王元順，王銀超，陳建華，李萬年，王桂梅，肖 偉，陶積德

（西寧市第三人民醫(yī)院骨科，西寧 810005）

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為骨科常見疾病，傷處可出現(xiàn)疼痛、 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，影響正常工作和生活。臨床上RockwoodⅠ型和Ⅱ型的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者多以石膏固定等保守治療為主，RockwoodⅢ型患者由于肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶均完全斷裂多采用手術(shù)內(nèi)固定治療［1］。近年鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)為臨床治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位主流術(shù)式［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療可有效緩解肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床癥狀并改善肩關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后易出現(xiàn)肩痛和肩關(guān)節(jié)再脫位等并發(fā)癥使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)再次受限［3］。帶線錨釘重建的韌帶生物強(qiáng)度強(qiáng)于正常韌帶且操作簡單，因此已廣泛應(yīng)用于韌帶重建治療［4］。本研究旨在探討鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨是否能夠提高RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者臨床療效并降低肩痛及肩關(guān)節(jié)再脫位風(fēng)險(xiǎn)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇82例于2017年1月～2018年6月到我院就診肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②確診為肩鎖關(guān)節(jié)脫位；③Rockwood分型為Ⅲ型；④單側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性或慢性感染者；②開放性損傷、合并鎖骨及周圍骨折或神經(jīng)損傷者；③骨質(zhì)疏松者；④處于妊娠期或哺乳期者；⑤既往有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙史者。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為單純鎖骨鉤鋼板組和鎖骨鉤鋼板+骨錨組。單純鎖骨鉤鋼板組38例，男性28例，女性10例，年齡18～52歲，平均年齡為（32.87±10.36）歲，受傷部位中，右側(cè)26例，左側(cè)12例，受傷原因中，車禍傷27例，墜落傷11例；鎖骨鉤鋼板+骨錨組44例，男性34例，女性10例，年齡20～58歲，平均年齡為（33.12±10.45）歲，受傷部位中，右側(cè)30例，左側(cè)14例，受傷原因中，車禍傷31例，墜落傷13例。兩組患者一般資料無顯著性差異，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入組患者簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)肩鎖關(guān)節(jié)脫位［5］：有外傷史；受傷部位有腫脹、疼痛等癥狀；肩關(guān)節(jié)功能障礙；肩鎖關(guān)節(jié)壓痛，鎖骨外端向上移位；鎖骨活動(dòng)試驗(yàn)陽性；X線顯示鎖骨外側(cè)端與肩峰端完全分離，鎖骨向上移位明顯。

Rockwood分型［6］：Ⅲ型為肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶完全斷裂，喙鎖間隙較正常增加25%～100%。

1.3 方法

1.3.1 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)患者取仰臥位，進(jìn)行頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后常規(guī)消毒鋪巾；經(jīng)鎖骨上緣至肩鎖關(guān)節(jié)處作一弧形切口，剝離肌肉及組織后充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)周圍淤血及壞死組織，觀察關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷情況，并確定鎖骨與肩峰相對位置；選擇合適鎖骨鉤鋼板，鉤突端卡于肩峰下，鋼板部分位于鎖骨遠(yuǎn)端，利用杠桿原理將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位；將克氏針經(jīng)肩峰外側(cè)端進(jìn)針穿至肩鎖關(guān)節(jié)臨時(shí)固定；C臂透視確定鋼板方向及長度后，調(diào)整鋼板后鎖定釘固定；C臂透視再次確認(rèn)固定情況，確認(rèn)無誤后繼續(xù)探查喙鎖韌帶；利用2-0可吸收線縫合受損的喙鎖韌帶；于切口處置入引流管，縫合傷口并包扎。

