李 偉，陳海濤，劉邵正，李 雷，武秀梅，王先鋒

（安徽皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科，宿州 234011）

膝骨性關(guān)節(jié)炎為較常見退行性疾病，該疾病主要 患病人群為老年和肥胖人群。全麻下全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的常用方法，取得了良好效果。但由于老年人對手術(shù)的耐受力方面較差，患者術(shù)后蘇醒期易出現(xiàn)躁動癥。同時，由于氣管插管、手術(shù)造成的組織損傷、骨水泥等應(yīng)激源引起患者高強(qiáng)度的疼痛刺激［1］；氟比洛芬酯（凱芬）對各類全麻手術(shù)后鎮(zhèn)痛有較好作用，但常需要其他鎮(zhèn)痛類藥物的輔助，自身藥效還不夠完善［2］；右美托咪定為近年來研制的新型鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，研究證實，單劑量右美托咪定在患者麻醉期可大大降低全麻患者的躁動發(fā)生率［3］。本研究采用氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定預(yù)防老年患者全麻膝關(guān)節(jié)置換術(shù)蘇醒期躁動與疼痛，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料選取本院2018年8月～2020年8月收治的60例全麻膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者為研究對象，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，觀察組30例，年齡分布65～78歲，平均年齡（69.84±3.17）歲；對照組30例，年齡分布66～79歲，平均年齡（70.34±3.28）歲；所有患者根據(jù)美國麻醉師協(xié)會（Am ericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級［4］均為Ⅱ～Ⅲ級；排除標(biāo)準(zhǔn)：心腦血管疾患；嚴(yán)重感染、惡性腫瘤；癲癇病史或精神病史者；消化性潰瘍病史；凝血功能障礙以及有非甾體類抗炎藥物過史；兩組患者年齡、ASA分級等臨床資料無明顯差異（P＞0.05）；60例患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者術(shù)前12h禁食，4h禁飲，無麻醉前給藥?；颊呷胧液蠼⑸现庵莒o脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓、血氧飽和度等生命體征指標(biāo)。麻醉依次給予靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5μg/kg、順式阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，待患者意識完全消失后行氣管插管，連接呼吸機(jī)行間歇正壓通氣，以潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1：2，呼氣末二氧化碳分壓35～40mmHg，設(shè)置參數(shù)。術(shù)中持續(xù)給予靜脈泵注丙泊酚4～6mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫銨0.1～0.15mg·kg-1·h-1，術(shù)中采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）對麻醉深度監(jiān)測，維持BIS在40～60范圍內(nèi)。術(shù)中若患者突發(fā)心律減慢、血壓下降、心律失常等癥狀，立即給予對癥處理。手術(shù)結(jié)束前40min停止泵注順式阿曲庫銨，手術(shù)結(jié)束立即停止注射丙泊酚及瑞芬太尼。對照組患者手術(shù)結(jié)束前30min給予靜脈注射氟比洛芬酯50mg，觀察組患者手術(shù)結(jié)束前30min給予靜脈注射右美托咪定0.25μg/kg和氟比洛芬酯50mg；手術(shù)結(jié)束，待患者恢復(fù)自主呼吸，潮氣量≥6mL/kg，血氧飽和度≥95%予以拔除氣管導(dǎo)管，送入恢復(fù)室繼續(xù)監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) Riker、Ramsay評分（1）一般情況比較：一般情況包括手術(shù)麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間及拔管時間；（2）躁動情況評估：記錄患者蘇醒期躁動發(fā)生率，并采用Riker鎮(zhèn)靜躁動評分及Riker鎮(zhèn)靜躁動評估患者躁動情況。Riker鎮(zhèn)靜躁動評分分為1～7分，1分：患者無法喚醒、交流及服從指令，對惡性刺激無或僅輕微反應(yīng)；2分，患者非常鎮(zhèn)靜，無法交流及服從指令，能對軀體刺激作出反應(yīng)；3分，患者表現(xiàn)鎮(zhèn)靜，給予語言刺激或輕搖可喚醒，服從簡單指令，短時間內(nèi)又立即入睡；4分，患者表現(xiàn)安靜合作，可服從簡單指令，易喚醒；5分，患者表現(xiàn)躁動或焦慮，但經(jīng)言語勸阻恢復(fù)安靜；6分：患者表現(xiàn)非常躁動，需保護(hù)性束縛，經(jīng)反復(fù)語言勸阻才能恢復(fù)安靜，并有咬氣管插管行為；7分：患者表現(xiàn)危險躁動，會拉拽氣管插管等各種導(dǎo)管，翻越床欄，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎，并有攻擊他人行為。5～7分則定義為躁動。Riker鎮(zhèn)靜躁動為1～3分，1分，患者表現(xiàn)煩躁、不安靜；2分，患者表現(xiàn)安靜合作；3分，患者表現(xiàn)嗜睡，可聽從指令；（3）疼痛評分：分別于患者術(shù)后2、4、8、24 h采用視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進(jìn)行評估，評分分為0～10，分值越高，患者疼痛越厲害。

1.4 統(tǒng)計分析本研究數(shù)據(jù)采用 SPSS 22.00軟件進(jìn)行處理。麻醉時間、手術(shù)時間、蘇醒時間等計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時點比較采用重復(fù)測量的方差分析，躁動發(fā)生情況等數(shù)據(jù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較兩組患者麻醉時間及手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.241、0.902，P＞0.05）；觀察組患者蘇醒時間及拔管時間均短于對照組患者（t=5.822、7.078，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（min）

