■ 郭 偉 楊 碩

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）

引 言

醫(yī)院收費情況一直以來是社會比較關(guān)注的敏感問題，收費正確與否直接關(guān)系到醫(yī)患關(guān)系的好壞、醫(yī)院品牌的樹立，國家醫(yī)保基金的安全。當(dāng)前上級醫(yī)保主管部門逐步加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保飛行檢查力度。據(jù)不完全統(tǒng)計，因?qū)ξ飪r政策理解有偏差而導(dǎo)致醫(yī)保基金損失約占84%；醫(yī)療機構(gòu)迫切需要進行物價的精準化管理，從源頭遏住不合理費用的發(fā)生。

1 目前醫(yī)院產(chǎn)生醫(yī)保拒付的主要問題

1.1 重復(fù)收費

重復(fù)收費是指多次收取醫(yī)療服務(wù)項目費用卻實際未操作的行為。問題多出現(xiàn)在《山東省駐濟（部）屬醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》魯價費發(fā)〔2009〕162號文附件中綜合醫(yī)療服務(wù)類本類說明中第7條“一、二、三級護理、特級護理、重癥監(jiān)護、特殊疾病護理、新生兒護理等項目之間不得重復(fù)收費”，第8條“已收取特級護理和重癥護理費的，不再收取氣管切開護理費、氣管插管護理費和一般專項護理費”；以及醫(yī)療服務(wù)項目名稱與說明欄相沖突，比如同一天收取氧氣吸入（按小時）又收取持續(xù)低流量吸氧（按日）、收取霧化吸入費又收氧氣吸入加壓給氧加收；收取醫(yī)療服務(wù)項目同時收取該項目內(nèi)涵中含的服務(wù)項目，比如在收取全身麻醉費用的同時重復(fù)收取氣管插管費、收取監(jiān)護病房床位費的同時收取血氧飽和度監(jiān)測、心電監(jiān)測費用等。

1.2 提高標(biāo)準收費

提高標(biāo)準收費是指在原計價規(guī)則基礎(chǔ)上超出邏輯多收。問題多出現(xiàn)在同一天收取醫(yī)療服務(wù)項目超過24小時，比如呼吸機輔助呼吸日計費超過24小時、心電監(jiān)測日計費超過24小時、氧氣吸入日計費超過24小時等；也包括同一天收取數(shù)量大于1的計價單位為日的醫(yī)療服務(wù)項目，比如持續(xù)低流量吸氧日計費超過1次、二級護理日計費超過1次、使用防褥瘡氣墊加收日計費超過1次等。

1.3 自立項目收費

自立項目收費是指違反物價政策文件規(guī)定，向患者收取不在政策允許的費用。問題多出現(xiàn)在向患者收取不在收費目錄內(nèi)的消毒費、陪人費、輸血手續(xù)費、電費、水費等；以及在手術(shù)室為患者進行手術(shù)治療時，收取低值醫(yī)用消耗品，比如一次性無菌巾、一般縫線、敷料等；未收取主項目情況下單獨收取說明中的加收項目，比如未收取主項目窄譜紫外線治療費用的前提下收取窄譜紫外線全身加收費用等。

1.4 醫(yī)囑單、報告單、收費單“三單不一致”收費

一份規(guī)范的病歷收費必須保證醫(yī)囑單、報告單、收費單“三單一致”。主要包括以下幾種情況：無醫(yī)囑收費、無報告收費以及有醫(yī)囑或報告無收費。無醫(yī)囑收費是指醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)生未下醫(yī)囑的情況下收取的費用，比如在沒有醫(yī)囑情況下提供醫(yī)療服務(wù)，向部分住院患者收取護理費、吸痰費、氧氣費等；無報告收費是指醫(yī)療機構(gòu)在未提供檢查報告結(jié)果的情況下收取的化驗、檢查費用，比如在給患者做心臟彩超時收取室壁運動分析費用，報告單中未體現(xiàn)室壁運動分析結(jié)果等；有醫(yī)囑或報告無收費是指醫(yī)療機構(gòu)操作完治療或檢查后未及時確認收費而造成的漏費，多出現(xiàn)在醫(yī)生會診后未及時確認會診費等情況。