1.3.2 鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨內(nèi)固定術(shù)患者取沙灘椅位，進(jìn)行頸叢+臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后常規(guī)消毒鋪巾；經(jīng)鎖骨上緣至肩鎖關(guān)節(jié)處作一弧形切口，剝離肌肉及組織后充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)，清理關(guān)節(jié)周圍淤血及壞死組織，觀察關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷情況，并確定鎖骨與肩峰相對位置；于喙突上方擰入錨釘后，經(jīng)喙突上方鎖骨前方鉆孔，將錨釘尾線經(jīng)骨孔穿出；鎖骨鉤鋼板鉤突端卡于肩峰下，鋼板部分位于鎖骨遠(yuǎn)端，利用杠桿原理將肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位；將克氏針經(jīng)肩峰外側(cè)端進(jìn)針穿至肩鎖關(guān)節(jié)臨時(shí)固定；C臂透視確定鋼板方向及長度后，調(diào)整鋼板后鎖定釘固定；C臂透視再次確認(rèn)固定情況，確認(rèn)無誤后收緊錨釘尾線并打結(jié)固定；縫合斷裂的喙鎖韌帶、三角肌、斜方肌及關(guān)節(jié)囊；逐層縫合切口后無菌敷料包扎。

1.3.3 術(shù)后處理和隨訪術(shù)后給予患肢三角巾懸吊2～4周，術(shù)后3天開始在康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行肩關(guān)節(jié)訓(xùn)練。所有患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪方式包括電話和復(fù)診。

1.3.4 質(zhì)量控制兩組患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行；X線檢查由同一影像學(xué)醫(yī)師操作并由三位影像學(xué)醫(yī)師對X線片進(jìn)行評估，最終結(jié)果判定以少數(shù)服從多數(shù)；Constant-Murley評分由兩名研究者同時(shí)評估，最終值取兩者平均值。

1.4 觀察指標(biāo)分析兩組手術(shù)前后典型病例影像學(xué)，比較兩組術(shù)后12個(gè)月臨床療效，記錄并比較兩組住院情況，比較兩組術(shù)后3個(gè)月和12個(gè)月Constant-Murley評分評估肩關(guān)節(jié)功能，通過肩關(guān)節(jié)X線片測量并比較兩組術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙，利用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）比較兩組手術(shù)前后疼痛程度，觀察并比較兩組隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)療效［7］：術(shù)后無肩痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)功能正常，X線示肩鎖間隙小于5mm提示優(yōu)；術(shù)后肩部輕微疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，X線示肩鎖間隙為5～10mm提示良；術(shù)后肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)重度受限，X線示肩鎖關(guān)節(jié)脫位提示差。

Constant-Murley評分：通過疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力四個(gè)方面評估肩關(guān)節(jié)功能，其中疼痛占15分，日常生活能力占20分，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度占40分，肌力占25分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。

VAS評分：分值為0～10分，0分提示無痛，1～3分提示輕度疼痛，4～6分提示中度疼痛，7～10分提示重度疼痛。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用mean±SD表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后典型病例影像學(xué)見圖1?；颊?，男性，29歲，車禍致左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，X線診斷為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。左圖：術(shù)前左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系異常；右圖：術(shù)后1周左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。

圖1 單純鎖骨鉤鋼板組患者影像學(xué)檢查

見圖2?；颊?，女，28歲，車禍致左肩鎖關(guān)節(jié)脫位，X線診斷為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位。左圖：術(shù)前左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系異常；右圖：術(shù)后1周左肩鎖關(guān)節(jié)X射線，示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，內(nèi)固定位置良好。

圖2 鎖骨鉤鋼板+骨錨組患者影像學(xué)檢查

2.2 兩組患者臨床療效比較鎖骨鉤鋼板+骨錨組優(yōu)良率大于單純鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者住院情況比較兩組患者術(shù)中出血量明顯差異（P＞0.05）；無鎖骨鉤鋼板+骨錨組手術(shù)時(shí)間長于單純鎖骨鉤鋼板組，住院時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間及恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間短于單純鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者住院情況比較

2.4 兩組患者Constant-Murley評分比較兩組患者術(shù)前在疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和總分上無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后3個(gè)月疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和總分較術(shù)前提高，鎖骨鉤鋼板+骨錨組高于單純鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后12個(gè)月疼痛、日?；顒?dòng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力和總分較術(shù)后3個(gè)月提高，鎖骨鉤鋼板+骨錨組高于單純鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05）。表3。

