周 麗，吳修建

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院，重慶 402160）

患者安全是醫(yī)療服務(wù)的基本出發(fā)點(diǎn)和終極目標(biāo)，是醫(yī)療質(zhì)量的核心內(nèi)容和基本要求。世界衛(wèi)生組織（Word Health Oganization，WHO）將患者安全定義為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中采取必要的措施，以避免患者因診療活動而遭受不必要的傷害，或?qū)⒉槐匾獋p少到可接受的最低程度的風(fēng)險(xiǎn)防控過程[1]。醫(yī)學(xué)生作為未來醫(yī)療隊(duì)伍的主力軍，其安全意識的樹立和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)是未來實(shí)施安全醫(yī)療的重要保障，加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)生的患者安全教育是有效防止醫(yī)療差錯、失誤發(fā)生的第一步[2]。近年來，患者安全教育越來越受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育的高度重視，患者安全教育已發(fā)展成為醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容之一，各大醫(yī)學(xué)院校均開設(shè)患者安全教育課程。本次對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)學(xué)生開設(shè)患者安全教育課程的效果進(jìn)行研究，探索本課程對提高在校醫(yī)學(xué)生的患者安全意識、樹立其崇高職業(yè)素養(yǎng)的意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為某醫(yī)學(xué)類高校五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的在校四年級153名學(xué)生，包括農(nóng)村訂單定向的臨床專業(yè)本科醫(yī)學(xué)生和臨床專升本醫(yī)學(xué)生，選取選修了患者安全教育課程的72名學(xué)生為觀察組，另以同年級未選修該課程的81名學(xué)生為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 教學(xué)師資 選擇重慶醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的教師承擔(dān)此課程的教學(xué)任務(wù)，共8名任課教師，分別承擔(dān)一章節(jié)的課程教學(xué)任務(wù)。其中，主任護(hù)師1名，副主任護(hù)師2名，副主任藥師1名，主管護(hù)師4名；在職博士研究生1名，碩士研究生2名，本科學(xué)歷4名，碩士研究生導(dǎo)師1名；管理崗位4名，負(fù)責(zé)醫(yī)院患者安全及醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量工作的干事4名。教學(xué)任務(wù)涉及醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)院文化建設(shè)、院感防控、合理用藥管理、醫(yī)療設(shè)備管理、不良事件上報(bào)管理等各方面，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和管理經(jīng)驗(yàn)的管理人員及專職干事組成課程組成員。

1.2.2 教學(xué)內(nèi)容 召開課程研討會，商定教學(xué)內(nèi)容，各任課教師先根據(jù)教學(xué)大綱自行備課，在專題討論會上進(jìn)行討論，互助完成備課教案。主要根據(jù)學(xué)院自行編寫的《患者安全教育課程教學(xué)大綱》，結(jié)合自編教材《醫(yī)學(xué)院校學(xué)生患者安全教育課程指南》，參考WHO出版的《患者安全教程指南：多學(xué)科綜合版》，完成教學(xué)內(nèi)容，包括9個章節(jié)：第1章患者安全與患者安全文化、第2章醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全、第3章有效溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作、第4章鼓勵患者參與患者安全、第5章鼓勵上報(bào)不良事件、第6章人體工程學(xué)因素與患者安全、第7章醫(yī)院感染的防控、第8章提高藥品安全、第9章患者安全與侵入性操作，將第4章與第5章合并為一個章節(jié)。課程內(nèi)容的設(shè)置及教學(xué)安排見表1。

表1 患者安全教育課程內(nèi)容的設(shè)置及教學(xué)安排

1.2.3 教學(xué)形式 患者安全教育課程以選修課的形式開展，理論課每周三進(jìn)行一次大課，每次課2學(xué)時，共8周，合計(jì)16學(xué)時。主要采用PPT講授、小組討論、案列分析、觀看視頻等多樣化的教學(xué)方法。在大學(xué)四年級的時候開始理論課程，與第5年實(shí)習(xí)期緊密銜接，先理論教學(xué)后見習(xí)實(shí)踐教學(xué)，樹立醫(yī)學(xué)本科生的患者安全意識和職業(yè)素養(yǎng)。

