7名非醫(yī)專家組成，其中16名醫(yī)院員工分別為5名醫(yī)生(22%)、5名醫(yī)護人員(22%)、2名倫理專家(9%)、2名實習(xí)生(9%)、1名患者代表(4%)和1名外部專家(4%)；7名非醫(yī)專家來自不同的研究領(lǐng)域：神學(xué)(2名，9%)、社會學(xué)(2名，9%)、質(zhì)量管理(1名，4%)、法律(1名，4%)和跨文化領(lǐng)域(1名，4%)[5]。臨床倫理委員會覆蓋的主題范圍比較廣闊，包括以下主題：麻醉和手術(shù)重癥監(jiān)護醫(yī)學(xué)、手術(shù)、婦科、內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、腫瘤科、臨床心理學(xué)、兒科和心血管科。由于成員來自于不同的專業(yè)團體，有利于臨床委員會盡可能廣泛地涵蓋不同工作領(lǐng)域，從而促進跨學(xué)科合作和多元化價值觀的形成。

3 核心任務(wù)

臨床倫理委員會的核心任務(wù)是在醫(yī)院的日常實踐和決策中提供倫理方面的建議[6-7]。2010年醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)院(Die Akademie fü Ethik in der Medizin)根據(jù)德國醫(yī)學(xué)會(Bundes?r ztekammerin)的意見，制定了醫(yī)療機構(gòu)倫理建議標準，提出了關(guān)于臨床倫理學(xué)委員會結(jié)構(gòu)和工作方法的提案[8]，并針對幾個核心工作領(lǐng)域制定了具體的要求和建議[9]。臨床倫理委員會的任務(wù)主要包括：①提供臨床倫理個案咨詢和建議；②制定倫理道德準則；③對員工開展臨床倫理繼續(xù)教育和高級培訓(xùn)。

3.1 臨床倫理個案咨詢和建議

在日常臨床實踐中，經(jīng)常遇到僅憑醫(yī)學(xué)專業(yè)知識無法解決困難的情況。由于患者、醫(yī)生、護士或其他專業(yè)團體突兀的價值觀差異，造成臨床不同形式的價值沖突。利用專業(yè)知識幫助克服這種價值沖突，是臨床倫理委員會的主要職責(zé)之一。個案臨床倫理咨詢通常在涉事方的病房進行，大約需要45～60分鐘。任何形式的倫理咨詢只能在涉事人的意愿和要求下才能進行，目的是協(xié)助找到解決沖突的良好的、可持續(xù)的辦法[10]。臨床倫理咨詢通常有三種形式：臨床倫理委員會、倫理委員工作小組和臨床倫理專家[11]，都可以單獨針對涉事個案提出相關(guān)的倫理道德建議。在對相關(guān)案例詳細了解之后，在第一種咨詢模式中，臨床倫理委員會就個案從多種不同的道德角度進行分析，提供不同的建議，所有成員再針對以上建議進行投票決定。然而，這種投票決定的協(xié)商方式在很大程度上受委員會規(guī)模大小的影響，導(dǎo)致咨詢決策的周期較長，而在臨床實踐中，通常需要在短時間內(nèi)作出治療決定，因此，第一種個案咨詢模式在實踐中使用并不頻繁，需要注意的是，臨床倫理委員會的投票只是一種審議結(jié)果，而不能作為行動指示。在醫(yī)療實踐中，臨床倫理個案咨詢的工作一般由臨床倫理委員會常設(shè)工作小組來執(zhí)行，即第二種咨詢模式。在這種咨詢形式下，臨床倫理委員會根據(jù)成員的專長，把他們分成不同的小組，負責(zé)不同領(lǐng)域的臨床咨詢，常見的臨床咨詢小組有姑息療法、死亡陪伴、治療界限等。他們的工作重點不在于委員會的正式投票，而是一個平等討論和決策的過程，該討論由一名成員作為主持人協(xié)助個案討論，一名小組成員記錄討論的內(nèi)容，其他成員平等參與。這種以委員會小組討論進行個案倫理建議和決策的方式凸顯迅速、有效的特點。第三種倫理專家咨詢形式在大學(xué)附屬醫(yī)院較為普遍，醫(yī)院通常會聘請一些專職的倫理專家主持醫(yī)院臨床個案咨詢的事宜，倫理專家從局外人的視角考察倫理事件，使臨床道德咨詢更直接、更迅速。

