黃道煌，秦 添，杜 坤，王 超

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇一醫(yī)院影像科，合肥 230031）

宮頸癌是一種發(fā)病率居第二位、死亡率居首的女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，病因與HPV感染、早婚、早育、多產(chǎn)等多種因素相關(guān)，全球每年新增宮頸癌患者約80%的自發(fā)展中國(guó)家［1-3］。有研究表明，術(shù)前對(duì)宮頸癌的臨床分期進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷對(duì)患者的治療和預(yù)后評(píng)估均具有重要的實(shí)用價(jià)值［4-5］。體格檢查、雙合診、三合診、靜脈尿路造影、膀胱鏡等均是臨床常見(jiàn)的判斷宮頸癌分期的方式，但是以上這些檢查手段在判斷盆壁和直腸壁侵犯、宮旁受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的應(yīng)用受到限制，影響了對(duì)宮頸癌分期判斷的準(zhǔn)確性［6-7］。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像（DCE-MRI）能對(duì)病變組織的形態(tài)、血供情況進(jìn)行無(wú)創(chuàng)評(píng)價(jià)，常用于惡性腫瘤的診斷與鑒別［8-9］。本研究分析了DCE-MRI定量參數(shù)與宮頸癌臨床分期及預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年7月～2019年7月醫(yī)院收治的64例宮頸癌患者的臨床資料，均為女性，年齡29～68歲，平均（50.21±6.13）歲，病理類(lèi)型：鱗癌50例，腺癌14例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《新編常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》［10］，由術(shù)后病理學(xué)確診為宮頸癌患者；②既往未接受過(guò)宮頸癌根治術(shù)和化療者；③均行DCE-MRI檢查，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②合并血液系統(tǒng)疾??；③合并嚴(yán)重感染者；④合并肝腎嚴(yán)重器質(zhì)性病變者；⑤合并血栓性疾?。虎拊袐D。

1.3 檢驗(yàn)方法

1.3.1 DCE-MRI檢查受試者當(dāng)日禁食，檢查時(shí)取仰臥位，雙手過(guò)頭，掃描范圍從雙側(cè)骼骨翼上緣至雙側(cè)股骨頸，整個(gè)檢查約40min。首先進(jìn)行MRI常規(guī)掃描，包括平掃、TSE序列、T1WI和T2WI橫斷面、冠狀位、矢狀位、軸位T2WI抑脂序列。隨后進(jìn)行DCE-MRI檢查，經(jīng)高壓注射液，由靜脈注入15mL釓噴酸葡胺注射液，3.0mL/s，隨之注入20mL生理鹽水，連續(xù)不間斷掃描20個(gè)時(shí)相，掃描時(shí)間7～8min，采集平掃、動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及延遲期圖像。DCE-MRI掃描參數(shù)，TR 3.9ms、TE 2.0ms、矩陣 409×560、NSA 1、層厚 4mm、層間距 0.0mm、FOV 461mm×361mm、翻轉(zhuǎn)角10°。

1.3.2 數(shù)據(jù)處理由兩位高級(jí)職稱影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行圖像后處理，選擇質(zhì)量合格的掃描圖上傳至Siemens Syngo VE40B工作站，利用Tissue 4D軟件進(jìn)行后處理，找出直徑＜3cm或信號(hào)均勻的病灶，在病灶實(shí)性部分的范圍內(nèi)選擇3個(gè)與病灶大小相近的感興趣區(qū)（ROI）測(cè)量，取平均值；直徑≥3cm或信號(hào)高低不均的病灶，在信號(hào)一致的信號(hào)區(qū)選擇1個(gè)ROI測(cè)量，取高低信號(hào)區(qū)的不同測(cè)量值的算術(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。選擇Intermediate 動(dòng)脈輸入函數(shù)，獲得時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（TIC）、容積運(yùn)轉(zhuǎn)常數(shù)（KTrans）、速率常數(shù)（Kep）、血管細(xì)胞外間隙容積比（Ve）。最后根據(jù)圖像中的形態(tài)學(xué)特征：腫瘤組織形態(tài)和信號(hào)、臨近臟器受累情況、宮旁和盆壁受侵情況、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，參考FIGO標(biāo)準(zhǔn)［11］對(duì)64例宮頸癌患者進(jìn)行分期。