1.3 教學(xué)考核

選修課程結(jié)束后，運(yùn)用學(xué)校的在線課程系統(tǒng)向觀察組和對照組同時發(fā)放隨堂測試練習(xí)題進(jìn)行線上測評，組織觀察組和對照組一同進(jìn)行期末線下理論試卷閉卷考試。線上線下考核測試內(nèi)容由任課教師根據(jù)各自教學(xué)章節(jié)出考試題，提交課程組專題討論會研討商定。線上隨堂測試分3次，隨堂測試1包含醫(yī)療質(zhì)量管理、患者安全文化、患者十大安全目標(biāo)、不良事件上報(bào)、人際溝通、人體工程學(xué)因素、患者參與患者安全、合理用藥、侵入性操作方面的內(nèi)容共27個單項(xiàng)選擇題、5個多項(xiàng)選擇題、10個判斷題、2個名詞解釋，滿分100分，≥80分合格。隨堂測試2包含醫(yī)院感染控制內(nèi)容共5個單項(xiàng)選擇題，滿分50分，≥40分合格。隨堂測試3包含不良團(tuán)隊(duì)合作導(dǎo)致患者傷害的案例分析1個，滿分50分，≥40分合格。線下理論考試包含教學(xué)9個章節(jié)內(nèi)容27個單項(xiàng)選擇題、5個多項(xiàng)選擇題、10個判斷題、4個名詞解釋、5個簡答題、2個案例分析題，每個章節(jié)均占12.5%（第4章與第5章算作一個章節(jié)），共100分，≥80分合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的隨堂測試成績比較

經(jīng)過患者安全教育課程的學(xué)習(xí)后，觀察組的3次隨堂測試成績均顯著高于對照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組學(xué)生隨堂測試成績比較（±s，分）

表2 兩組學(xué)生隨堂測試成績比較（±s，分）

項(xiàng)目 觀察組 對照組t P隨堂測試1（總分100分）隨堂測試2（總分50分）隨堂測試3（總分50分）總均分（總分200分）98.08±2.97 48.03±6.50 43.21±3.63 189.90±5.43 71.19±7.29 37.11±6.00 37.51±6.21 145.80±13.11 29.21 10.80 6.82 26.58 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組學(xué)生的期末考試成績比較

經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的患者安全理論教學(xué)，觀察組的期末考試成績明顯高于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 兩組學(xué)生的期末考試成績比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)生的期末考試成績比較（±s，分）

組別n 理論成績觀察組對照組72 81 t P 96.64±7.16 70.64±7.29 22.20 0.00

3 討論

3.1 醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中患者安全教育的必要性

患者安全已成為全球性的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。WHO在患者安全報(bào)告中明確指出，在全球每年4億多人次住院患者中，大約會發(fā)生4 000多萬次醫(yī)療不良事件，這些醫(yī)療安全（不良）事件中有50%是可以提前預(yù)防的。WHO早在2004年就成立了“世界患者安全聯(lián)盟”，多次發(fā)起“全球患者安全倡議活動”，呼吁全球各國密切關(guān)注患者安全[3]?；颊甙踩珕栴}受到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高度關(guān)注，患者安全培訓(xùn)教育已成為臨床醫(yī)師繼續(xù)教育的重要內(nèi)容之一。而在校醫(yī)學(xué)生是未來臨床醫(yī)療隊(duì)伍的主力軍，為使在校醫(yī)學(xué)教育與臨床繼續(xù)教育有效銜接，患者安全教育也受到醫(yī)學(xué)院校的高度重視。

國外已經(jīng)廣泛開展在校醫(yī)學(xué)生的患者安全教育，歐洲醫(yī)學(xué)教育協(xié)會于2007年提出從本科教學(xué)中開始整合對衛(wèi)生保健行業(yè)人員的患者安全教育。WHO于2008年啟動了醫(yī)學(xué)本科的患者安全教育項(xiàng)目，2009年發(fā)布了《患者安全教程指南》，為各國有針對性地開展患者安全教育提供綱領(lǐng)性的指導(dǎo)。隨即各國醫(yī)學(xué)高校以該“指南”為參考相繼開設(shè)了患者安全教育課程，如知名院校悉尼大學(xué)就在本科醫(yī)學(xué)教學(xué)中開設(shè)患者安全教育課程。