2 出現(xiàn)不合理收費原因

2.1 臨床科室方面

部門科室人員對物價政策的執(zhí)行不重視，認為只要是把費用收上來就可以，未關(guān)注收取的醫(yī)療服務(wù)項目是否準確，醫(yī)囑多下囑托醫(yī)囑描述，護士再對應(yīng)醫(yī)囑輸入收費項目確認費用，增加護士工作強度的同時為醫(yī)患矛盾留下隱患；臨床醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的兼職物價員未主動履行其職責(zé)，物價政策培訓(xùn)后科室未能及時傳達，本科室的收費情況未能進行定期自查并反饋；臨床科室費用核對工作不細致，醫(yī)生開立醫(yī)囑執(zhí)行操作后確認時醫(yī)護人員未能正確核對導(dǎo)致不合理收費；部分臨床科室為了能讓患者走醫(yī)保報銷而串換項目，同時也存在部分科室為追求更高的個人績效利益而出現(xiàn)張冠李戴現(xiàn)象。

2.2 現(xiàn)行物價政策方面

現(xiàn)行物價政策不夠明確，執(zhí)行政策方和制定政策方以及檢查政策落實方對政策的解讀存在異議。比如，在計價單位中按部位收費不明確，醫(yī)學(xué)中尚沒有對部位進行明確的界定導(dǎo)致在實際落實中存在差異；現(xiàn)行物價政策未及時修訂，存在滯后風(fēng)險，比如在項目說明欄中“其他”具體是指那些情況；新增醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保需運行兩年后才能確定而大多數(shù)患者對自費項目比較排斥不愿接受自費項目的治療，這不利于新項目新技術(shù)的開展。

2.3 專職物價員配置方面

根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部價格行為管理規(guī)定的通知》國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2019〕64號文第二章第七條規(guī)定“三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確負責(zé)內(nèi)部價格管理工作的部門，并由院領(lǐng)導(dǎo)主管；三級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備3～5名醫(yī)療服務(wù)價格工作人員”；但大多數(shù)三級醫(yī)療機構(gòu)物價部門未獨立設(shè)置，專職物價員也未配備到位；并且專職物價員大多隸屬于財務(wù)或醫(yī)保部門，物價管理大多停留在維護目錄庫、申請新增醫(yī)療服務(wù)項目、抽查病歷等粗放模式管理。

3 精細化物價管理對策

3.1 健全物價管理制度

孟子曾說“不以規(guī)矩，不能成方圓。”完善的合理的適用的制度是精細化物價管理的基礎(chǔ)。梳理物價管理工作涉及的業(yè)務(wù)內(nèi)容和相關(guān)的職能部門，分析現(xiàn)行制度運行中的弊端及漏洞，明確各主體的責(zé)任與分工及違反制度的后果。制度的修訂及新增需根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)總體發(fā)展規(guī)劃，針對新政策新問題，及時動態(tài)化調(diào)整相應(yīng)管理制度，確保物價管理有章可循、有據(jù)可依。制定長效評估機制、監(jiān)督機制、反饋機制，一個制度要良好的運行，只有在這三個機制的作用下，才能較好挖掘其仍有可能存在的問題，并制定相應(yīng)的對策[1]。

3.2 調(diào)動兼職物價員積極性

兼職物價員的設(shè)立可配合專職物價員了解科室情況，促進業(yè)財融合。每個臨床科室推舉兩名兼職物價員，醫(yī)生、護士各一名，將人員名單報至物價辦；物價辦舉辦全院兼職物價員培訓(xùn)會，從源頭解讀價格管理政策，分析典型病歷，明確紅線，什么情況下哪些該收哪些不該收。會后兼職物價員向科室傳達會議內(nèi)容，并留存書面會議記錄；兼職物價員每月7號之前上交科室收費情況自查整改表；物價辦按季度召開兼職物價員培訓(xùn)會，并將科室反饋情況做總結(jié)分析。對收費問題比較多，政策理解不到位的科室進行專題培訓(xùn)指導(dǎo)。每季度物價辦評出五名價格管理先進科室，五名需改進價格管理科室。先進科室給予相應(yīng)獎勵。

3.3 物價辦實行閉環(huán)管理

根據(jù)物價辦具體職責(zé)及工作要求，實行事前預(yù)防、現(xiàn)場控制、反饋控制閉環(huán)管理“九個一”。

3.3.1 事前預(yù)防“三個一”