1.4 隨訪情況入組患者在治療結(jié)束后對(duì)其進(jìn)行1年的隨訪，每個(gè)月通過(guò)電話、門(mén)診的方式進(jìn)行，隨訪率100%。隨訪資料包括基礎(chǔ)體格檢查，疑似復(fù)發(fā)患者行病理檢查，治療結(jié)束后每3個(gè)月的胸、腹CT檢查資料，隨訪截止時(shí)間2020年6月2日。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0中處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，計(jì)量資料采用mean±SD表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；DCE-MRI定量參數(shù)與分化程度的關(guān)系比較采用F檢驗(yàn)，P＜0.05提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌患者DCE-MRI檢查結(jié)果收集入組64例宮頸癌患者通過(guò)術(shù)后病理、活檢穿刺結(jié)果，臨床分期：Ⅰ期24例、Ⅱ期29例、Ⅲ期7例、Ⅳ期4例；出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例，未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移49例；組織分化：低分化30例，中分化18例，高分化16例。DCE-MRI影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤內(nèi)有壞死則在T1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI為不均勻中、高信號(hào)，與低信號(hào)的陰道壁、子宮肌層形成鮮明對(duì)比（如圖1、2）。DCE-MRI掃描有助于微小病灶的掃描，腫瘤邊界更加清晰（圖3、4、5），可用于判斷腫瘤侵犯情況。宮頸癌患者TIC曲線（圖6）以Ⅱ型為主。

圖1 -6 女，33歲，中分化宮頸鱗癌（Ⅳ期）患者，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；圖1 T1WI矢狀位；圖2 T2WI矢狀位，可見(jiàn)宮頸部位有巨大腫塊，經(jīng)測(cè)量7.9mm×6.2mm×7.3mm，侵犯子宮、陰道，膀胱受壓推移；圖3 T1WI增強(qiáng)掃描軸位；圖4 T1WI增強(qiáng)掃描矢狀位；圖5 T1WI增強(qiáng)掃描冠狀位，可見(jiàn)腫瘤強(qiáng)化均勻，雙側(cè)髂血管見(jiàn)淋巴結(jié)陰影；圖6 ROI區(qū)的TIC曲線，紅線為子宮肌、黃線為腫瘤邊緣區(qū)域、綠線為中央?yún)^(qū)、藍(lán)線為臀大肌。

2.2 DCE-MRI定量參數(shù)與FIGO分期的關(guān)系宮頸癌Ⅲ～Ⅳ期DCE-MRI定量參數(shù)KTrans高于Ⅰ～Ⅱ期（P＜0.05）；宮頸癌不同F(xiàn)IGO分期的DCE-MRI定量參數(shù)Kep、Ve比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 DCE-MRI定量參數(shù)與FIGO分期的關(guān)系

2.3 DCE-MRI定量參數(shù)與腫瘤類(lèi)型的關(guān)系宮頸鱗癌DCE-MRI定量參數(shù)KTrans高于腺癌患者（P＜0.05）；宮頸鱗癌、腺癌的DCE-MRI定量參數(shù)Kep、Ve比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 DCE-MRI定量參數(shù)與腫瘤類(lèi)型的關(guān)系

2.4 DCE-MRI定量參數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的宮頸癌的DCE-MRI定量參數(shù)KTrans、Kep、Ve比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 DCE-MRI定量參數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.5 DCE-MRI定量參數(shù)與分化程度的關(guān)系不同分化程度的宮頸癌DCE-MRI定量參數(shù)KTrans、Kep比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中高分化、中分化宮頸癌DCE-MRI定量參數(shù)KTrans、Kep均高于低分化宮頸鱗癌，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。不同分化程度的宮頸癌的DCE-MRI定量參數(shù)Ve比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 DCE-MRI定量參數(shù)與分化程度的關(guān)系

2.6 DCE-MRI定量參數(shù)與宮頸癌患者預(yù)后的關(guān)系根據(jù)宮頸癌患者隨訪期間腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，將其分為進(jìn)展組（n=19）、無(wú)進(jìn)展組（n=45），進(jìn)展組患者KTrans水平顯著高于無(wú)進(jìn)展組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 DCE-MRI定量參數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

3 討論

宮頸癌是發(fā)展中國(guó)家女性惡性腫瘤死亡原因的首位，對(duì)女性生命健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，宮頸癌主要治療方式為放化療輔助根治性手術(shù)，5年生存率較高［11-12］。影響宮頸癌患者臨床分期和預(yù)后的主要因素為是否存在宮旁浸潤(rùn)，目前，尚未有一種宮頸癌分期標(biāo)準(zhǔn)得到廣泛的認(rèn)可或使用，分期判斷的主觀性、不確定性是臨床診治的難點(diǎn)之一［13］。