我國2006年開展的“患者安全管理和教育項(xiàng)目”為國內(nèi)推廣患者安全教育奠定了基礎(chǔ)。中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布了《中國患者安全十大目標(biāo)》，并被國家衛(wèi)健委納入等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中。2008年，四川大學(xué)華西醫(yī)學(xué)院循證醫(yī)學(xué)中心將患者安全寫入了《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》，首次將患者安全教育整合到在校醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育課程中。次年，正式將患者安全寫入了循證醫(yī)學(xué)的本科教材中，對我國患者安全教育的推進(jìn)起到了積極作用。衛(wèi)生部于2012年翻譯了中文版的《患者安全教程指南》，并在全國醫(yī)學(xué)類高校推廣。國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃（2018—2020年）》和《關(guān)于堅(jiān)持以人民健康為中心推動醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》，先后將患者安全融入醫(yī)療管理和培訓(xùn)的各個環(huán)節(jié)[4]。2018年國家衛(wèi)健委下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)患者安全管理工作的通知》將患者安全納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和培訓(xùn)的整體規(guī)劃中，在國內(nèi)患者安全教育道路上具有里程碑式的意義。教育和培訓(xùn)是推廣患者安全的根本措施，根據(jù)“知—信—行”理論，行為的形成需建立在意識信念的基礎(chǔ)上，要有一定的時間積累為基礎(chǔ)，因此，在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)患者安全教育課程很有必要[5]。

3.2 有利于提高在校醫(yī)學(xué)生對患者安全的認(rèn)知度

《患者安全2030》指出培訓(xùn)和教育是未來提高患者安全性的6個高潛力領(lǐng)域之一[6]。日漸復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境表明將患者安全教育納入本科教學(xué)勢在必行，患者安全教育是提高在校醫(yī)學(xué)生患者安全認(rèn)知度的有效途徑[7]。本研究在醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中設(shè)置患者安全教育課程，教學(xué)內(nèi)容包括患者安全與患者安全文化、醫(yī)療質(zhì)量管理與患者安全、有效溝通與團(tuán)隊(duì)協(xié)作、鼓勵患者參與患者安全、鼓勵上報(bào)不良事件、人體工程學(xué)因素與患者安全、醫(yī)院感染的防控、提高藥品安全、患者安全與侵入性操作等多個方面，教學(xué)方法包括課堂PPT講授、典型案列分析、小組討論、觀看視頻等多種形式，結(jié)合隨堂測試和期末試卷考試等考核評價方式，調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣。研究結(jié)果顯示，觀察組3次隨堂測試總均分顯著高于對照組（P＜0.01），觀察組通過人數(shù)為70人，通過率為97.22%；期末考試成績觀察組顯著高于對照組（P＜0.01），觀察組通過人數(shù)為 69 人，通過率 95.83%，表明在醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中開展患者安全教育課程能顯著提高學(xué)生對患者安全的認(rèn)識。在醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中開設(shè)患者安全教育課程，將患者安全培訓(xùn)從臨床繼續(xù)教育前移，越早學(xué)習(xí)相關(guān)知識，就越早建立起患者的安全意識，從而在今后的臨床實(shí)踐中更好地將理論轉(zhuǎn)化為行為[8]。此研究表明，經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)范的患者安全教育課程學(xué)習(xí)，使在校醫(yī)學(xué)生對患者安全相關(guān)知識有了更全面的認(rèn)識，能有效提升在校醫(yī)學(xué)生的患者安全知識水平，很好地提高在校醫(yī)學(xué)生對患者安全的認(rèn)知度。