在倫理道德沖突發(fā)生時，臨床倫理咨詢應(yīng)保障不同的專業(yè)團體能夠始終保持自己的責(zé)任和選擇的自由權(quán)。臨床倫理委員會不能執(zhí)行職工委員會、員工代表、社會心理咨詢等工作。臨床倫理委員會的主要任務(wù)不是處理勞動法領(lǐng)域的倫理沖突、欺凌事件、管理層與員工代表之間的矛盾沖突，也不是處理單位發(fā)展與管理分配等方面的問題。治療醫(yī)師的道德責(zé)任和決策權(quán)不能委托給第三方，也不能委托給醫(yī)學(xué)倫理咨詢機構(gòu)。

3.2 制定倫理道德準則

制定醫(yī)院內(nèi)部的倫理道德準則對于經(jīng)常出現(xiàn)的倫理問題非常有幫助，通常是由臨床倫理委員會的相關(guān)主題小組負責(zé)制定倫理道德準則，外部專家也可以參與準則的制定工作，他們根據(jù)國家法律規(guī)定和公文，例如德國醫(yī)學(xué)會和科學(xué)學(xué)會的一些規(guī)定，進行詳細的研究和討論，最后制定有關(guān)領(lǐng)域的道德倫理準則，因此，倫理準則具有專業(yè)性和權(quán)威性。由于該準則針對所在機構(gòu)的具體情況而量身定制，因此，醫(yī)院倫理道德準則實用性很強。經(jīng)常涉及的倫理道德相關(guān)的主題領(lǐng)域有：生前遺囑和授權(quán)書、(生命終結(jié)時)治療目標和方案更改、患者意愿和未成年患者、慢性精神病治療協(xié)議、無付款方的患者、避免心肺復(fù)蘇與否、重癥監(jiān)護室的中止治療和PEG管等[12]。倫理道德準則制定完成之后，醫(yī)院管理人員會做進一步的考核，考核通過之后，倫理準則才可以生效，并在醫(yī)院的所有專業(yè)群體推廣、應(yīng)用，為患者和治療團隊解決臨床倫理沖突提供便利和依據(jù)。

3.3 提供倫理道德進修和培訓(xùn)

除了要對臨床倫理委員會的成員進行專業(yè)的培訓(xùn)之外，還要對醫(yī)院的所有工作人員進行倫理培訓(xùn)。倫理道德培訓(xùn)的形式多樣化、靈活，一般通過定期活動進行，例如舉辦倫理日、道德咖啡廳、講座以及研討會等來對醫(yī)院職員進行倫理道德培訓(xùn)。還可以在醫(yī)院各種專業(yè)培訓(xùn)項目活動(例如醫(yī)學(xué)高級培訓(xùn)、護理進修項目等)中融入一些倫理道德有關(guān)的主題(融入課程，見圖1)。為了保障臨床倫理委員會培訓(xùn)工作的質(zhì)量，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)院的“醫(yī)院倫理咨詢”工作組專門制定了成套的倫理道德課程，詳細規(guī)定了倫理道德培訓(xùn)課程的教學(xué)目標和教學(xué)內(nèi)容(定制課程，見圖1)。課程包括基礎(chǔ)培訓(xùn)課程和高級培訓(xùn)課程?；A(chǔ)課程的內(nèi)容包括：基礎(chǔ)道德與法律，倫理道德個案的組織與組織倫理、形式、任務(wù)和方法等。高級課程以主題、方法為導(dǎo)向，涉及的主題有：限制治療、治療目標更改、患者知情同意權(quán)、預(yù)先指示處理、產(chǎn)前診斷引發(fā)的終止妊娠、早產(chǎn)兒和新生兒處理等[13]。

圖1 德國醫(yī)院臨床倫理委員會的構(gòu)建和核心任務(wù)

