趙 亮，汪沛沛，姚小飛

（馬鞍山十七冶醫(yī)院：1.兒科；2.急診科，馬鞍山 243000）

新生兒溶血癥主要指孕婦與胎兒血型不合引起孕婦產(chǎn)生免疫球蛋白G（IgG）抗體進入胎兒體內(nèi)，使得胎兒出生后發(fā)生重度貧血、低蛋白血癥、黃疸等癥狀，不僅可引起患兒神經(jīng)系統(tǒng)受損，病情嚴重者還會發(fā)生死亡［1］。目前我國所發(fā)生的溶血癥以ABO型溶血癥最為常見，占新生兒溶血癥總發(fā)生率的85.3%，多發(fā)生于O型血母親所生的A型或B型新生兒，出生后幾小時到1天內(nèi)即會出現(xiàn)黃疸并呈現(xiàn)進行性加重［2］。目前注射人免疫球蛋白可對ABO溶血癥進行治療，取得良好效果，但關于其劑量使用一直存在一定爭議［3］。既往臨床研究主要對人免疫球蛋白前后患兒體內(nèi)總膽紅素（TBIL）水平變化進行觀察，較少有研究對其影響患兒IgG的機制進行探討［4］。IgG是唯一能通過胎盤的免疫球蛋白，新生兒ABO溶血癥的高膽紅素血癥嚴重程度與母體IgG抗A或B的效價有直接關系，而結(jié)合在胎兒紅細胞上的IgG亞型類別（IgG1、IgG2、IgG3、IgG4）的不同是影響患兒TBIL水平的重要因素，因而增加對患者IgG亞型的觀察有重要意義［5］。本研究納入我院近年收治的患兒作為研究對象，探討免疫球蛋白不同劑量治療新生兒ABO溶血癥對IgG1、IgG3水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎資料選取2016年9月～2020年9月在我院接受治療的120例ABO溶血癥患兒作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其隨機分為觀察組和對照組，每組60例，其中觀察組：男34例，女26例；胎齡37～41周，平均（39.25±1.16）周；新生兒血型包括A型36例，B型24例；出生到接受治療時間10～24h，平均（17.67±2.24）h；對照組：男35例，女25例；胎齡37～41周，平均（39.14±1.21）周；新生兒血型包括A型38例，B型22例；出生到接受治療時間10～24h，平均（17.54±2.36）h；比較兩組患兒一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核并批準實行。

1.2 納入標準（1）所有患兒均被確診為ABO型溶血癥；（2）胎齡37～41周；（3）孕期均在我院接受檢查且于我院分娩；（4）患兒及其家屬知情并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）心、肝、腎等重要臟器有明顯先天性功能障礙；（2）非ABO型溶血??；（3）因母體妊娠期高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常而引起的新生兒黃疸；（4）直接抗人球蛋白試驗陰性或抗體釋放試驗陰性；（5）早產(chǎn)兒、畸形、巨大兒或其它不良圍產(chǎn)結(jié)局患兒。

1.4 方法（1）常規(guī)治療：所有新生兒均給予ABO溶血癥常規(guī)基礎治療，包括營養(yǎng)支持及對癥干預；采用藍光箱進行藍光治療，注意幫助新生兒戴好眼罩、穿好尿褲、戴好手套和襪子以防止光療損傷，藍光箱四周用棉墊圍好，持續(xù)照射20h以上，當總膽紅素（TBIL）將至205μmol/L時停止照射，持續(xù)光照以不超過72h為宜。（2）對照組：在常規(guī)治療基礎上注射常規(guī)劑量人免疫球蛋白（哈爾濱派斯菲克生物制藥股份有限公司，國藥準字S19983012），用量為400mg/kg，1次/d，連續(xù)治療3d。（3）觀察組：在常規(guī)治療基礎上注射大劑量人免疫球蛋白，用量為1g/kg，單次治療。

1.5 觀察指標（1）比較兩組黃疸消退時間、光療時間、住院時間、游離抗體試驗轉(zhuǎn)陰率、換血發(fā)生率；當血清TBIL水平≤103μmol/L時可判定黃疸消退；游離抗體試驗于患兒治療72h通過強生卡氏配血儀進行檢查；對免疫球蛋白注射治療后仍符合換血指征患兒進行換血治療。（2）比較兩組治療前后血常規(guī)情況，分別于治療前及治療24h后抽取空腹靜脈血，取一半通過日本sysmex公司生產(chǎn)的XN-9000型血液分析儀檢測血紅蛋白（Hb）及中性粒細胞百分比（Neu）水平，取另一半離心后采取重氮法檢測TBIL水平，儀器為美國貝克曼公司生產(chǎn)的Backman AU5821 全自動生化分析儀，試劑盒為配套。（3）比較兩組治療前后IgG亞型水平，分別于治療前及治療24h后抽取空腹靜脈血，通過酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法檢測血清IgG1、IgG2、IgG3、IgG4水平，儀器為美國貝克曼公司生產(chǎn)的Backman AU5821 全自動生化分析儀，試劑盒為配套。（4）比較兩組治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以mean±SD表示，兩組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后一般情況比較觀察組黃疸消退時間、光療時間、住院時間、換血發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后一般情況比較

