洪淑娟，鄭 秀，劉培根，黃 松，陳 明，羅 濤

（1.攀枝花市疾病預(yù)防控制中心，攀枝花 617067；2.攀枝花市中心醫(yī)院，攀枝花 617067）

甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinoma，PTC）常向區(qū)域淋巴結(jié)（lymph nodes，LNs）擴(kuò)散，并對患者的生存產(chǎn)生不利的預(yù)后影響，尤其是在45歲以上患者中，PTC最常在頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)31%［1-3］。因此，在術(shù)前發(fā)現(xiàn)并通過手術(shù)切除這些轉(zhuǎn)移性LNs，可以極大降低PTC的復(fù)發(fā)率［4］。剪切波彈性成像（Shear wave elastography，SWE）能更客觀地評估組織硬度，反映出惡性組織比良性組織更硬［5］。越來越多的報(bào)告記錄了SWE在鑒別多個器官的良惡性病變方面的應(yīng)用，如乳腺、前列腺、肝臟、胃腸道、宮頸和甲狀腺［6-7］。由于SWE允許絕對量化組織剛度，最多只能產(chǎn)生與相對組織應(yīng)變相對應(yīng)的半定量估計(jì)，使其較傳統(tǒng)的彈性成像對操作者的依賴性更小［6］。最近的研究表明，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的SWE值明顯高于良性結(jié)節(jié)，表明彈性定量信息可以預(yù)測甲狀腺癌的病理預(yù)后因素［8］。然而，關(guān)于SWE預(yù)測PTC向頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的報(bào)道很少。本研究的目的是評估定量SWE預(yù)測PTC患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效性，以及SWE作為預(yù)測頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的組織病理學(xué)因素的預(yù)后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年5月～2020年12月之間，共有70例PTC患者（男：女= 20：50；平均年齡46.2歲）接受了常規(guī)B超檢查和SWE，以評估84個頸部LNs的術(shù)前或術(shù)后情況。當(dāng)出現(xiàn)一個超聲表現(xiàn)（淋巴門缺失、鈣化、囊性改變、高回聲和圓形）時，LNs認(rèn)為是可疑的，當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)可疑超聲表現(xiàn)時，LNs認(rèn)為是良性的。在每次手術(shù)前，對所有患者進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢。

1.2 SWE成像患者最初使用線性15-4 MHz傳感器（法國Aixplorer公司）進(jìn)行常規(guī)B超檢查，并將LNs分為良性或可疑。在常規(guī)超聲檢查后，對結(jié)外侵犯或可疑的LNs進(jìn)行SWE。SWE是在雙模式下進(jìn)行的，即彈性成像實(shí)時顯示灰度超聲，并使用默認(rèn)的彈性設(shè)置來設(shè)置聲脈沖強(qiáng)度、平滑度、彩色余輝和彈性模量（0-180 kPa）。彈性圖上的藍(lán)色和紅色區(qū)域分別對應(yīng)于相對較低的kPa（軟）和較高的kPa（剛）區(qū)域。在SWE顯示屏上，選擇了一個包含LNs和少量周圍組織的電子窗口。通過每個結(jié)節(jié)的不同部分采集了3個或3個以上持續(xù)10 s的SWE /超聲波片段，每次都在捕獲過程中保持換能器完全靜止。然后，操作員重播采集片段，忽略了最初的幾秒鐘（因?yàn)閺椥詧D尚未穩(wěn)定），并選擇了在時間上穩(wěn)定并且包含最少偽像的單個靜態(tài)圖像。對于每個選定的靜態(tài)圖像，通過視覺檢查選擇結(jié)節(jié)中最硬的區(qū)域，并在該區(qū)域上應(yīng)用Q-box技術(shù)放置直徑為1～2 mm圓形感興趣區(qū)域。該技術(shù)為每個Q-box生成了多個指標(biāo)，其中記錄了平均（Emean），最小（Emin）和最大（Emax）彈性值（kPa）。研究還測量了周圍肌肉的彈性指數(shù)，以得出LNs的Emean與周圍肌肉的Emean的比率（Emean-m）。

