王 欣，王秀云，王豐艷，徐 潔

（青島市市立醫(yī)院西院區(qū)，1.普外科；2.全科；3.呼吸內(nèi)科，青島 266002）

肝癌系世界范圍內(nèi)常見癌癥及第3大腫瘤致死原因，而我國肝癌發(fā)病和死亡人數(shù)占全球的55%［1］。多數(shù)患者就診時(shí)已處于疾病中晚期，手術(shù)以后再次出現(xiàn)病癥的可能性很大［2］。糖類抗原和甲胎蛋白是臨床常用的肝癌標(biāo)志物，已經(jīng)有相關(guān)實(shí)驗(yàn)表明綜合試驗(yàn)多類標(biāo)志物或可為肝病癌變的診斷提供有力依據(jù)［3-4］，但其用于預(yù)后評估的價(jià)值尚存爭議。在中國，有差不多百分之八十的切除肝臟病人有不同類別的后遺癥和并發(fā)癥，嚴(yán)重的會有肝硬化的情況［5］。所以這篇文章測試的樣本含量為八十個(gè)由于肝癌產(chǎn)生肝硬化的病人進(jìn)行手術(shù)前后AFP和CA199血清濃度的變化情況如下。

1 資料與方法

1.1 納入樣本這篇文章探究的主要樣本是12-16四年間在我院進(jìn)行切除肝臟手術(shù)的病人，這些病人一共有八十個(gè)，都是被診斷為這種疾病，并且進(jìn)行手術(shù)以前曽檢測過血清AFP和CA199濃度，無其他腫瘤病史，而且沒有進(jìn)行過多次手術(shù)或者化療等治療。

1.2 手術(shù)方法入組患者均接受肝臟切除術(shù)，是讓經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生主刀。進(jìn)行手術(shù)以前，先對肝臟的功能進(jìn)行檢查，做B超等例行檢查。之后將患者進(jìn)行麻醉處理，在患者的右腿下方進(jìn)行切入，切斷第一肝門之后，對其肝實(shí)質(zhì)進(jìn)行鈍性脫離，把血管和膽管進(jìn)行結(jié)扎。若病灶間距較小，評估殘肝體積足夠時(shí)整塊切除；若癌細(xì)胞侵犯鄰近組織，術(shù)中盡可能切除被侵犯組織。如果突發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，就進(jìn)行常規(guī)電凝、鈦夾采取夾閉止血，核查無活動(dòng)性出血后開放肝血流，確保手術(shù)成功。

1.3 AFP和CA199檢測檢測當(dāng)天及術(shù)后的七天收集血液，使用化學(xué)熒光物檢測的方式對AFP、CA199濃度進(jìn)行測量。將AFP＞25.0μg/L、CA199＞37.0kU/L確定為陽性。

1.4 術(shù)后隨訪術(shù)后采用電話、短信及門診復(fù)查等方式展開為期3年的隨訪。

1.5 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)檢驗(yàn)指標(biāo)是χ2；AFP和CA199血清濃度用mean±SD表示，使用t檢驗(yàn)的方式；運(yùn)用Kaplan-Meier畫出生存曲線探究AFP和CA19陽性與預(yù)后生存的關(guān)系，Log-rank χ2檢驗(yàn)；并用Pearson相關(guān)性探究AFP和CA199血清濃度的相關(guān)性。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后AFP和CA199血清濃度比較與術(shù)前比較，術(shù)后患者AFP和CA199血清濃度均顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前后AFP和CA199血清濃度比較

2.2 AFP和CA199與臨床病理因素的關(guān)系80例患者術(shù)前AFP陽性44例，陽性率55.00%；CA199陽性46例，陽性率57.50%。AFP和CA199血清濃度與病人的病原體直徑大小、年齡、有無癌栓、Child-Pugh 分級無關(guān)（P＞0.05），與病灶數(shù)、病理分期及分化程度相關(guān)（P＜0.05）。見表2。

表2 AFP和CA199與臨床病理因素的關(guān)系

2.3 術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的Cox回歸分析單因素分析顯示，分化程度、病理分期、AFP陽性、CA199陽性是影響肝癌合并肝硬化患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的因素（P＜0.05）；多因素分析顯示，AFP陽性、CA199陽性是影響肝癌合并肝硬化患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05）。見表3。

表3 80例肝癌合并肝硬化患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存的Cox回歸分析

2.4 術(shù)后總體生存的Cox回歸分析單因素分析顯示，病理分期、AFP陽性、CA199陽性是影響肝癌合并肝硬化患者術(shù)后總體生存的因素（P＜0.05）；多因素分析顯示，AFP陽性、CA199陽性是影響肝癌合并肝硬化患者術(shù)后總體生存的獨(dú)立預(yù)后因素（P＜0.05）。見表4。

表4 80例肝癌合并肝硬化患者術(shù)后總體生存的Cox回歸分析

2.5 AFP和CA19陽性的生存曲線探究該種病人出院至隨訪結(jié)束無復(fù)發(fā)生存8～36個(gè)月，AFP陽性和陰性表達(dá)患者、CA199陽性和陰性患者的無復(fù)發(fā)生存累計(jì)生存函數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肝癌合并肝硬化患者出院至隨訪結(jié)束總體生存10～36個(gè)月，AFP陽性和陰性表達(dá)患者、CA199陽性和陰性患者的總體生存累計(jì)生存函數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見圖1、2。