2.2 兩組治療前后血常規(guī)情況比較觀察組治療后TBIL、Hb、Neu顯著低于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血常規(guī)情況比較

2.3 兩組治療前后IgG亞型水平變化觀察組治療后IgG1、IgG3水平顯著高于治療前及對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后IgG亞型水平變化（μg/L）

2.4 兩組治療期間不良反應發(fā)生情況觀察組不良反應總發(fā)生率為16.67%與對照組15.00%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組治療期間不良反應發(fā)生情況（n，%）

3 討論

新生兒溶血性免疫性疾病是由于母體來源的IgG抗體經(jīng)胎盤作用于紅細胞導致溶血所致，當胎兒由父親遺傳的顯性紅細胞抗原為母親所不具備時，會在進入母體后刺激母體產(chǎn)生相應的血型抗體［6］。作為一種不完全抗體，IgG抗體通過胎盤絨毛膜進入胎兒血循環(huán)形成致敏紅細胞，進而引起新生兒單核-巨噬細胞系統(tǒng)被破壞等病理損傷，引起溶血性疾病的發(fā)生［7］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組黃疸消退時間、光療時間、住院時間、換血發(fā)生率顯著低于對照組，提示單次大劑量免疫球蛋白注射能明顯縮短治療時間，減少換血發(fā)生率。免疫球蛋白是從健康人血漿中提取出來的，包含多價IgG抗體，進入人體后與巨噬細胞發(fā)生反應，有效改善患者臨床癥狀，通過改善其TBIL水平使得黃疸盡快消退，光療時間縮短，其住院時間也得到縮短，使得換血的發(fā)生率在較大程度上得以減少［8］。單次大劑量免疫球蛋白的使用可使得其在短時間內(nèi)迅速與紅細胞進行作用，中斷患兒的溶血過程，增強其治療效果，這與楊芳芳［9］等的研究相一致。

觀察組治療后TBIL、Hb、Neu顯著低于治療前及對照組，提示單次大劑量免疫球蛋白能明顯改善患兒TBIL、Hb、Neu水平，從而使得其臨床癥狀得到緩解。免疫球蛋白通過與體內(nèi)巨噬細胞表面的Fc受體相結(jié)合，阻斷單核巨噬細胞對紅細胞的破壞，使得紅細胞不致敏，降低患兒溶血反應［10］。而使用大劑量免疫球蛋白注射液時能更有效的封閉網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞的Fc受體點，使得紅細胞的裂解和死亡更加緩慢，溶血過程被阻斷，TBIL、Hb水平明顯降低。Neu因溶血而增高的機制是因為紅細胞被破壞，機體應激反應邊緣池內(nèi)細胞過多釋放入血，使得機體動用儲備池、成熟池乃至分裂池內(nèi)白細胞，但免疫球蛋白的使用使得紅細胞水平逐漸恢復，Neu在外周血的表達也會慢慢降低［11］。

觀察組治療后IgG1、IgG3水平顯著高于治療前及對照組，提示單次大劑量免疫球蛋白通過改善患兒IgG1、IgG3水平來提高治療效果。IgG作為體液免疫的主要效應分子，根據(jù)重鏈恒定區(qū)氨基酸構(gòu)成不同可分為IgG1、IgG2、IgG3、IgG4等4個亞型，新生兒因為不能自主合成IgG及其亞型，故而其早期在新生兒體內(nèi)表達主要來自母體的胎盤運轉(zhuǎn)，但需要注意的是新生兒B淋巴細胞對抗原性刺激能產(chǎn)生IgG1、IgG3，但對IgG2、IgG4的生成卻無明顯影響，這也是不同劑量免疫球蛋白治療后IgG2、IgG4無明顯差異的原因［12］。新生兒溶血癥的發(fā)生主要可促進單核巨噬細胞的表達，進而破壞紅細胞，大劑量免疫球蛋白主要可抑制單核巨噬細胞表面CD14與脂多糖的分子反應而產(chǎn)生免疫機制，從而對IgG1、IgG3等亞型進行調(diào)整，增強其免疫功能［13］。

觀察組不良反應總發(fā)生率為15.00%與對照組18.33%比較，提示大劑量免疫球蛋白不會增加患者不良反應的影響。高劑量免疫球蛋白能提供調(diào)理抗體抵抗侵入新生兒的病原體，從而提高本身免疫功能，對病毒和細菌感染引起的免疫缺陷狀態(tài)進行調(diào)節(jié)。且如果患者膽紅素不能得到及時清理，還會通過新生兒血腦屏障，使得基底核內(nèi)神經(jīng)細胞壞死，導致膽紅素腦病影響其神經(jīng)功能，而大劑量免疫球蛋白較大程度的清理患兒體內(nèi)TBIL表達，減少膽紅素腦病發(fā)生率，這與高繼生［14］等的研究相符。

綜上，單次大劑量免疫球蛋白注射可更好的幫助ABO溶血癥患兒改善TBIL、Hb、Neu，縮短治療時間，減少換血發(fā)生率，并通過調(diào)節(jié)IgG1、IgG3水平改善患兒免疫機制，安全性良好，值得臨床推廣。