1.3 組織病理學(xué)診斷病理報(bào)告分為良性和轉(zhuǎn)移性LNs FNA細(xì)胞學(xué)（n=9）或手術(shù)（n=75）報(bào)告。9例LNs經(jīng)兩次FNA細(xì)胞學(xué)檢查確診為良性，間隔3～6個月，超聲檢查未見間隔改變。當(dāng)FNAB提示LNs轉(zhuǎn)移時，在術(shù)前超聲引導(dǎo)下對LNs進(jìn)行手術(shù)切除。在手術(shù)當(dāng)天，在上覆皮膚表面進(jìn)行超聲引導(dǎo)下進(jìn)行LNs標(biāo)記（n=75），包括位置和大小。手術(shù)清掃包括淋巴結(jié)活檢、頸內(nèi)淋巴結(jié)清掃和改良根治性頸淋巴結(jié)清掃。對有超聲引導(dǎo)標(biāo)記的LNs進(jìn)行解剖、標(biāo)記，并分別送組織病理學(xué)室檢查?；仡櫺苑治龀曇龑?dǎo)下LNs的組織病理學(xué)診斷，并與SWE檢查結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析。對轉(zhuǎn)移性LNs的組織病理學(xué)表現(xiàn)，包括位置（頸淋巴結(jié)水平）、數(shù)目、轉(zhuǎn)移性LNs的最大尺寸、轉(zhuǎn)移性LNs數(shù)目與解剖LNs數(shù)目之比及淋巴結(jié)外侵犯情況進(jìn)行了回顧性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析Mann-Whitney U分析用于確定轉(zhuǎn)移性和良性LNs之間SWE的差異。采用Spearman相關(guān)系數(shù)和Mann-Whitney U分析SWE參數(shù)與轉(zhuǎn)移性LNs組織病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性。通過受試者操作特征曲線分析，評價(jià)SWE和B超檢查分類對腫瘤轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值。應(yīng)用廣義估計(jì)方程進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，以95%可信區(qū)間（CI）的曲線下面積（AUC）值比較B超檢查分類與SWE或SWE與B超檢查分類聯(lián)合應(yīng)用的診斷效果。所有統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS19.0進(jìn)行。P＜0.05時有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SWE與LNs病理結(jié)果的相關(guān)性84個LNs中，51個（60.7%）LNs是轉(zhuǎn)移性，33個（39.3%）是良性。表1列出了根據(jù)病理診斷得出的良性和轉(zhuǎn)移性LNs的SWE分析結(jié)果。轉(zhuǎn)移性LNs中的Emean、Emin、Emax和Emean-m顯著高于良性LNs（P＜0.001）。

表1 良性和惡性LNs之間的SWE結(jié)果分析（n=84）

2.2 B超和SWE預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性能使用敏感性，特異性，陽性預(yù)測值（PPV），陰性預(yù)測值（NPV）和準(zhǔn)確度評估SWE診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，其中各參數(shù)將良性與轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)區(qū)分開來的臨界值分別為30 kPa（Emean），58 kPa（Emax），25 kPa（Emin）和1.69（Emean-m）（表2）。SWE的AUC值與B超相比無顯著差異（P＞0.05）；然而，Emean和Emax與B超結(jié)合的AUC值顯著高于B超（分別為P=0.035和0.029）（表3）。

表2 B超和SWE預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷性能

表3 B超和SWE的診斷性能比較

2.3 轉(zhuǎn)移性LNs的SWE與組織病理學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性研究表4列出了SWE與轉(zhuǎn)移性LNs的組織病理學(xué)結(jié)果的相關(guān)性。SWE的Emean、Emax、Emin、Emean-m與LNs轉(zhuǎn)移數(shù)的相關(guān)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Emean、Emax和Emin與轉(zhuǎn)移性LNs/解剖LNs的比例顯著相關(guān)（均P＜0.05）。Emean、Emax、Emin和Emean-m與轉(zhuǎn)移性LNs的最大尺寸顯著相關(guān)（均P＜0.001）。有淋巴結(jié)外侵犯的轉(zhuǎn)移性LNs的Emean、Emax、Emin和Emean-m顯著高于無淋巴結(jié)外侵犯的LNs（均P＜0.01）。