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間疼痛評分比較兩組患者術(shù)后2～4hVAS評分均顯著增高，8h后VAS評分呈下降趨勢；經(jīng)重復(fù)測量的方差分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后2hVAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.330，P＞0.05）；觀察組術(shù)后4h、8h及24hVAS評分均明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.382、14.858、9.149，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間VAS評分比較（分）

2.3 兩組患者術(shù)后躁動情況比較觀察組患者蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分及Ramsay鎮(zhèn)靜高于對照組患者（t=6.519、12.108，P＜0.05）、躁動發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=5.192，P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Riker、Ramsay評分結(jié)果比較

3 討論

全身麻醉蘇醒期躁動為全身麻醉術(shù)后患者蘇醒期出現(xiàn)的躁動、興奮和定向障礙等狀態(tài)，并表現(xiàn)出不適當(dāng)行為。全麻蘇醒期躁動對術(shù)后的臨床治療及疾病的康復(fù)帶來極大影響，可能會導(dǎo)致手術(shù)切口撕裂、血液循環(huán)系統(tǒng)正常代謝紊亂，出現(xiàn)心率加快，血壓增高等情況，甚至可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的心血管疾病。老年全麻膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者因機(jī)體功能衰退，加之受術(shù)中氣管插、拔對氣道的激惹、大量骨水泥的應(yīng)用、髓腔擴(kuò)張等應(yīng)激源的刺激，易發(fā)生術(shù)后血流動力學(xué)波動，全麻蘇醒期出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、躁動等情況［5-6］。因此，如何防治患者全麻蘇醒期躁動及患者疼痛，一直是臨床關(guān)注的話題。

氟比洛芬酯為鎮(zhèn)痛強(qiáng)度中等，作用相對緩和的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，其以脂微球為載體，注射后可靶向分布至切口及炎癥部位，經(jīng)羧基酯酶水解生成氟比洛芬，氟比洛芬對前列腺素的合成具有抑制作用，從而發(fā)揮消炎鎮(zhèn)痛作用。氟比洛芬能有效緩解切口疼痛，進(jìn)而降低患者蘇醒期躁動發(fā)生率。右美托咪定用藥后，主要激動交感神經(jīng)末梢突觸前受體及中樞突觸后受體，從而降低因麻醉誘導(dǎo)或手術(shù)操作等導(dǎo)致的交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而抑制交感節(jié)后神經(jīng)元釋放去甲腎上腺素，使交感神經(jīng)張力降低，阻斷疼覺傳導(dǎo)通路，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗躁動的作用。右美托咪定可通過抑制通路突觸前膜釋放P物質(zhì)及其它傷害性物質(zhì)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用。研究發(fā)現(xiàn)［7-8］，全麻手術(shù)患者應(yīng)用右美托咪定，可明顯增高鎮(zhèn)靜效果，同時可減少丙泊酚或咪達(dá)唑侖及阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用，且患者呼吸循環(huán)更加穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，耐受性良好。研究表明［9］，右美托咪定可以有效緩解全麻患者插管反應(yīng)，減少麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥的用量，進(jìn)而預(yù)防全麻蘇醒期躁動，提高術(shù)后機(jī)械痛閾值、緩解痛覺過敏。另有研究認(rèn)為［10］，右美托咪定可通過抑制脊髓背角初級傳入神經(jīng)纖維的突觸前膜釋放神經(jīng)遞質(zhì)，從而抑制患者術(shù)后躁動癥狀的發(fā)生，預(yù)防并減輕蘇醒期躁動。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者蘇醒時間及拔管時間均短于對照組患者，觀察組術(shù)后4h、8h及24hVAS評分均明顯低于對照組，且觀察組患者蘇醒期Riker鎮(zhèn)靜躁動評分及躁動發(fā)生率明顯低于對照組、Ramsay鎮(zhèn)靜高于對照組患者，與文獻(xiàn)報道結(jié)果一致［11-12］。提示由于多種因素及機(jī)制導(dǎo)致全麻蘇醒期躁動，單獨采用氟比洛芬酯作用有限，而右美托咪定有助于提高氟比洛芬酯對老年患者全麻膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒期鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，縮短蘇醒時間和拔管時間，穩(wěn)定患者血流動力學(xué)，防止因藥物增量使用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。目前，全麻膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒期躁動的確切機(jī)制尚未明確，多種因素均被認(rèn)為與全麻蘇醒期躁動有關(guān)。同時，蘇醒期麻醉藥物對中樞性抑制作用組間減弱，但有可能影響了上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及大腦皮層神經(jīng)，導(dǎo)致患者蘇醒期神經(jīng)興奮、躁動及定向障礙等的發(fā)生。而右美托咪定不同于丙泊酚或咪達(dá)唑侖，其給患者一種“互動”的鎮(zhèn)靜，從本研究結(jié)果可知，右美托咪定聯(lián)用后可有效延長麻醉藥物作用時間，最終發(fā)鎮(zhèn)痛，緩解蘇醒期躁動的目的。

另外，右美托咪定需經(jīng)腎臟排除體外，針對老年腎功能低下患者，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎斟酌劑量或選用其他藥物。同時，老年患者使用右美托咪定后可能出現(xiàn)心動過緩及低血壓癥狀，使用右美托咪定時應(yīng)考慮降低劑量，依照本研究經(jīng)驗，建議以0.25μg/kg為負(fù)荷劑量，并注意輸注時間大于10min。

綜上所述，氟比洛芬酯（凱芬）聯(lián)合右美托咪定可有效降低老年患者全麻膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后蘇醒期躁動，緩解疼痛程度，療效確切，值得臨床推廣。