周妙兵，賈根來

（如皋市人民醫(yī)院神經外科，如皋 226500）

顱腦損傷約占全身創(chuàng)傷的20%，具有較高的致殘率和致死率［1］。顱腦損傷的臨床表現(xiàn)包括頭痛、惡心、嘔吐、失語癥、運動障礙等，患者顱內壓升高，增加死亡和紊亂的概率。標準大骨瓣減壓術主要進行大面積清除壞死的腦組織，急性硬膜下血腫以及緩解廣泛的腦腫脹，操作簡單，與常規(guī)骨瓣開顱手術相比，能夠更加快速、高效的降低顱內壓［2］。有利于患者術后恢復，預后效果較好。手術在重型顱腦損傷的治療中起著重要作用，原有的手術入路和骨瓣不能滿足暴露病灶與降壓的要求，效果不佳。標準外傷大骨瓣開顱術能有效降低顱內壓，控制患者病情進程。標準外傷大骨瓣開顱術能有效降低顱腦損傷患者的顱內高壓，控制病情惡化。為探討標準大骨瓣減壓術與常規(guī)骨瓣開顱手術對于重型顱腦損傷的療效，現(xiàn)進行分組對比觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象選取我院收治的88例顱腦外傷患者（2016年3月～2018年3月），根據(jù)手術方式分為觀察組44例和對照組44例。

觀察組，年齡19～57歲，平均38.2±12.6歲，男29例、女15例，入院時患者GCS評分5～10分，平均7.3±1.2分，導致外傷的原因：高空跌落9例、重物砸傷或打擊傷12例、車禍18例、其他原因5例。對照組，年齡19～55歲，平均38.6±11.6歲，男33例、女11例，入院時患者GCS評分5～11分，平均7.1±1.0分，受傷原因：高空跌落12例、重物砸傷或打擊傷8例、車禍20例、其他原因4例。觀察組和對照組上述各項指標對比，兩組間均衡可比（P＞0.05）。

納入標準：（1）患者具有明確的顱腦外傷病史；（2）入院時GCS評分＜12分；（3）患者入院后經頭顱CT、MRI檢查確診（腦挫裂傷、腦內血腫、硬膜外血腫等）；（4）均在本院由同一組神外醫(yī)生實施手術；（5）本研究經醫(yī)學倫理委員會的批準后實施、術前與患者家屬溝通并簽署相關協(xié)議。

排除標準：（1）較嚴重的肝腎疾病患者；（2）伴有胸腹部或其他重要臟器的嚴重外傷；（3）入院時出現(xiàn)雙側瞳孔持續(xù)散大狀態(tài)；（4）入院時呼吸心跳停止的患者；（5）伴有其他系統(tǒng)的嚴重疾病。

1.2 手術方法對照組（常規(guī)骨瓣組）：研究對象采取仰臥位，抬起頭，采用正常的骨瓣開顱術，根據(jù)研究對象的腦挫傷和血腫部位，用額頂瓣或顳頂瓣作為開顱減壓的切口，骨窗大約7cm×7cm。觀察組（大骨瓣組）：病人把頭轉向另一邊，抬起頭，從顴弓上、耳屏前1cm處割開，沿發(fā)際邊緣于耳廓上方至乳突上級，再沿頂結節(jié)至同側直線中線，側開1cm，沿中線至前額的發(fā)際線下方，取骨瓣后取顱骨，仔細地取出硬膜外血腫，擴大骨窗13cm×13cm，顳前部通過“放射狀”解剖硬腦膜，暴露額頭、額葉、下頜及前方，仔細凈化壞死腦組織，徹底清除硬膜下血腫并止血。取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合，頭皮分層縫合，皮下留置常壓引流。對2組術后患者給予抗感染、止血、降顱壓、營養(yǎng)腦細胞以及吸氧等相同的對癥支持治療。

1.3 評價指標對比兩組手術前后的顱內壓（ICP）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、腦功能障礙評分（DRS）的變化，術后3個月患者的格拉斯哥預后評分（GOS，5分表示患者恢復比較好，僅僅存在輕度的功能障礙；4分表示患者存在一定程度的殘疾但是可以在保護下實施一定的工作；3分表示患者殘疾情況較為嚴重，患者意識清楚，日常生活需要照料；2分表示患者呈植物人狀態(tài)；1分表示患者死亡。5分和4分患者為預后良好）及手術并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)的分析應用SPSS 21.0軟件，GCS評分、年齡等計量數(shù)據(jù)采用mean±SD表示，分析采用t檢驗或重復方差分析法；性別等計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗分析；P＜0.05說明兩組總體差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GCS評分變化趨勢比較術前，觀察組和對照組的GCS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1d、術后3d、術后7d，兩組患者的GCS評分均呈增高趨勢（P＜0.05）；術后1d、術后3d，觀察組的GCS評分高于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的GCS評分比較（分）

