李 超，王 玉，汪 鈺

（1.北京航天總醫(yī)院血液腫瘤科，北京 100076；2.唐山市中心血站質(zhì)控科，唐山 063000）

肺癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，位居我國成年人群惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的首位［1］。非小細胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要類型，手術(shù)治療、放射治療、化學治療、靶向治療是臨床上針對NSCLC的主要治療手段。NSCLC患者的預后與其臨床分期密切相關(guān)，我國肺癌患者的5年生存率僅為15%，而臨床分期為Ⅰ期的早期肺癌患者的術(shù)后5年生存率高達80%～90%［2］，因此，早期診斷和早期治療是改善患者預后的重要環(huán)節(jié)。然而，早期的NSCLC無明顯的臨床癥狀，多數(shù)患者在確診時已處于疾病晚期，失去了手術(shù)治療機會，而靶向治療一般只適用于具有敏感基因突變的患者［3］，放療的應用適應癥也比較有限［4］，故化療仍然是針對無手術(shù)指征的晚期NSCLC患者的主要治療手段，在控制病情進展、延長生存期、提高生活質(zhì)量方面具有重要的作用。學術(shù)界普遍認為，免疫功能的下降與惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及預后密切相關(guān)，T細胞、B細胞、NK細胞等機體細胞免疫和體液免疫機制共同參與了免疫監(jiān)視、殺傷靶細胞、免疫調(diào)節(jié)等抗腫瘤免疫機制［5］，腫瘤細胞與宿主免疫系統(tǒng)在免疫微環(huán)境中的相互作用在腫瘤的免疫逃避、組織浸潤、復發(fā)及轉(zhuǎn)移等生物學行為中扮演著重要的角色［6］。但是，針對NSCLC患者細胞免疫指標與其病情及化療敏感性的相關(guān)性研究結(jié)果仍然不夠充分且結(jié)果分歧較大，基于這一現(xiàn)況，本研究針對外周血細胞免疫指標在NSCLC患者病情評估及化療療效預測中的意義進行了分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年10月～2019年10月在我院就診、符合本研究納入標準的106例NSCLC患者作為病例組，選取同期100名醫(yī)院體檢中心體檢者作為對照組。兩組研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.1.1 納入標準病例組患者均符合中華醫(yī)學會腫瘤學分會制訂的《中華醫(yī)學會肺癌臨床診療指南（2018版）》中的NSCLC診斷標準［7］，均經(jīng)術(shù)后病理檢查或肺組織活檢確診，均為初診病例，臨床資料完整。對照組研究對象均經(jīng)臨床檢查排除肺內(nèi)占位性病變。

1.1.2 排除標準合并肺外惡性腫瘤、自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾病、心肝腎等重要器官功能不全的患者；日常應用免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素及其他影響免疫功能藥物者；合并慢性結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺炎等慢性肺部疾病的患者；合并全身性急慢性感染性疾病的患者；入院前接受過抗腫瘤治療的患者；孕婦或乳母。

1.2 治療方法針對所有患者進行病情評價，根據(jù)評價結(jié)果選擇手術(shù)、手術(shù)+術(shù)后化療或化療治療的治療方案，化療治療方案均采用傳統(tǒng)紫杉醇與順鉑聯(lián)合化療方案（TP）案，即紫杉醇135mg/m2溶于500mL生理鹽水靜脈滴注，第1 d，順鉑總量為75mg/m2，分3d進行靜脈滴注，第1～3 d。所有無手術(shù)治療指征患者均應至少完成2個化療療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 化療療效評價于第2個化療療程末針對病例組中無手術(shù)治療指征、行化療治療的患者進行療效評價，評價標準參考實體瘤療效評價標準1.1（RECIST 1.1）［8］，具體標準為：①完全緩解（CR）：經(jīng)化療后，腫瘤病灶完全消失；②部分緩解（PR）：經(jīng)化療后，腫瘤病灶的最大直徑與最大橫徑之乘積縮小50%以上，無新病灶出現(xiàn)；③穩(wěn)定（SD）：經(jīng)化療后，腫瘤病灶的最大直徑與最大橫徑之乘積縮小不足50%或增大但不超過25%，無新病灶出現(xiàn)；④進展（PD）：經(jīng)化療后，腫瘤病灶的最大直徑與最大橫徑之乘積增大25%以上，或有新病灶出現(xiàn)。根據(jù)療效評價結(jié)果將上述患者分為緩解組（療效為CR或PR）和未緩解組（療效為PD或SD）。