3.3 有利于提高醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)和核心勝任能力

培訓(xùn)和教育是提高醫(yī)學(xué)生患者安全意識的核心要素之一。醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)在校醫(yī)學(xué)生對風(fēng)險(xiǎn)的評估防范及應(yīng)對能力，基本措施是開設(shè)患者安全教育課程。羅霞等[9]研究表明，在校醫(yī)學(xué)生越來越意識到患者安全在其學(xué)習(xí)和職業(yè)生涯中的重要地位，在校醫(yī)學(xué)生作為未來醫(yī)療隊(duì)伍的主力軍，提高其綜合素質(zhì)和核心勝任能力對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義[10]。加拿大患者安全協(xié)會于2011年開發(fā)了患者安全勝任力框架，涉及6個方面的核心勝任力：創(chuàng)建患者安全文化的能力、跨專業(yè)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、有效溝通的能力、預(yù)測識別管理患者的安全風(fēng)險(xiǎn)能力、優(yōu)化人員和環(huán)境因素的能力、識別反應(yīng)上報(bào)不良事件的能力。澳大利亞于2012年設(shè)立了患者安全教育框架，包含7項(xiàng)核心能力：有效溝通能力、給藥安全及安全工作能力、不良事件和未遂事件的鑒別和阻止與管理能力、信息和證據(jù)使用的能力、預(yù)防院內(nèi)感染的能力、繼續(xù)教育學(xué)習(xí)的能力等。WHO頒布的《醫(yī)學(xué)本科生患者安全教育指南》以該教育框架為基礎(chǔ)，能有效提升醫(yī)學(xué)生的核心勝任能力。

隨著醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展和患者需求的日漸復(fù)雜化，對醫(yī)學(xué)生掌握多學(xué)科的跨專業(yè)知識、提高自身綜合素質(zhì)提出了迫切要求。當(dāng)今國際醫(yī)學(xué)教育界三大著名的國際性組織——國際醫(yī)學(xué)教育專門委員會（IIME）、世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會（WFME）、世界衛(wèi)生組織西太平洋地區(qū)辦事處（WHO西太區(qū)），在21世紀(jì)初制定了各自的醫(yī)學(xué)教育國際標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)在醫(yī)學(xué)生中除開展專業(yè)知識的理論學(xué)習(xí)與實(shí)踐外，綜合素質(zhì)的培養(yǎng)同樣重要?？鐚I(yè)的合作與溝通是患者安全的關(guān)鍵，將多元化的跨專業(yè)教育整合進(jìn)醫(yī)學(xué)本科教學(xué)中，提高醫(yī)學(xué)生多學(xué)科的跨專業(yè)知識水平，有利于提升醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，是解決溝通與合作問題、促進(jìn)患者安全、改善患者結(jié)局的有效方式。

4 對在校醫(yī)學(xué)生實(shí)施患者安全教育的建議

4.1 設(shè)置完善的患者安全教育課程體系

完善的課程體系是實(shí)現(xiàn)有效教育的基礎(chǔ)，應(yīng)從課程設(shè)置、教學(xué)方案、教學(xué)形式、授課教師及考核評價等方面進(jìn)行綜合考慮。根據(jù)教學(xué)對象的不同，要制定規(guī)范有針對性的教育方案。WHO的患者安全教育課程是目前患者安全培訓(xùn)的金標(biāo)準(zhǔn)。WHO的《醫(yī)學(xué)本科生患者安全教育指南》中包括患者安全知識和履行患者安全行動兩方面內(nèi)容。2012年我國參照該“指南”編譯了中文版的《患者安全教程指南：多學(xué)科綜合版》，目前國內(nèi)各高等醫(yī)學(xué)院校多以此為藍(lán)本，再借鑒國外已有的研究基礎(chǔ)，結(jié)合國內(nèi)實(shí)際情況，參考相關(guān)的教育方案和課程形成患者安全教育自編教材。

開展多元化的教學(xué)方法和教學(xué)形式。醫(yī)學(xué)本科生對患者安全知識的需求越來越高，多元化的教學(xué)形式是實(shí)施患者安全教育的有效途徑。國內(nèi)外開展患者安全教育的形式主要包括傳統(tǒng)的理論教學(xué)、情境模擬、角色扮演、模擬法庭、示警教育、案例分析、視頻教學(xué)、研討會等。有調(diào)查[11]顯示，多元文化的教學(xué)形式與醫(yī)學(xué)生患者安全態(tài)度和職業(yè)素養(yǎng)顯著相關(guān)；還有研究[12]表明，情景模擬教學(xué)因其無風(fēng)險(xiǎn)性、可重復(fù)性、高度模擬臨床情景等優(yōu)點(diǎn)被越來越多地引入現(xiàn)代教學(xué)中，一定程度上提高了學(xué)生的患者安全意識及臨床安全實(shí)踐能力。國外研究[13]提示，患者安全教育需要采用混合式的教學(xué)模式，除進(jìn)行常規(guī)的課堂理論學(xué)習(xí)外，還需要在臨床情境中進(jìn)行實(shí)踐學(xué)習(xí)。