2.2 兩組患者的ICP值比較術后1d、術后3d、術后7d，兩組患者的ICP值均呈降低趨勢（P＜0.05），觀察組的GCS評分低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者的ICP值比較（mmHg）

2.3 DRS評分變化比較術前，觀察組和對照組的DRS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后7d、術后14d，兩組患者的DRS評分均呈降低趨勢（P＜0.05）；術后7d、術后14d，觀察組的DRS評分低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者的DRS評分比較（分）

2.4 兩組患者的預后情況對比術后3個月，觀察組的預后良好率72.73%，對照組為50.00%，觀察組高于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者的預后情況對比

2.5 手術并發(fā)癥率比較觀察組的手術并發(fā)癥率11.36%、對照組的20.45%，，兩組差異無統(tǒng)計學顯著性（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者的手術并發(fā)癥率比較

3 討論

顱腦損傷是臨床上較為常見的危重癥，多為外傷暴力所致，發(fā)病率在臨床上逐年升高。顱腦損傷常常引發(fā)顱內高壓、顱內血腫和腦疝等并發(fā)癥，因此重型顱腦損傷患者預后效果較差，患者致殘率和致死率較高。曾有研究表明［3-5］，外傷作用下，神經組織的損傷，表現(xiàn)為出血、壞死、水腫、腫脹等，最終都導致局限的或廣泛的顱內壓升高，從而危及生命。重型顱腦損傷的手術治療始終是一臨床難題，其手術方式一直被大家反復討論。

正確的方法應該能夠迅速有效地解除疾病，控制病情，挽救病人的生命，為后續(xù)治療和患者預后提供條件。臨床上采用常規(guī)的去骨瓣開顱手術具有較大的局限性，因為該手術方法主要通過額瓣、額顳瓣以及顳頂瓣進行局部減壓，減壓效果較差，療效不明顯。標準大骨瓣開顱手術操作范圍比較廣泛，對于壞死腦組織、硬膜外血腫、硬膜下血腫可直接清除，也可顯著改善常規(guī)骨瓣開顱手術不能充分止血、減壓，不能徹底清除血腫以及導致大腦不可逆損傷的一系列弊端。與傳統(tǒng)常規(guī)骨瓣開顱手術相比，標準大骨瓣開顱手術優(yōu)勢較大，例如技術難度并不高；標準大骨瓣開顱手術范圍較大、位置較低，能在較短時間內解除顱內壓迫，緩解對腦干的直接擠壓；同時能快速還納腦疝，降低顱內壓的速度更快；有利于迅速清除壞死腦組織、硬膜下血腫和硬膜外血腫，更利于暴露和充分止血。標準大骨瓣雖然有許多優(yōu)點，但也存在手術時間延長、手術出血量大、顱內神經損傷增加等缺點。因此，有必要根據(jù)具體情況來考慮患者在臨床情況下的手術方式。對具有嚴重并發(fā)癥、生命體征不穩(wěn)定或者老年患者都應該慎用。術后遺留的顱骨缺損范圍較大，二期顱骨修補比較困難，因此在術中去除骨瓣也要慎重。在對患者進行標準外傷大骨瓣開顱手術時應該注意：手術切口不要太低，與顴弓保持平面，顴弓下緣下1厘米易損傷面神經的主干，同時額顳部皮瓣需要注意保護面神經額支，對合并急性硬膜下形成的巨大血腫并且形成腦疝的患者，要先在顳部作3cm的切口，將顱骨鉆孔之后將硬腦膜切開，將血腫逐步放出，逐步降低顱壓后，再擴大開顱。硬膜剪開時注意相關靜脈與側裂區(qū)血管的保護，硬膜剪開必須徹底。

本研究中，兩組患者數(shù)據(jù)表明格拉斯哥昏迷評分（GCS）均明顯增高，且觀察組高于對照組，顱內壓（ICP）觀察組低于對照組，提示大骨瓣開顱手術能較快降低顱內壓，改善意識水平。腦功能障礙評分（DRS）觀察組低于對照組，提示大骨瓣開顱手術治療效果較好。且根據(jù)兩組預后情況和手術后并發(fā)癥的比較，提示大骨瓣開顱手術是優(yōu)于常規(guī)開顱手術的治療方法。

綜上所述，標準去大骨瓣開顱減壓術治療顱腦損傷能盡快緩解患者的顱內壓、昏迷狀況，對于改善患者的預后具有明顯而明確的作用，具有較高的臨床意義。