夏 平，張 念

（合肥市第一人民醫(yī)院集團(tuán)合肥市濱湖醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230000）

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是于妊娠期間表現(xiàn)的一類以孕婦體內(nèi)糖代謝異常為主的內(nèi)分泌功能障礙疾病，是指這類糖代謝功能異常在孕期初次發(fā)現(xiàn)，既往無糖尿病病史且糖代謝表現(xiàn)均正常。近年來，由于人們生活方式的轉(zhuǎn)變以及對(duì)GDM普查重視，GDM的發(fā)現(xiàn)率呈逐年上升趨勢［1］。有研究表明，肥胖是GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素之一［2］。肥胖人群孕期出現(xiàn)GDM的概率明顯高于正常人群。鑒于肥胖以及GDM對(duì)母體和胎兒都會(huì)造成嚴(yán)重不良結(jié)局［3］。因此，本研究回顧性分析超重肥胖的GDM孕婦孕期口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）不同時(shí)間點(diǎn)各血糖值的特點(diǎn)及母嬰結(jié)局，分析孕前超重肥胖對(duì)于GDM的不良影響。

1 資料與方法

1 .1 一般資料選取2019年01月～2019 年12月于合肥市濱湖醫(yī)院分娩并確診為GDM，首次產(chǎn)檢為肥胖超重孕婦49名為實(shí)驗(yàn)組，隨機(jī)選取體質(zhì)指數(shù)正常56名為對(duì)照組。所有孕婦都接受規(guī)律產(chǎn)檢。納入標(biāo)準(zhǔn)：75 g OGTT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹＜5.1 mmol/L，服糖后1小時(shí)＜10 mmol/L、2 h＜8.5 mmol/L，任何一時(shí)間點(diǎn)血糖值異常即可診斷GDM。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前體質(zhì)指數(shù)≤18.5 kg/m2；孕前患有糖尿病患者；妊娠期高血壓疾病者；PCOS患者；甲狀腺疾病患者；心血管疾病患者；合并其它影響內(nèi)分泌功能及胎兒生長的疾病者。

1.2 一般體征納入的婦女妊娠前的身高、體重通過納入時(shí)查體獲得：于清晨且空腹情況下測量其身高（單位cm）、體重（單位kg），數(shù)值均精確至小數(shù)點(diǎn)后一位；均于孕24～28周進(jìn)行75gOGTT實(shí)驗(yàn)取得各時(shí)間點(diǎn)血糖指標(biāo)；通過對(duì)住院病歷的查閱，獲得其分娩記錄，妊娠并發(fā)癥以及妊娠結(jié)局。

1.3 分組方法根據(jù)妊娠前BMI：妊娠前BMI=妊娠前體重（kg）/［身高（m）］2，以BMI25.0kg/m2為界分為超重肥胖組和正常BMI組。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)包括孕產(chǎn)次、年齡、分娩孕周，75gOGTT各時(shí)間點(diǎn)血糖值、分娩方式、產(chǎn)后出血、新生兒出生體重、Apgar評(píng)分和妊娠期并發(fā)癥（本文主要包括有胎膜早破，羊水過少以及羊水過多）和巨大兒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)；不同組間率的比較采取χ2檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況兩組年齡、身高、孕次、產(chǎn)次一般情況無差異，超重肥胖組發(fā)生體重、BMI、產(chǎn)后出血量明顯高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組新生兒體重及新生兒身長無明顯差異（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較

2.2 孕前超重肥胖對(duì)孕期75g OGTT實(shí)驗(yàn)血糖指標(biāo)影響超重肥胖組有三例孕婦因血糖控制差給予胰島素治療，正常組無胰島素治療。

超重肥胖組75g OGTT實(shí)驗(yàn)，在空腹血糖及餐后1小時(shí)血糖明顯高于正常組（P＜0.05），餐后2小時(shí)血糖兩組無明顯差異（P＞0.05）；見表2。

表2 兩組75gOGTTg各血糖指標(biāo)比較

同時(shí)發(fā)現(xiàn)，本研究中，對(duì)于正常組OGTT實(shí)驗(yàn)多為單項(xiàng)指標(biāo)異常，其一項(xiàng)指標(biāo)異常率明顯高于肥胖超重組（P＜0.05），兩項(xiàng)血糖指標(biāo)異常兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而超重肥胖組檢出三項(xiàng)指標(biāo)均異常及異常值≥2項(xiàng)者明顯大于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組75gOGTT異常率比較