4.2 培養(yǎng)高素質(zhì)的“雙師型”師資隊(duì)伍

高素質(zhì)的教師隊(duì)伍是提高教學(xué)質(zhì)量的重要保障，教師隊(duì)伍的培養(yǎng)是教學(xué)課程是否成功的前沿因素。教師素質(zhì)和教學(xué)方法會影響醫(yī)學(xué)生的職業(yè)態(tài)度、知識水平、行為技能、臨床解決問題能力，最終決定醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全感知[14]。在教學(xué)過程中，教師占主導(dǎo)地位，影響學(xué)生的思考方式，態(tài)度決定行為。因此，只有教師的患者安全知識得到提高，潛移默化到教學(xué)中，才能有效提高學(xué)生的患者安全意識，從而保障患者安全教育工作有效開展?！半p師型”師資隊(duì)伍即醫(yī)學(xué)院校與臨床管理結(jié)合型的教師隊(duì)伍，遴選患者安全研究方向的專職教師和教學(xué)附屬醫(yī)院具有豐富患者安全管理經(jīng)驗(yàn)的臨床教師組成課程組，共同制定授課內(nèi)容，這樣既能保證患者安全基礎(chǔ)理論知識的講授，又能與臨床患者安全事件的案例相結(jié)合，達(dá)到學(xué)以致用的效果。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)定期有目的地組織教師加強(qiáng)對患者安全知識的學(xué)習(xí)和能力提升，將患者安全納入教師在職培訓(xùn)與考核之中，從而滿足當(dāng)下醫(yī)學(xué)教育的需要。在教學(xué)過程中應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)生的教學(xué)互動，不斷激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，引導(dǎo)其樹立正確的患者安全意識，建立職業(yè)認(rèn)同感和獲得感，提高職業(yè)滿意度。

4.3 激發(fā)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)的興趣

激發(fā)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)的興趣是促進(jìn)有效學(xué)習(xí)的保證，可以從授課內(nèi)容、授課方法等方面進(jìn)行針對性設(shè)置。采用正向激勵措施鼓勵學(xué)生積極參與，可采用課堂小組討論、課堂在線測試、課后作業(yè)及后期考評等方式，既能活躍課堂氣氛，又能培養(yǎng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)合作能力和積極競爭意識。有研究[15]發(fā)現(xiàn)，自主學(xué)習(xí)能力可以明顯改善護(hù)理學(xué)本科實(shí)習(xí)生臨床實(shí)踐行為。臨床管理經(jīng)驗(yàn)豐富的教師結(jié)合臨床實(shí)踐案例進(jìn)行講授，引導(dǎo)學(xué)生分析與患者安全相關(guān)的典型案例，可以使臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏的在校醫(yī)學(xué)生對于患者安全有更深刻的印象。

激發(fā)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)的興趣是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的關(guān)鍵與核心，對核心勝任能力的發(fā)展有觸發(fā)作用。學(xué)習(xí)興趣是影響醫(yī)學(xué)生對患者安全感知度的重要因素，主動參與學(xué)習(xí)的興趣越高，對患者安全的感知度就越高[16]。隨著我國患者安全教育改革的推進(jìn)，醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中處于主體地位，激發(fā)醫(yī)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)的興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力已成為高等院校的重要目標(biāo)之一。積極主動地參與學(xué)習(xí)，可以提高自主學(xué)習(xí)的效率，幫助醫(yī)學(xué)生將所學(xué)的患者安全知識轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，切實(shí)將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高防范不良事件的意識。學(xué)習(xí)興趣還影響學(xué)生的自主學(xué)習(xí)準(zhǔn)備度，自主學(xué)習(xí)準(zhǔn)備度指學(xué)習(xí)者進(jìn)行自主學(xué)習(xí)所必需的態(tài)度、能力和個性特征的程度。學(xué)習(xí)效率歸因于自主學(xué)習(xí)的準(zhǔn)備度，醫(yī)學(xué)生擁有濃厚的學(xué)習(xí)興趣，便能更好地控制自己的行為，有利于患者安全教育的開展。醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展學(xué)生主動參與不良事件的討論活動，豐富教學(xué)形式，激發(fā)學(xué)生主動參與學(xué)習(xí)的興趣，構(gòu)建科學(xué)合理的患者安全教育課程體系。