劉栗麗，張赟輝，劉 鯤，汪 宏

（黃山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，黃山 245000）

IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）是1968年首次發(fā)現(xiàn)的由多種病因引起的一類腎小球腎炎，主要病理特征是腎小球系膜區(qū)IgA沉積。它是我國(guó)終末期腎?。‥SRD）的主要原因［1］。IgAN發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明。一般認(rèn)為IgAN是系膜性疾病，但近年來(lái)隨著科學(xué)家們對(duì)足細(xì)胞的深入研究，足細(xì)胞損傷對(duì)IgAN發(fā)生發(fā)展的影響日益成為臨床研究重點(diǎn)［2］。足細(xì)胞是腎小球臟層上皮細(xì)胞，其位于腎小球基底膜（glomerular basement membrane，GBM）的最外層。足細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜構(gòu)成構(gòu)成腎小球?yàn)V過(guò)屏障，主要維持腎小球?yàn)V過(guò)結(jié)構(gòu)和功能的正常，防止蛋白尿的形成［3］。本研究通過(guò)觀察IgAN患者腎穿刺病理電鏡下足細(xì)胞融合情況，結(jié)合患者多項(xiàng)臨床指標(biāo)與腎組織病理有關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，針對(duì)足細(xì)胞損傷是否能夠預(yù)測(cè)IgAN患者的疾病進(jìn)展進(jìn)行了相關(guān)研究。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象2017年9月～2020年2月黃山市人民醫(yī)院收治的并在我院行腎組織活檢病理明確診斷為原發(fā)性IgAN的患者進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）選取經(jīng)腎穿刺活檢確診的原發(fā)性IgA腎病患者共57例，男20例，女37例，年齡14～67歲，平均39.68歲；（2）有完整臨床及腎活檢病理資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎等繼發(fā)性IgA腎??；（2）臨床資料不完整而影響研究統(tǒng)計(jì)的患者。腎穿刺病理電鏡檢查提示IgAN患者存在足細(xì)胞損傷，其中足突融合在IgAN中常見(jiàn)，且足突融合情況與尿蛋白水平呈正相關(guān)。按腎穿刺病理電鏡下足突是否融合分成2組：足突無(wú)融合組：23人（男：8人，女：15人），足突融合組34人（男：12人，女：22人）。

1.2 方法資料收集：①基本資料：包括一般情況，如年齡、性別、臨床表現(xiàn)等；②實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：包括（腎穿刺前）血肌酐，24小時(shí)尿蛋白，血白蛋白，血紅蛋白；所有患者收集在腎活檢前清晨空腹 血檢驗(yàn)的所有臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)（收集前需排除近期伴有急性腎損傷的患者）。③腎穿刺病理資料包括：光鏡，電鏡，免疫熒光結(jié)果，病理診斷包括牛津分型及l(fā)ee氏分級(jí)。牛津分型病理指標(biāo)定義：（1）系膜細(xì)胞增生（M）；每個(gè)系膜區(qū)細(xì)胞＜4 個(gè)，評(píng) 0 分；每個(gè)系膜區(qū)細(xì)胞4 ～ 5 個(gè)，評(píng)1 分；每個(gè)系膜區(qū)細(xì)胞6 ～ 7 個(gè)，評(píng)2 分；每個(gè)系膜區(qū)細(xì)胞 ＞ 8 個(gè)，評(píng) 3 分；系膜增生評(píng)分是所有腎小球評(píng)分的平均值，M0≤0.5，M1 ＞ 0. 5；（2）節(jié)段腎小球硬化（S）：任何數(shù)量的腎小球毛細(xì)血管袢硬化，不包括球性硬化和黏連；S0無(wú)，S1有；（3）內(nèi)皮細(xì)胞增生（E）：內(nèi)皮細(xì)胞增生定義為腎小球細(xì)胞增多包括毛細(xì)血管上皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增多；E0無(wú)，E1有；（4）小管萎縮或間質(zhì)纖維化；（T）：皮質(zhì)區(qū)小管萎縮或間質(zhì)纖維化，以顯著的為準(zhǔn)；T0≤25%，T126% ～ 50%，T2 ＞ 50%；（5）新月體形成（C）：包括細(xì)胞性新月體、細(xì)胞纖維性新月體，無(wú)C0，新月體數(shù)所占百分比≤25%為C1，新月體所占百分比 ＞ 25%為C2；Lee氏病理分級(jí)：將IgAN分為5級(jí)，標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)表現(xiàn)為腎小球絕大多數(shù)正常，偶爾輕度系膜增寬（節(jié)段、伴或不伴細(xì)胞增生），間質(zhì)基本正常；Ⅱ級(jí)表現(xiàn)為腎小球示局灶系膜增殖和硬化（＜50%），罕見(jiàn)小的新月體，間質(zhì)基本正常；Ⅲ級(jí)表現(xiàn)為彌漫性系膜增殖和 增寬（偶爾局灶節(jié)段），偶見(jiàn)小新月體和粘連；局灶間質(zhì)水腫，偶爾細(xì)胞浸潤(rùn)，罕見(jiàn)小管萎縮；Ⅳ級(jí)表現(xiàn)為重 度彌漫性系膜增生和硬化，部分或全部腎小球硬化，可見(jiàn)新月體（＜40%）；小管萎縮，間質(zhì)浸潤(rùn)，可見(jiàn)間質(zhì) 泡沫細(xì)胞；Ⅴ級(jí)表現(xiàn)為病變性質(zhì)類似Ⅳ型，但更嚴(yán)重，腎小球新月體形成（＞45%）；間質(zhì)類似Ⅳ病變，但更嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用mean±SD表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料數(shù)采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05作為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生化指標(biāo)的比較足突無(wú)融合組與足突融合組之間血清肌酐、尿蛋白、血紅蛋白和血白蛋白之間的比較發(fā)現(xiàn)，足細(xì)胞無(wú)融合組與足細(xì)胞融合組之間的24小時(shí)尿蛋白定量有顯著差異（P＜0.05），其余指標(biāo)均無(wú)差異，見(jiàn)表1。

