楊 艷，禹 宏，王 金

（淮北市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，淮北 235000）

壓力性尿失禁（Stress urinary incontinence，SUI）屬盆底功能障礙性疾病，以腹壓突然增加時尿液不自主地由尿道口向外流出為主要特征［1］。SUI可由分娩妊娠等產(chǎn)科高危因素、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性病、高齡、肥胖等多種因素引發(fā)，據(jù)報道，自然分娩后3個月內(nèi)女性SUI發(fā)病率高達(dá)43.13%［2］。隨著臨床對SUI認(rèn)識的逐漸深入，SUI的治療方式也得到不斷革新，目前以無張力懸吊術(shù)、尿道中段吊帶術(shù)為代表的手術(shù)治療已被證實能夠有效改善SUI患者臨床癥狀，但手術(shù)治療存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥風(fēng)險高、費用昂貴等弊端，故對輕中度SUI而言，臨床一般推薦非手術(shù)治療。盆底肌訓(xùn)練、盆底肌電刺激均是輕中度SUI的常用非手術(shù)治療手段，我院于2019年起將盆底肌電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練應(yīng)用于部分輕中度SUI患者的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2020年6月于我院就診的78例SUI患者，進(jìn)行前瞻性對照研究。患者選取標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照第四屆國際尿失禁委員會制定的SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確SUI診斷［3］；（2）女性患者，年齡25～40歲，自然分娩后發(fā)生SUI；（3）經(jīng)1 h尿墊試驗評估及主觀評估，判斷為輕度或中度SUI［6］；（4）符合盆底肌訓(xùn)練、盆底肌電刺激治療適應(yīng)證；（5）知曉研究內(nèi)容且自愿參與。排除：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾?。唬?）治療區(qū)域存在金屬物件表面或體內(nèi)植入；（3）急迫性尿失禁、混合性尿失禁或充溢性尿失禁。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分別納入觀察組、對照組，各39例，兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、SUI分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），具有可比性，見表1。本研究醫(yī)學(xué)倫理批件號2019HK03，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 治療方案兩組均接受規(guī)范化盆底肌訓(xùn)練（Kegel訓(xùn)練），指導(dǎo)患者正確找到盆底肌肉，通過保持憋尿動作感受并收縮陰道、肛門肌肉，行Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維訓(xùn)練，Ⅰ類肌纖維慢收縮訓(xùn)練：逐漸增大肛門及陰道收縮力度，當(dāng)達(dá)到最大力度時維持5～10 s，而后放松5～10 s，為1組，每日重復(fù)100～150組，可分次完成；Ⅱ類肌纖維快收縮訓(xùn)練：以最大力度收縮肛門及陰道，而后立即放松，重復(fù)3～5次后休息5 s，10次為1組，每日重復(fù)3～5組。訓(xùn)練期間根據(jù)患者個人體質(zhì)、耐受情況適當(dāng)增減訓(xùn)練量。Kegel訓(xùn)練持續(xù)2個月。

在對照組治療方案的基礎(chǔ)上，觀察組加用盆底肌電刺激治療。使用低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀，囑患者排空大小便后平臥于治療床。首次治療時喚醒本體感覺、調(diào)整肌肉及神經(jīng)敏感度，給予電刺激，頻率、脈寬分別為50 Hz、250μs，電流強(qiáng)度自0 mA起逐漸增大，以患者可感受到盆底收縮為準(zhǔn)，持續(xù)20 min。第2～3次治療時，電刺激頻率、脈寬分別設(shè)定為30 Hz、500μs，持續(xù)25 min。第4～5次分別設(shè)定為50 Hz、250μs，持續(xù)25 min。第6～14次治療時，分別設(shè)定為75 Hz、100μs，持續(xù)25 min。最后一次治療時，分別設(shè)定為30 Hz、500μs，持續(xù)20 min。共實施15次，每周2次。兩組治療期間均未給予任何SUI相關(guān)治療藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組治療前、治療2個月后尿失禁生活質(zhì)量問卷（Incontinence quality of life Questionnaires，I-QOL）、盆底肌肉強(qiáng)度、漏尿量變化，并于治療2個月后對比兩組治療效果與不良反應(yīng)發(fā)生情況。I-QOL包括心理影響、行為受限、社交尷尬共3個項目、22個問題，總分100分，得分越高則生活質(zhì)量越高［4］。盆底肌肉強(qiáng)度檢測包括Ⅰ類肌纖維及Ⅱ類肌纖維肌力變化，肌力分級1～5級，級別越高則肌力越強(qiáng)。漏尿量采用1 h尿墊試驗進(jìn)行檢測［5］，漏尿量1 g即為1 mL尿液。治療效果參考文獻(xiàn)［6］中的評價標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、顯效、有效、無效?？傆行?（治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗。計量資料均符合正態(tài)分布，以mean±SD表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗（雙側(cè)），若方差不齊，則采用校正t檢驗（雙側(cè)），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后I-QOL評分變化兩組治療后I-QOL評分均較治療前升高，觀察組治療后I-QOL評分高于對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者I-QOL評分變化比較（分）