定期開展一場全員培訓(xùn)，價格政策的正確執(zhí)行不只是科室物價員一個人的事情，更不只是幾名專職物價管理員的事情，每一個臨床科室醫(yī)生和計費護士都應(yīng)該熟悉掌握。通過培訓(xùn)，一方面宣傳物價政策，有調(diào)整的項目提醒大家注意，通過實際的案例讓物價政策執(zhí)行具體化；另一方面將近期的不合理收費問題進行總結(jié)分析。

定期開展一場科室講座，針對具體科室進行一對一指導(dǎo)，剖析科室典型病歷，講座后專職物價員填寫《科室物價培訓(xùn)小結(jié)》，記錄具體幫助科室解決了什么問題，發(fā)現(xiàn)了什么問題，達到的具體效果。

定期組織一次科室坐談，聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、護理部、科室助理及信息中心等負責(zé)物價工作聯(lián)絡(luò)人員進行坐談，首先醫(yī)護人員把平時收費工作中遇到的困難和問題擺出來，其次物價管理員匯報科室檢查病歷結(jié)果，最后分析出現(xiàn)問題的原因。

3.3.2 現(xiàn)場控制“三個查”

通過現(xiàn)場檢查查到的問題均以書面《整改通知單》形式下發(fā)到科室進行自查自糾并提出整改方案。

（1）抽查病歷，在物價審核人員不足的情況無法進行全院病歷檢查，為能全面了解收費情況，采取特定方式進行抽查。比如在信息系統(tǒng)每科室固定抽取三份病歷，住院費用大于15000元，不足15000元的取前三份費用最高的病歷審查。

（2）信息化審查。完善醫(yī)療機構(gòu)信息模塊，根據(jù)統(tǒng)計月度或季度具體科室醫(yī)療服務(wù)項目總數(shù)與實際科室人員、物價政策等相匹配，從宏觀上確定醫(yī)療服務(wù)項目是否收費合理。

（3）到科室檢查，每周固定半天時間到科室現(xiàn)場查病歷收費情況、耗材庫存情況等。在檢查的同時可以了解到科室在實際收費工作中遇到的問題；同時建立聯(lián)合大檢查制度，在院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下，每季度與醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、護理部、審計科等職能科室一起到科室進行物價檢查。

3.3.3 反饋控制“三個思”

思考如何匯總問題，把前期檢查到的問題從多個維度進行匯總，整合，統(tǒng)計；思考出現(xiàn)問題的原因，針對每一個具體問題進行深挖；思考根據(jù)原因提出整改建議，持續(xù)循環(huán)落實；并對科室執(zhí)行情況進行評價，在周會上按季度匯報排名。

3.4 完善信息化建設(shè)

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)在我們?nèi)粘Ｉ钪姓紦?jù)著越來越重要的地位，計算機進入醫(yī)院在提高醫(yī)院工作效率，特別是醫(yī)療收費管理方面發(fā)揮著重要的作用[2]。收費項目的調(diào)整和新增只授權(quán)給物價辦，其他科室不得進入醫(yī)院信息系統(tǒng)修改變動；物價辦根據(jù)工作需求及時停用臨床不能開展的項目，根據(jù)科室具體項目開展情況確定是否有執(zhí)行的權(quán)限。與信息部門聯(lián)合通過對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行智能化管理，減少差錯的發(fā)生，對超標(biāo)準收費的醫(yī)療項目收費數(shù)量及重復(fù)收費醫(yī)療服務(wù)價格項目互斥情況擬在系統(tǒng)作限定，保存如果提示出現(xiàn)明顯邏輯錯誤，則不能確認收費；針對無醫(yī)囑收費問題設(shè)置程序在患者封賬時電子病歷醫(yī)囑與醫(yī)院信息系統(tǒng)收費明細對應(yīng)，如果出現(xiàn)有醫(yī)囑無收費或有收費無醫(yī)囑情況系統(tǒng)出現(xiàn)提示，提醒臨床收費人員核對。

4 結(jié) 語

隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)保檢查力度的不斷增強，勢必要倒逼醫(yī)院重新審視內(nèi)部經(jīng)營，重視物價管理，轉(zhuǎn)變經(jīng)營觀念，從過去的粗放式經(jīng)營轉(zhuǎn)到精細化管理。不斷探索物價管理精細化工作方式，才能抓實、抓細，把物價政策貫徹執(zhí)行好，才能有助于降低醫(yī)保拒付的產(chǎn)生。