表1 兩組IgA腎病患者生化指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者腎臟病理牛津分型比較足突融合組病理表現(xiàn)和足突正常組患者牛津分型表現(xiàn)基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組IgA腎病患者腎臟病理牛津分型的比較

2.3 兩組患者腎病病理Lee氏分級(jí)比較足突融合組病理表現(xiàn)和足突正常組患者Lee氏分級(jí)表現(xiàn)基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.651）。見(jiàn)表3。

表3 兩組IgA腎病患者腎臟病理Lee氏分級(jí)的比較

3 討論

IgA腎病是亞洲和太平洋等地區(qū)最常見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，也是導(dǎo)致終末期腎衰竭的主要病因之一。迄今為止，IgA腎病尚無(wú)特效治療方法。由于IgA腎病是以系膜區(qū)IgA沉積為病理特征，故以往研究多側(cè)重于系膜細(xì)胞在疾病發(fā)生進(jìn)展中的作用。近年來(lái)足細(xì)胞病變?cè)谀I小球疾病進(jìn)展中的作用逐漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，新近研究發(fā)現(xiàn)IgA腎病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中也存在著足細(xì)胞的損傷［4］。修復(fù)損傷的足細(xì)胞功能可能為疾病治療提供新的策略。足細(xì)胞的損傷主要表現(xiàn)在足突融合導(dǎo)致足細(xì)胞數(shù)目減少。足突融合是指電鏡下足細(xì)胞的足突融合或呈微細(xì)絨毛變性。本研究中57例原發(fā)性IgA腎病患者中有34例腎活檢電鏡提示足細(xì)胞部分或彌漫融合，也提示IgA腎病患者足細(xì)胞損傷較為普遍。

目前認(rèn)為，蛋白尿、腎穿刺前血肌酐水平升高和病理組織學(xué)分級(jí)高是IgA腎病預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其中以蛋白尿最為重要［5］。腎小球源性蛋白尿的形成主要是由于腎小球?yàn)V過(guò)屏障損傷導(dǎo)致。近年來(lái)許多研究表明［6-7］：足細(xì)胞裂孔膜是維持腎小球?yàn)V過(guò)屏障完整性、防止蛋白尿形成的主要因素。足突融合可致足細(xì)胞裂孔膜消失或面積減少，故足細(xì)胞損傷可導(dǎo)致蛋白尿形成。而蛋白尿又可反過(guò)來(lái)加重足細(xì)胞損傷。因足細(xì)胞對(duì)蛋白質(zhì)有胞飲作用，原尿蛋白濃度升高可促進(jìn)足細(xì)胞的胞飲作用。當(dāng)?shù)鞍追肿舆^(guò)負(fù)荷時(shí)可促使足細(xì)胞發(fā)生空泡變性及足突融合等形態(tài)改變，引起足細(xì)胞的損傷。有研究發(fā)現(xiàn)足突融合的發(fā)生率在24h尿蛋白≥2.0g時(shí)顯著增加［8］。本文研究結(jié)果：足突無(wú)融合組與足突融合組之間的24小時(shí)尿蛋白定量有顯著差異，提示足突融合可能引起IgA患者尿蛋白量增多。因?yàn)橐鹱慵?xì)胞損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，目前對(duì)于足突消失與蛋白尿形成的先后及因果關(guān)系仍不明確，需進(jìn)一步研究。

系膜增生及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的IgAN的患者對(duì)治療藥物不敏感，而內(nèi)皮細(xì)胞增生患者反而相對(duì)比較敏感。本文中比較了足突融合組和足突未融合組腎臟病理的比較，結(jié)果顯示兩組患者病理表現(xiàn)基本一致。IgAN Lee 分級(jí)的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn)尿蛋白與IgAN 病理分級(jí)也有相關(guān)性［9］，但不是 IgAN 病理嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)不同病理分型進(jìn)行分組發(fā)現(xiàn)足突融合組和足突無(wú)融合組分組間比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李長(zhǎng)營(yíng)等研究發(fā)現(xiàn)［10］IgA腎病患者足細(xì)胞減少程度與腎小球硬化程度及腎小球?yàn)V過(guò)率密切相關(guān)。Ruggenenti等人發(fā)現(xiàn)［11］，足細(xì)胞缺失與腎小球硬化的發(fā)生密切相關(guān)，當(dāng)足細(xì)胞數(shù)減少10%～20%時(shí)，腎小球開(kāi)始發(fā)生硬化。故足細(xì)胞損傷對(duì)腎小球硬化的發(fā)生起重要的作用［12］。本研究中足突無(wú)融合組與足突融合組之間血肌酐、血紅蛋白和血白蛋白以及牛津，Lee氏分級(jí)之間無(wú)明顯的差異。可能與本研究病例數(shù)有限有關(guān)?？墒占嗖±僮鲞M(jìn)一步研究。