劉浩波，周凱力，張治明，曾 賓，邱海玲

（1.郴州市第一人民醫(yī)院，郴州423000；2.湖南省人民醫(yī)院，長沙 410005）

胸腔鏡下肺葉切除術(shù)（VATS）與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)［1-2］。但患者術(shù)后仍會有一定程度的疼痛，若緩解不良將會影響患者的呼吸幅度、咳嗽、排痰、下地活動等，可直接或間接導(dǎo)致術(shù)后肺炎、肺不張、深靜脈血栓、肺梗死等并發(fā)癥［3-4］。有效處理術(shù)后急性疼痛是預(yù)防這些并發(fā)癥，降低慢性疼痛發(fā)生的關(guān)鍵。CESPB是一種新型的區(qū)域阻滯麻醉，超聲引導(dǎo)下的CESPB可以達(dá)到理想的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果［5］。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下CESPB，在肺癌經(jīng)VATS患者中的應(yīng)用情況，報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究獲得本院臨床試驗(yàn)倫理委員會批準(zhǔn)和患者書面知情同意。選擇2020年9月～2021年3月本院擇期肺癌經(jīng)VATS患者90例，年齡60～75歲，ASA I～Ⅱ級。90例患者采用信封抽簽隨機(jī)法分為兩組：CE組，全麻復(fù)合CESPB；GA組，全麻術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）每組45例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）患有原發(fā)性高血壓控制不佳者；（3）伴有嚴(yán)重心、肝腎功能異常者；（5）已知對任何研究藥物過敏以及最近使用阿片類藥物者；（6）既往有胸部手術(shù)史或胸部嚴(yán)重外傷史者；（7）術(shù)中改變手術(shù)方式者；（8）術(shù)后留置引流管大于1根者。

1.2 研究方法患者入室后建立外周靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征，局麻下完成橈動脈穿刺動態(tài)監(jiān)測血壓。取依托咪酯、舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）0.5ug/kg對患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者意識消失后注入順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞藥業(yè)）0.2mg/kg，2min后行氣管插管，機(jī)控呼吸，按體重設(shè)置潮氣量，控制呼吸頻率為10～12次/min，維持PetCO2在35～45mmHg。采用腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測麻醉深度，術(shù)中泵注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)）并間斷推注順式阿曲庫銨麻醉維持。

CE組：麻醉誘導(dǎo)前超聲引導(dǎo)下患側(cè)行CESPB，留置導(dǎo)管連接患者自控泵（0.2%羅哌卡因250mL含地塞米松10mg）。采用脈沖式給藥3mL/30min，自控追加量設(shè)置為3mL/次，鎖定時間為15min。

GA組：患者入室后全憑靜脈麻醉（totalintravenous-anesthesia，TIVA），術(shù)后連接PCIA（含舒芬太尼100ug，地佐辛15mg，地塞米松10mg，托烷司瓊10mg，共100mL），背景劑量設(shè)為2mL/h，自控劑量設(shè)置為3mL/次，鎖定時間為15min。

術(shù)中BIS監(jiān)測，調(diào)整丙泊酚速度，控制BIS值在40～60之間；SBP通過調(diào)控瑞芬太尼輸注速度，適當(dāng)補(bǔ)液和血管活性藥物調(diào)整，維持在90～140mmHg之間。

1.3 觀察指標(biāo)（1）麻醉藥物使用劑量和術(shù)中血流動力學(xué)變化：記錄兩組丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量及圍術(shù)期補(bǔ)液量。記錄患者入室時（T0）、氣管插管后（T1）、切皮后1min（T2）、拔管前（T3）時的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）視覺模擬疼痛評分（VAS）［6］：評估兩組拔管后1h、6h、12h及48h安靜及咳嗽時VAS評分（0分～10分疼痛程度遞增）；（3）兩組術(shù)后48小時內(nèi)惡心嘔吐和低氧血癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計量資料行t檢驗(yàn)，正態(tài)分布計量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料數(shù)據(jù)和術(shù)中的常規(guī)檢測數(shù)據(jù)兩組患者：年齡、性別、BMI，手術(shù)時間、圍術(shù)期補(bǔ)液量無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較（n=45）

2.2 術(shù)中相關(guān)藥物用量CE組在蘇醒時間、術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量上少于GA組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 術(shù)中相關(guān)藥物用量的比較（n=45）

2.3 血流動力學(xué)變化T0時兩組MAP、HR差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與T0時比較，GA組T1～T3時MAP與HR均有明顯增高（P＜0.05），CE組T1～T3時MAP與HR無顯著改變（P＞0.05）。T1～T3同時點(diǎn)比較，CE組MAP與HR均低于GA組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)變化（n=45）

2.4 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛情況比較兩組麻醉前VAS比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；兩組拔管后1h、6h、12h、48h靜態(tài)VAS評分無統(tǒng)學(xué)差異（P＞0.05）；CE組咳嗽時VAS評分低于GA組，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（分）

2.5 兩組惡心嘔吐發(fā)生率比較CE組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生3例（發(fā)生率6.7%）、低氧血癥發(fā)生5例（發(fā)生率11.1%）；GA組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生14例（發(fā)生率31.1%），低氧血癥發(fā)生16例（發(fā)生率13.3%）。兩組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

3 討論

在本項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果中，CESPB不論是術(shù)中還是術(shù)后都取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，與PCIA鎮(zhèn)痛比較，優(yōu)勢明顯，大大減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。同時良好的鎮(zhèn)痛效果使術(shù)中血流動力學(xué)更穩(wěn)定并減少了圍術(shù)期相關(guān)的麻醉藥物用量。老年肺癌患者，由于年齡較大，常伴有某些基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率都會增加：比如既往有高血壓、冠心病、心律失常等心血管合并癥的患者，術(shù)后發(fā)生心梗腦梗等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險明顯增加。肺部手術(shù)后患者呼吸道分泌物增加，需要加強(qiáng)咳嗽咳痰，如果術(shù)后疼痛使患者不敢用力咳嗽排痰，使呼吸活動受到限制，將導(dǎo)致低氧血癥、肺不張、肺部感染等［3-4］。胸部手術(shù)，術(shù)后48小時是疼痛高峰期，在這個時間段內(nèi)加強(qiáng)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉，對于改善患者預(yù)后、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，鞏固手術(shù)效果具有重要意義［7］。胸部手術(shù)有多種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式：PCIA目前應(yīng)用最廣，其操作簡單、無創(chuàng)，復(fù)合各種阿片類藥物，效果確切［8］；胸段硬膜外阻滯（TEA）被認(rèn)為是胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)［9］，胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）臨床應(yīng)用于胸部鎮(zhèn)痛也有十余年［10］。但PCIA的問題是患者攝入阿片類藥物過多，導(dǎo)致一些副作用，比較突出的是術(shù)后惡心嘔吐和呼吸抑制，甚至有報道還認(rèn)為對患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能有影響［11］。TEA的操作失敗率高達(dá)40%以上［12］。TPVB操作兼具難度和風(fēng)險，臨床推廣難度大［13］。CESPB是一種新型的區(qū)域阻滯麻醉，2016由Forero M等［5］首先報道，其操作簡便易行，豎脊肌平面無大的血管神經(jīng)，離椎管相對較遠(yuǎn)，安全性高，效果確切［14］。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯用于胸腔鏡肺癌切除術(shù)患者中能降低圍術(shù)期麻醉藥物用量，獲得良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，可作為胸部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種首選方式。