圖1 AFP和CA199陽性的無復(fù)發(fā)生存曲線（A為AFP陽性；B為CA199陽性）

圖2 AFP和CA199陽性的總體生存曲線（A為AFP陽性；B為CA199陽性）

2.6 AFP和CA199血清濃度的相關(guān)性Pearson相關(guān)性顯示，肝癌合并肝硬化患者AFP和CA199正相關(guān)（r=0.597）。見圖3。

圖3 AFP和CA199血清濃度的相關(guān)性

3 討論

解決肝癌的常見方式就是進(jìn)行切除肝臟手術(shù)。但與大多數(shù)外科切除一樣屬創(chuàng)傷性治療方式。并且大部分病人都會有相關(guān)后遺癥，再次復(fù)發(fā)的可能性很大。因此找到相關(guān)血清學(xué)標(biāo)志物正確評估患者的預(yù)后具有十分重要的臨床意義［6，7］。在臨床研究中，發(fā)現(xiàn)肝癌患者存在AFP、CA199濃度提高等現(xiàn)象，綜合測驗(yàn)多類腫瘤標(biāo)志物能夠幫助提升疾病判斷準(zhǔn)確度［8-10］。本研究中，兩種標(biāo)志物的濃度在做手術(shù)之后會明顯減少。表明肝癌合并肝硬化患者肝臟切除術(shù)后可有效降低AFP和CA199血清濃度，這可能與疾病病情的改善有關(guān)。

AFP屬于一種酸性糖蛋白，是胎兒肝合成的，胎兒出生后約2周從血液中消失，正常生理情況下血清濃度較低（通常低于25μg/L），在肝臟再生或癌變時(shí)AFP被激活，血清濃度明顯升高，鄭海倫［11-12］等大量臨床研究發(fā)現(xiàn)肝炎、肝癌、胚胎性腫瘤及肝樣胃癌等肝外腫瘤患者AFP高表達(dá)。因此，學(xué)者認(rèn)為AFP可以作為肝癌篩查和診斷的參考依據(jù)。但關(guān)于AFP血清濃度預(yù)測肝癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的研究相對罕見，本研究發(fā)現(xiàn)血清AFP濃度變化與病灶數(shù)、病理分期及分化程度有關(guān)，畫出Cox回歸與Kaplan-Meier的生存曲線表明，酸性糖蛋白是主要影響病人手術(shù)之后復(fù)發(fā)可能性的原因。專家楊針等［13］探究發(fā)現(xiàn)，AFP水平與肝細(xì)胞癌患者腫脈管瘤栓、被膜受侵、組織學(xué)分級相關(guān)，在某種程度上可預(yù)測肝癌患者的疾病進(jìn)展和早期術(shù)后復(fù)發(fā)，與本研究的結(jié)果基本上是相同的，證實(shí)了AFP與肝癌患者的惡性發(fā)展密切相關(guān)，預(yù)期可作為術(shù)后血清學(xué)指標(biāo)的結(jié)果評估指標(biāo)。

CA199是分子量大于1000kD的碳水化合物蛋白的腫瘤標(biāo)志物，大多數(shù)胰腺癌患者的血清水平顯著升高，可作為一種敏感的血清學(xué)指標(biāo)預(yù)測各種胃腸道腫瘤的發(fā)生發(fā)展［14-16］。劉永煒等學(xué)者進(jìn)行了研究［17，18］，病人血清中的CA199濃度很高，患有慢性肝炎并且出現(xiàn)肝硬化的病人血液血清CA199濃度較高，可作為評價(jià)肝損害程度的非侵入性指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)CA199血清濃度變化與病灶數(shù)、病理分期及分化程度有關(guān)，Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)CA199陽性是主要影響病人手術(shù)之后復(fù)發(fā)可能性的原因，Kaplan-Meier的生存曲線也證實(shí)了CA199陽性患者生存預(yù)后不佳。黃曉曦等［19］探究了九十位切除肝癌細(xì)胞的患者。訪問結(jié)果表明CA199是肝癌術(shù)后早期轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，表明CA199高表達(dá)或可推進(jìn)肝癌患者術(shù)后惡性發(fā)展，導(dǎo)致術(shù)后生存率降低。本研究Pearson相關(guān)性顯示，肝癌合并肝硬化患者AFP和CA199二者的濃度是正向相關(guān)的，表明二者或具一定協(xié)同作用，可能通過某種信號途徑共同調(diào)節(jié)肝癌的發(fā)生發(fā)展，但其具體的機(jī)制有待于進(jìn)一步探索。

綜上所述，肝癌合并肝硬化肝臟切除AFP和CA199血清濃度明顯降低，AFP、CA199陽性是主要影響病人手術(shù)之后復(fù)發(fā)可能性的原因，而且二者之間是正向的關(guān)系?；蚩赏ㄟ^共同調(diào)節(jié)作用參與肝癌的惡性發(fā)展過程，聯(lián)合檢測AFP和CA199血清濃度可作為肝癌患者病理分期判斷預(yù)后的有益補(bǔ)充。