2.2 患者治療前后盆底肌肉強(qiáng)度變化兩組治療后Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維肌肉強(qiáng)度分級均較治療前升高，觀察組治療后Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維肌肉強(qiáng)度分級均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者盆底肌肉強(qiáng)度變化比較（級）

2.3 患者治療前后漏尿量變化兩組治療后漏尿量均較治療前下降，觀察組治療后漏尿量低于對照組同期水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者1 h尿墊試驗漏尿量變化比較（mL）

2.4 臨床療效評價治療2個月后，觀察組總有效率為92.31%，高于對照組的74.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者治療2個月后臨床療效評價結(jié)果比較（n/%）

2.5 不良反應(yīng)兩組治療期間均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

作為常見盆底功能障礙性疾病，雖然SUI并非致命性疾病，但對婦女生活質(zhì)量產(chǎn)生了嚴(yán)重影響［7］。盡管多數(shù)研究對SUI的手術(shù)治療效果持肯定態(tài)度，但SUI的手術(shù)治療存在費用高、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險高等弊端，故臨床一般建議在輕中度SUI治療時首選非手術(shù)治療方法。

SUI的非手術(shù)治療包括盆底肌訓(xùn)練、生物反饋、電刺激、藥物治療等，α-腎上腺素能激動劑、雌激素替代治療是臨床常用藥物治療方案，但其安全性、有效性尚缺乏明確的循證證據(jù)，且有研究指出，雌激素替代治療可能導(dǎo)致SUI加重［8］，特別是對于自然分娩后的女性而言，雌激素的應(yīng)用為絕對禁忌。盆底肌肉訓(xùn)練亦稱Kegel運動，在SUI的保守治療中得到了廣泛應(yīng)用，其優(yōu)勢包括訓(xùn)練方式簡單、訓(xùn)練場所不受限等。盆底肌肉訓(xùn)練的目的在于訓(xùn)練以恥骨直腸肌及恥骨陰道肌為主的盆底肌肉，通過增強(qiáng)盆底肌力達(dá)到提高尿道阻力的目的，從而有效預(yù)防和控制SUI的進(jìn)展、改善尿失禁癥狀。本研究對照組39例患者均接受為期2個月的盆底肌訓(xùn)練治療，治療后，患者I-QOL評分顯著提高、盆底肌強(qiáng)度改善且漏尿量顯著減少，臨床總有效率為74.36%，說明該方案的臨床療效值得肯定。需要注意的是，由于部分患者盆底肌訓(xùn)練發(fā)力位置不準(zhǔn)確，或依從性不足，均可能影響治療效果［9］。

盆底肌電刺激能夠促使盆底肌肉進(jìn)行被動運動，通過置于陰道的電極產(chǎn)生脈沖式低頻電流，可實現(xiàn)盆底肌肉、盆底神經(jīng)的刺激，達(dá)到增強(qiáng)盆底肌力、提高尿道閉合壓、抑制膀胱興奮的目的，進(jìn)而治療SUI。有研究表明，電刺激能夠改變肌球蛋白異構(gòu)體表達(dá)，從而影響橫紋肌，促進(jìn)骨骼肌纖維肥大［10］。盆底Ⅰ類肌纖維具有收縮時間長、肌力持久、不易疲勞等特點，是盆底的支持系統(tǒng)；Ⅱ類肌纖維的特點為階段性收縮、收縮迅速且有力，但收縮持續(xù)時間短、易疲勞。電刺激能夠同時促進(jìn)Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肥大，在修復(fù)盆底尿道支持系統(tǒng)的同時，促使尿道有效固定于盆筋膜腱弓和恥骨直腸肌之上，進(jìn)而增強(qiáng)尿道閉合能力。此外，動物研究也已證實盆底肌電刺激在抑制反射性逼尿肌收縮、增加膀胱頸封閉性方面的積極作用［11］。同時，盆底肌訓(xùn)練期間輔以盆底肌電刺激，亦有助于萎縮、損傷神經(jīng)纖維的恢復(fù)與再生。本研究觀察組在盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合盆底肌電刺激治療，結(jié)果表明，與單純盆底肌訓(xùn)練相比，觀察組I-QOL評分提高更為明顯，且盆底肌肉強(qiáng)度顯著提高、漏尿量大幅下降，其臨床總有效率達(dá)到92.31%，與此同時，兩組治療期間均未見不良反應(yīng)發(fā)生，說明盆底肌電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療婦女SUI安全、有效，且較單純盆底肌訓(xùn)練能夠達(dá)到更為理想的治療效果，與孫利等［12］研究結(jié)果一致。

此次研究的局限性在于隨訪時間有限，未能明確盆底肌電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對患者遠(yuǎn)期療效及對產(chǎn)后SUI復(fù)發(fā)的影響，在今后的研究中，進(jìn)一步延長隨訪時間，有望為該聯(lián)合治療方案的進(jìn)一步推廣提供更為詳實的客觀參考依據(jù)?？傮w而言，盆底肌電刺激聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療婦女自然分娩后SUI安全、有效，較單純盆底肌訓(xùn)練能夠明顯改善患者生活質(zhì)量、盆底肌肉強(qiáng)度，減少漏尿量并提高治療效果，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。