表3 兩組患者Constant-Murley評分比較（分）

2.5 兩組患者患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙比較兩組患者術(shù)前患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙較術(shù)前減小，鎖骨鉤鋼板+骨錨組小于單純鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者患側(cè)喙鎖間隙和肩鎖間隙比較（mm）

2.6 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較兩組患者術(shù)前VAS評分無明顯差異（P＞0.05）；兩組患者術(shù)后VAS評分較術(shù)前減小，鎖骨鉤鋼板+骨錨組小于單純鎖骨鉤鋼板組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較（分）

2.7 兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者均進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪時(shí)間截止至2019年6月30日，隨訪率為100%。隨訪期間單純鎖骨鉤鋼板組出現(xiàn)2例感染，經(jīng)消毒更換敷料并給予抗感染治療后緩解，1例出現(xiàn)肩痛，待內(nèi)固定取出后緩解，2例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)再脫位，復(fù)發(fā)率為5.26%。鎖骨鉤鋼板+骨錨組出現(xiàn)1例感染，經(jīng)抗感染治療后緩解，2例出現(xiàn)肩痛，均因術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過早且活動(dòng)范圍過大所致，待控制活動(dòng)進(jìn)行功能訓(xùn)練指導(dǎo)后緩解。兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。表6。

表6 兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面和鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成的關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊松弛因此可做各方向的微動(dòng)運(yùn)動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)主要靠喙鎖韌帶固定，發(fā)生RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位時(shí)患者可因肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶完全斷裂出現(xiàn)傷側(cè)上臂外展、上舉、前屈、后伸活動(dòng)受阻及局部疼痛等癥狀［8］。RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位以手術(shù)治療為主，鎖骨鉤鋼板由于固定性好且符合肩鎖關(guān)節(jié)生物力學(xué)特點(diǎn)成為治療首選［9］。有文獻(xiàn)報(bào)道，鎖骨鉤鋼板對RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者療效確切，但術(shù)后可出現(xiàn)肩痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肩關(guān)節(jié)再脫位［10］-［13］。本研究對比鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨和單純鎖骨鉤鋼板兩種方案治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，獲得以下結(jié)論。

分析兩種方案手術(shù)前后典型病例影像學(xué)資料得出，兩種方案固定效果均良好。本研究發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板+骨錨組手術(shù)時(shí)間長于單純鎖骨鉤鋼板組，住院時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間及恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間短于單純鎖骨鉤鋼板組，出現(xiàn)以上情況原因可能與鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療步驟稍多于單純內(nèi)固定術(shù)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，但鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨內(nèi)固定取出時(shí)間早，可有效減少因鎖骨鉤鋼板鉤端插入肩峰下引起的肩痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥和鋼板斷裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)聯(lián)合骨錨進(jìn)行喙鎖韌帶重建韌帶強(qiáng)度和韌度好同時(shí)可避免韌帶斷端瘢痕愈合，患者恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間早住院時(shí)間短。本研究通過比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月Constant-Murley評分得出，兩種方案在緩解RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者疼痛、提高日常生活能力、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力上均具有臨床價(jià)值，但鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療近遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單純鎖骨鉤鋼板。正常情況下，喙鎖間隙為11～13mm，肩鎖間隙不超過5mm。RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者喙鎖韌帶損傷可致肩鎖關(guān)節(jié)分離使喙鎖間隙和肩鎖間隙增寬［11］。本研究得出，與單純鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定比較，鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨在恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)解剖關(guān)系方面更有優(yōu)勢。本研究通過1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨肩痛及感染發(fā)生率低且未出現(xiàn)鋼板松動(dòng)和肩關(guān)節(jié)再脫位，2例出現(xiàn)肩痛癥狀的患者均因術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)過早且活動(dòng)范圍過大造成，提示鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療可通過縮短患者鋼板取出時(shí)間、促進(jìn)喙鎖韌帶修復(fù)降低術(shù)后肩痛及肩關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率。

綜上所述，與單純鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)比較，鎖骨鉤鋼板聯(lián)合骨錨治療Ⅲ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有更顯著的近遠(yuǎn)期療效，患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、內(nèi)固定取出時(shí)間和恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間早、住院時(shí)間短，可有效降低肩痛及肩關(guān)節(jié)再脫位風(fēng)險(xiǎn)。