磁共振成像空間分辨率及組織對(duì)比度均較高，且可多參數(shù)、多方位、多平面成像，無(wú)電離輻射，可直接顯示宮頸腫瘤情況，進(jìn)而準(zhǔn)確判斷腫瘤體積及浸潤(rùn)深度等，在女性盆腔檢查中診斷效能較高；但常規(guī)MRI檢測(cè)有一定局限性，對(duì)小體積腫瘤容易漏診［14］。DCEMRI是基于磁共振成像發(fā)展出的成像技術(shù)，通過(guò)注射對(duì)比劑后評(píng)估腫瘤組織血管特性的成像方式，通過(guò)定量參數(shù)分析腫瘤組織中血流信息，包括血管密度、完整性、滲透性等［15］。腫瘤血管由于內(nèi)皮細(xì)胞不完整，導(dǎo)致細(xì)胞間隙增加，滲透性高于正常血管，故對(duì)比劑分布不同；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂且擁有較多新生血管，其通透性更高、細(xì)胞間隙更小，對(duì)比劑轉(zhuǎn)移量、細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)等均會(huì)增加［16］。

本研究納入的DCE-MRI定量參數(shù)包括：①反映對(duì)比劑從血管進(jìn)入血管外細(xì)胞外間隙的速度KTrans；②對(duì)比劑從血管外細(xì)胞外間隙進(jìn)入血管的速度Kep；③對(duì)比劑在血管外細(xì)胞外間隙所占的容積比Ve。其中，宮頸鱗癌DCE-MRI定量參數(shù)KTrans高于腺癌患者，與徐剛［17］等的研究結(jié)論一致，分析原因是宮頸癌作為富血供腫瘤，新生血管多且流速快，細(xì)胞透性更高、細(xì)胞間隙更小，KTrans、Kep、Ve等參數(shù)高于正常組織，而鱗癌微血管密度和通透性高于腺癌，對(duì)比劑轉(zhuǎn)量更高。本研究中，宮頸癌Ⅲ～Ⅳ期KTrans高于Ⅰ～Ⅱ期，分析原因是隨著腫瘤進(jìn)展，其侵襲性、轉(zhuǎn)移性均有所增加，表現(xiàn)為生長(zhǎng)加快、血氧需求增加，形成了大量不成熟、通透性高的血管。謝宗源［18］等的研究認(rèn)為KTrans、Kep、Ve三者均于宮頸癌的病例分期存在相關(guān)性。所以，DCE-MRI定量參數(shù)KTrans對(duì)于宮頸癌FIGO分期的判斷，具有一定參考價(jià)值，其它Kep、Ve指標(biāo)對(duì)FIGO分期的參考價(jià)值有待進(jìn)一步討論。值得注意的是，不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的宮頸癌患者DCE-MRI定量參比較無(wú)差異，推測(cè)是因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移與FIGO分期、肌層浸潤(rùn)深度等多種因素相關(guān)，依賴DCEMRI檢查并不能很好的反映患者淋巴結(jié)狀態(tài)，同時(shí)本研究納入研究者較少。本研機(jī)中，不同分化程度的宮頸癌DCE-MRI定量參數(shù)KTrans、Kep比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這是因?yàn)閷m頸癌分化程度越高，惡性腫瘤增殖速度越快，生成的新生血管更多，DCE-MRI定量參數(shù)也隨之升高。最后，通過(guò)對(duì)患者的隨訪結(jié)果，將其分為兩組，腫瘤進(jìn)展組患者KTrans水平顯著高于無(wú)進(jìn)展組，提示治療前DCE-MRI定量參數(shù)KTrans對(duì)宮頸癌患者預(yù)后有一定的判斷價(jià)值。本研究的不足之處在于①回顧性研究，選例存在偏倚；②DCE-MRI定量參數(shù)選擇了有代表性的KTrans、Kep、Ve三個(gè)，其它參數(shù)有待進(jìn)一步對(duì)比研究；③研究中部分病例由活檢穿刺病例證實(shí)，與術(shù)后病理存在一定無(wú)差；④除此之外仍需要對(duì)患者進(jìn)行較長(zhǎng)遠(yuǎn)的隨訪，來(lái)驗(yàn)證DCE-MRI定量參數(shù)對(duì)其預(yù)后的判斷能力。

綜上所述，DCE-MRI定量參數(shù)與宮頸癌臨床分期、分化程度、腫瘤類(lèi)型相關(guān)，對(duì)宮頸癌患者的預(yù)后情況有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，可結(jié)合DCE-MRI和其它影像學(xué)檢查共同評(píng)估宮頸癌患者預(yù)后情況。