1.3.2 外周血細胞免疫指標檢測針對對照組研究對象，于體檢當日采集空腹外周血樣本2mL；針對病例組患者，于入院次日采集空腹外周血樣本2mL；針對緩解組患者和未緩解組患者，于第2個化療療程結(jié)果后3d采集空腹外周靜脈血樣本2mL。所有血樣均經(jīng)乙二胺四乙酸鈉抗凝，取100μL血樣采用Attune NxT流式細胞儀（美國Thermo Fisher Scientific公司）對CD3+T淋巴細胞比例、CD4+T淋巴細胞比例、CD8+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值、NK細胞比例、Th17細胞比例、Treg細胞比例進行檢測和分析。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)正態(tài)計量資料采用mean±SD形式表示，兩組均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料采用百分率的形式表示，率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以上統(tǒng)計學檢驗均為雙側(cè)檢驗，取α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象一般資料的比較兩組研究對象在年齡、性別構(gòu)成、合并基礎疾病、吸煙史等方面的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料的比較

2.2 不同病情肺癌患者的外周血細胞免疫指標分析病例組患者的外周血CD3+T淋巴細胞比例、CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值、NK細胞比例均低于對照組，外周血CD8+T淋巴細胞比例、Th17細胞比例、Treg細胞比例均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在病例組中，Ⅰ～Ⅱ期患者的外周血CD3+T淋巴細胞比例、CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值、NK細胞比例均高于Ⅲ～Ⅳ期患者，外周血CD8+T淋巴細胞比例、Th17細胞比例、Treg細胞比例均低于Ⅲ～Ⅳ期患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同病理類型NSCLC患者的外周血細胞免疫指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同臨床分期、病理類型肺癌患者外周血細胞免疫指標的比較

2.3 不同化療療效肺癌患者外周血細胞免疫指標的比較在病例組患者中，有33例行手術(shù)治療或手術(shù)+化療治療，有73例患者無手術(shù)指征，其中，1例放棄治療，1例轉(zhuǎn)院治療，71例行化療治療，均完成2個化療療程。第2個療程末進行療效評價，結(jié)果為緩解組43例（3例為CR、40例為PR）、未緩解組28例（19例為SD、9例為PD）。兩組患者化療前的各項外周血細胞免疫指標的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而緩解組患者化療前、后的外周血CD4+T淋巴細胞比例、CD4+/CD8+T淋巴細胞比值、NK細胞比例、Th17細胞比例、Treg細胞比例的改善幅度均高于未緩解組，兩組之間的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同化療療效肺癌患者外周血細胞免疫指標的比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，與健康人群相比較，肺癌患者機體存在著顯著的免疫抑制狀態(tài)，主要表現(xiàn)為CD4+T淋巴細胞、NK細胞等對于腫瘤細胞具有監(jiān)控和殺傷能力的免疫細胞比例下降，而Th17細胞、Treg等介導炎癥因子表達和自身免疫反應的細胞比例上升，而且不同臨床分期NSCLC患者的上述細胞免疫指標的差異有統(tǒng)計學意義，這提示了免疫細胞比例失衡及其導致的免疫功能下降、自身免疫損害可能在NSCLC發(fā)生和發(fā)展中扮演著重要的角色。本研究結(jié)果與近年來的一些相關(guān)研究［9-10］結(jié)果基本一致，但也有的研究［11-12］報道了NSCLC患者外周血淋巴細胞亞群指標與其病理類型、腫瘤分化程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等也具有關(guān)聯(lián)性，這些分歧的產(chǎn)生可能與選取的研究對象在病情構(gòu)成方面的異質(zhì)性有關(guān)，需要進一步開展大樣本研究予以討論。近年來，學者們通過研究發(fā)現(xiàn)，肺癌細胞可通過增加轉(zhuǎn)化生長因子β1、白細胞介素10等表達抑制T淋巴細胞增殖、過表達CD13等蛋白降低組織相容性復合物Ⅱ的粘附抗原決定簇和T細胞對腫瘤細胞表面抗原的識別能力、誘導共刺激分子表達異常、樹突狀細胞功能缺陷、過表達FasL等多重機制實現(xiàn)免疫逃逸從而達到增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移的目的［13-15］。因此，針對肺癌高危人群，外周血細胞免疫指標的監(jiān)測對于評價肺癌的發(fā)病風險具有積極意義，針對NSCLC患者，外周血細胞免疫指標也可用于輔助病情的評估。值得提出的是，在近年來關(guān)于肺癌的免疫學觀點中，一些學者主張將Th17/Treg細胞比值作為一項新型免疫指標，他們認為肺癌的發(fā)生和發(fā)展與機體Th17/Treg細胞比例失衡具有更密切的關(guān)系［16］，相關(guān)臨床研究［17］也證實了Th17/Treg細胞比值能夠用來預測NSCLC患者的臨床分期和預后情況，故在后續(xù)的研究中應著重針對Th17/Treg細胞比值等新型細胞免疫指標在NSCLC診療中的價值進行研究和分析。