4 對我國的啟發(fā)和建議

我國醫(yī)院倫理委員會建立有三十多年的歷史，但與德國臨床倫理委員會不同。德國臨床倫理委員會是醫(yī)學(xué)倫理[14-15]的一個分支，它是一個跨學(xué)科團隊，從倫理、道德、社會經(jīng)濟等方面，針對臨床治療過程中出現(xiàn)的問題，為患者、親屬以及所有醫(yī)院工作人員提供迅速而有力的咨詢建議和幫助，以確保在醫(yī)學(xué)倫理、決策和與人打交道的框架內(nèi)，將責(zé)任、自決權(quán)、信任權(quán)、尊重和同情心作為臨床倫理道德價值咨詢的重要考慮因素，使即將作出的臨床決定能夠凸顯在醫(yī)學(xué)、護理和經(jīng)濟學(xué)等各個領(lǐng)域的優(yōu)越性、合理性，為實際的臨床治療提供道德咨詢幫助。而我國醫(yī)院倫理委員會更偏重于倫理審查，類似德國醫(yī)學(xué)倫理委員會的功能[14-15]，醫(yī)學(xué)倫理委員會主要負責(zé)衛(wèi)生保健領(lǐng)域有關(guān)健康志愿者或患者參與的研究項目的道德倫理評估，涉及醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的工作人員、機構(gòu)、組織和患者的利益。根據(jù)本文對德國醫(yī)院臨床倫理委員會體系構(gòu)建和功能的研究，結(jié)合我國醫(yī)院臨床倫理委員會現(xiàn)狀，筆者提出以下建議：①厘清臨床倫理委員會的概念和工作目標，明確醫(yī)學(xué)倫理委員會與醫(yī)院臨床倫理委員會的差異，前者是針對人類醫(yī)學(xué)研究項目涉及的倫理問題，主要職責(zé)在于核查臨床試驗方案及附件是否合乎道德，并為之提供公眾保證，確保受試者的安全、健康和權(quán)益受到保護。后者歸屬于醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)，主要職責(zé)是針對具體的醫(yī)療和護理決策案例提供充分的判斷依據(jù)，為臨床問題、醫(yī)患關(guān)系等提供道德方面的指導(dǎo)建議；②構(gòu)建和完善臨床倫理委員會，組建一個由醫(yī)生、護理人員、倫理專家、法律專家、醫(yī)療技術(shù)人員，以及患者代表和院外專家等構(gòu)成的一個多方位、跨領(lǐng)域的合作團隊，委員會的多樣化、專業(yè)化是有效解決臨床倫理道德問題的強有力保障。委員會成員人數(shù)不宜過多，保持在15名左右，以確保臨床倫理委員會小而精、效率高的特色；根據(jù)臨床委員會成員專長對委員進行分組，不同的倫理小組負責(zé)不同方向的倫理個案咨詢，以及相關(guān)方向的倫理培訓(xùn)事宜。委員會內(nèi)部專業(yè)細化使臨床倫理咨詢和建議更加專業(yè)，也有利于委員會內(nèi)部分工明確、各負其責(zé)；③借鑒德國臨床倫理委員會的三大功能，根據(jù)我國國情和醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀，明確醫(yī)院臨床倫理委員會的核心任務(wù)，為醫(yī)療過程中的臨床個案提供倫理道德問題咨詢，為醫(yī)院制定醫(yī)院倫理道德準則，定期為醫(yī)院職員和其他相關(guān)人員開展不同形式的醫(yī)學(xué)倫理道德進修和培訓(xùn)機會。不斷地學(xué)習(xí)和進修促使全體員工熟悉相關(guān)臨床倫理有關(guān)的基本理論、原則要求和個案咨詢的方法，有效提高臨床倫理委員會成員和醫(yī)院工作人員的倫理道德素養(yǎng)，同時也有利于提高醫(yī)生的醫(yī)患溝通技能，真正做到用醫(yī)學(xué)倫理理論來解決醫(yī)療領(lǐng)域的倫理難題的最終目標；④簡化醫(yī)院臨床倫理委員會管理機制，雖然歸屬于醫(yī)院，在人員管理、核心任務(wù)實施、醫(yī)院內(nèi)外合作工作等方面給予最大的自主權(quán)，使其能夠獨立運作,盡量不受外界因素影響，才能確保其決策公正、準確、及時。管理機制的簡化可以有效去掉那些“走過場”的形式化環(huán)節(jié)，委員會成員有更多的時間和精力去提高自己的倫理道德修養(yǎng)，更加有效地履行臨床倫理委員會的核心職責(zé)，使其真正發(fā)揮協(xié)助醫(yī)院解決臨床倫理道德問題的作用; ⑤培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)生，加強醫(yī)院臨床倫理委員會與高等醫(yī)學(xué)院校的合作，舉辦不同形式的醫(yī)學(xué)倫理相關(guān)的研討會，并為醫(yī)學(xué)生開設(shè)臨床倫理課程，借助醫(yī)療過程中實際的醫(yī)療倫理個案，使其認識到醫(yī)學(xué)倫理的重要性，學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技巧，不斷提高自身醫(yī)學(xué)倫理道德素養(yǎng)。

結(jié)合我國醫(yī)院倫理委員會的實際情況，學(xué)習(xí)并借鑒德國的醫(yī)院臨床倫理委員會體系構(gòu)建和功能定位，挖掘我國醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的潛能，拓展解決臨床醫(yī)學(xué)倫理道德問題的功能，簡化委員會的管理機制，使其充分服務(wù)于醫(yī)療實踐，為提高我國醫(yī)務(wù)人員倫理道德素養(yǎng)、緩解醫(yī)患矛盾、全方位提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量共同努力，為構(gòu)建一個和諧互信的醫(yī)療環(huán)境作出貢獻。