表4 PTC轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)SWE與組織病理學(xué)因素的相關(guān)性分析

3 討論

轉(zhuǎn)移性LNs的存在是PTC患者局部腫瘤復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，比原發(fā)腫瘤更具生命危險(xiǎn)性。因此，準(zhǔn)確評估LNs狀態(tài)是PTC術(shù)前評估的關(guān)鍵。最近的一項(xiàng)研究報(bào)道，PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義可根據(jù)轉(zhuǎn)移LNs的大小和數(shù)量以及是否存在結(jié)外浸潤進(jìn)行分層［9］。近年來，多項(xiàng)研究調(diào)查了定量SWE在篩查PTC患者中的價(jià)值，為超聲評估PTC提供了新的維度［10-11］。然而，SWE對PTC轉(zhuǎn)移性LNs的評價(jià)研究較少，并且SWE指標(biāo)預(yù)測LNs轉(zhuǎn)移的參考標(biāo)準(zhǔn)尚未建立。

這項(xiàng)研究表明，轉(zhuǎn)移性LNs的Emean、Emin、Emax和Emean-m顯著高于良性LNs，并觀察到在預(yù)測LNs轉(zhuǎn)移方面，Emax（臨界值58.0 kPa）具有最高的特異性（100%）和PPV（100%），Emin（臨界值25.0 kPa）具有最高的敏感性（84.3%），Emean（臨界值30.0 kPa）具有最高的準(zhǔn)確性（72.6%）。研究進(jìn)一步比較了SWE和B超的診斷性能，發(fā)現(xiàn)SWE的診斷性能與B超沒有顯著差異。然而，Emean和B超聯(lián)合組（AUC為0.841；P=0.035）以及Emax和B超聯(lián)合組（AUC為0.858；P=0.029）的診斷性能均高于單純B超組。因此，SWE可作為預(yù)測甲狀腺惡性腫瘤LNs轉(zhuǎn)移的輔助診斷工具［12-13］。

此外，研究觀察到轉(zhuǎn)移性LNs的定量SWE與LNs最大尺寸、轉(zhuǎn)移性LN/解剖性LN的數(shù)目比值以及是否存在LN外侵犯顯著相關(guān)。在這項(xiàng)研究中，有淋巴結(jié)外侵犯的轉(zhuǎn)移性LNs的Emean、Emax、Emin和Emean-m顯著高于無淋巴結(jié)外侵犯的LNs，表明SWE可作為術(shù)前病理性淋巴結(jié)外侵犯的預(yù)測因子。根據(jù)不同的手術(shù)切除方法和不同的LNs解剖數(shù)目，研究采用LNs轉(zhuǎn)移數(shù)/LNs解剖數(shù)的比值來減少偏差。并且該比值與Emean、Emax和Emin顯著相關(guān)。此外，轉(zhuǎn)移性LNs的最大尺寸與Emean、Emax、Emin和Emean-m顯著相關(guān)。Bible等［9］報(bào)道，可根據(jù)轉(zhuǎn)移性LNs的大?。ù笥? cm）、數(shù)目和淋巴結(jié)外侵犯（超過三個轉(zhuǎn)移性LNs伴皮質(zhì)侵犯）對PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義進(jìn)行分層，并根據(jù)這些分層使局部區(qū)域復(fù)發(fā)的發(fā)生率從2%增加到32%。因此，轉(zhuǎn)移性LNs的定量SWE分析可以為預(yù)測LNs轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素和確定PTC患者手術(shù)范圍提供有用的信息。

綜上所述，SWE與B超聯(lián)合應(yīng)用可輔助B超對PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷，定量SWE可預(yù)測PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理預(yù)后因素。