本研究結(jié)果顯示，與化療后病情緩解患者相比較，化療后病情未緩解患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細胞比例等細胞免疫指標改善不明顯，特別是Th17、Treg細胞比例不僅未得到改善反而出現(xiàn)了惡化，這提示了NSCLC患者的外周血細胞免疫指標可能與其化療敏感性具有關(guān)聯(lián)性。近年來的研究［18］結(jié)果顯示，肺癌患者化療后的T淋巴細胞亞群和NK細胞比例等細胞免疫指標均會得到改善，患者的化療療效與T淋巴細胞功能呈正相關(guān)，這與本研究結(jié)果基本一致，而有的研究［19］報道則稱，NSCLC患者化療后的NK細胞比例會出現(xiàn)下降，但上述研究結(jié)果中未對Th17、Treg細胞比例進行討論。在針對肺癌患者化療前后Th17、Treg細胞比例變化的相關(guān)報道中，有的研究［20-21］結(jié)果與本研究一致；但也有另外的研究［22］報道稱，Th17型細胞因子的表達水平會隨著NSCLC化療后的病情緩和而達到趨勢性穩(wěn)定。此外，還有的學者針對NSCLC化療前后21項外周血淋巴細胞亞型進行了分析，該研究［23］結(jié)果顯示，僅有CD4＋CD29＋T淋巴細胞水平與化療療效有關(guān)?？梢?，在外周血細胞免疫指標與化療敏感性相關(guān)性的問題上，研究結(jié)果分歧較大，需要進一步的研究予以討論。傳統(tǒng)的觀點認為，化療可引起腫瘤患者免疫功能下降，但是隨著腫瘤學和免疫學研究的深入，學者們發(fā)現(xiàn)化療藥物能夠通過誘導腫瘤細胞凋亡介導免疫應答，其機制涉及增加腫瘤抗原提呈量、減少Treg細胞表達并抑制其功能、減滅腫瘤細胞、提升CD40信號敏感性及影響細胞因子信號網(wǎng)絡、T細胞移行、增強腫瘤免疫記憶等［24-25］，故目前學術(shù)界總體上傾向于有效的化療能夠改善肺癌患者的細胞免疫功能的結(jié)論，針對外周血中Treg細胞比例等細胞免疫指標進行檢測，能夠有效評估患者的免疫功能狀態(tài)并預測化療的臨床療效，但免疫細胞的比例并不是影響肺癌化療敏性的唯一指標，外周血淋巴細胞中耐藥基因的表達等因素也可對其產(chǎn)生影響［26］。因此，針對肺癌患者細胞免疫指標與化療敏感性的研究應綜合分析細胞比例、功能形態(tài)及耐藥基因多態(tài)性等因素，從而全面探討細胞免疫功能變化在化療過程中的機制和意義。

綜上所述，NSCLC患者表現(xiàn)為細胞免疫功能下降和自身免疫損害增強，不同臨床分期患者的外周血細胞免疫指標具有明顯的差異，化療敏感性好的患者在化療后細胞免疫指標會得到顯著改善，針對外周血細胞免疫指標的檢測可用于輔助肺癌的診斷、病情評價和化療療效預測。