2.3 孕前超重肥胖對(duì)母胎妊娠結(jié)局影響孕前超重肥胖順產(chǎn)率明顯低于正常組，剖宮產(chǎn)率明顯升高（P＜0.05）。妊娠期并發(fā)癥、產(chǎn)后出血率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)兩組之間無明顯差異（P＞0.05），超重肥胖組巨大兒的發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討論

隨著GDM發(fā)病率的上升，至母胎發(fā)生近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)增加［4］。肥胖超重是GDM發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素及重要誘因之一，且近年來世界范圍內(nèi)超重肥胖人口增加，其一定程度上增加了GDM的發(fā)生率［5］。肥胖一定程度上增加了孕婦各臟器負(fù)擔(dān)，致妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率上升，同時(shí)由于超重肥胖導(dǎo)致孕婦產(chǎn)道擁擠，盆底肥厚，且暴露困難，致產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)率上升，增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生【6-7】，因此超重肥胖與GDM的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。超重肥胖對(duì)于血糖主要是由于其對(duì)機(jī)體基礎(chǔ)代謝的紊亂所致，主要表現(xiàn)在以下方面：超重及肥胖患者體內(nèi)脂肪組織含量較高，又有脂肪細(xì)胞其本身對(duì)胰島素存在低敏感性，導(dǎo)致體內(nèi)糖代謝失衡，出現(xiàn)胰島素抵抗及葡萄糖耐量異常，進(jìn)一步發(fā)展為糖尿??；再者，肥胖通過影響垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致糖代謝異常，內(nèi)分泌紊亂，此外，脂肪細(xì)胞其本可分泌部分因子（如TNF-α，PAI-1），影響機(jī)體的糖代謝等［8-9］。本研究亦證實(shí)，孕前超重及肥胖，其75g OGTT試驗(yàn)各點(diǎn)血糖均值均明顯高于正常組，且其出現(xiàn)兩項(xiàng)及以上指標(biāo)異常比例較正常組明顯升高。孕前超重肥胖的孕婦妊娠高血壓疾病和妊娠期糖尿病的發(fā)生率增加，可能與這部分孕婦的基礎(chǔ)內(nèi)分泌代謝存在一定程度紊亂有關(guān)。孕前超重及肥胖與GDM的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)【10】。

GDM孕婦孕前體質(zhì)指數(shù)升高與其妊娠結(jié)局緊密相關(guān)，本研究證明，超重肥胖GDM的剖宮產(chǎn)率，巨大兒發(fā)生率均明顯高于正常組。但在妊娠并發(fā)癥包括羊水過少、胎膜早破、羊水過多及產(chǎn)后出血等方面無明顯差異，有待大樣本數(shù)據(jù)的進(jìn)一步驗(yàn)證。就新生兒而言，由于標(biāo)本量限制，兩組間新生兒體重?zé)o明顯差異，同時(shí)兩組間新生兒Apgar評(píng)分亦無明顯差異，但孕期超重肥胖巨大兒的發(fā)生率與孕前體重正常組明顯升高，說明，妊娠前超重和肥胖對(duì)母胎均有一定影響，易導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局【11】。因此，孕前肥胖女性是發(fā)生不良妊娠結(jié)局的高危人群［12-14］。

綜上所述，鑒于GDM孕婦孕前肥胖超重對(duì)于母胎結(jié)局的不良影響，因此對(duì)于懷孕前體重合理有效的控制表現(xiàn)尤為重要。對(duì)于備孕期肥胖及超重人群，首先讓其充分了解體重過高對(duì)于母胎可能產(chǎn)生的不良影響，再給予其制定合理可行的飲食控制及運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，在孕前或者孕早期即積極開展體重管理，可以有效降低GDM孕婦的圍產(chǎn)期及圍生期母胎結(jié)局的不良后果［15］。因此，在產(chǎn)科門診產(chǎn)檢時(shí)應(yīng)注重對(duì)GDM患者的體重控制宣教，有效控制孕前及孕期體重對(duì)于備孕女性來說非常重要，肥胖與母親自身身體健康情況，新生兒體重、嬰兒死亡率，下一代健康以及孕期的并發(fā)癥等不良結(jié)局有密不可分的關(guān)系，需加強(qiáng)孕期體重管理的宣教及科學(xué)飲食營養(yǎng)的管理，從而有助于母嬰圍產(chǎn)結(jié)局的改善。