楊英澤，湯 瓊，薛思妮

（1.合肥市口腔醫(yī)院，合肥 230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，合肥 230001）

疼痛是引起患者的牙科焦慮癥主要原因［1］，而牙科焦慮癥不利于患者牙科治療的完成。牙髓炎是臨床常見的口腔疾病，目前牙髓炎的常見治療方式為牙髓治療［2］。牙髓治療會直接接觸牙髓產(chǎn)生劇烈的疼痛，造成牙科焦慮癥，因此在治療中將不適感減小至最低以及控制疼痛非常重要［3］。single tooth anesthesia（STA）無痛局麻儀是美國Milestone公司研發(fā)的由計算機(jī)控制的口腔局部麻醉藥自動傳輸系統(tǒng)，是目前最新一代的口腔用無痛局麻儀，其中牙周韌帶注射是STA無痛局麻儀特有的注射技術(shù)［4］。本實(shí)驗(yàn)使用STA無痛局麻儀對患有急性牙髓炎的下頜磨牙牙周韌帶麻醉后進(jìn)行牙髓治療，對比使用下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉后進(jìn)行牙髓治療的麻醉效果，擬探討一種更為安全有效的麻醉方式為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1 .1 臨床資料選擇2019年1月～12月因下頜磨牙急性牙髓炎就診于合肥市口腔醫(yī)院的患者70例，患牙70顆，年齡為18～65歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身狀況良好，無系統(tǒng)性疾病，具有對疼痛的判斷能力；（2）知情同意并配合接受實(shí)驗(yàn)；（2）臨床確診為下頜磨牙急性牙髓炎，根管治療難度評估為低難度、中等難度的患牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對利多卡因、阿替卡因腎上腺素過敏的患者；（2）術(shù)前服用影響對疼痛判斷的藥物的患者。按照抽簽的方式，將患者隨機(jī)分為A組、B組。其中A組使用2%鹽酸利多卡因行下頜阻滯麻醉，B組使用4%阿替卡因腎上腺素行STA牙周韌帶麻醉。

1.2 材料和器械STA無痛局麻儀（美國，Milestone公司），2%鹽酸利多卡因（北京，永康藥業(yè)有限公司），4%阿替卡因腎上腺素（法國，賽特力-碧蘭公司）。

1.3 方法兩組患者均由同一名經(jīng)過培訓(xùn)的高年資主治醫(yī)師完成操作，除了麻醉方式不同，開髓，拔髓和根管預(yù)備所用的器械相同，操作按照根管治療操作規(guī)范步驟完成。

A組患者使用2%鹽酸利多卡因行下頜神經(jīng)阻滯麻醉。操作時，囑咐患者張大口，在下頜咬合平面上1厘米，在對側(cè)前磨牙之間與中線呈45°角度于頰脂墊尖端進(jìn)針，進(jìn)針約2.5厘米，抵達(dá)骨面，回抽無血后注射2ML，再后退注射1ML，再后退注射1ML。完成下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)和頰神經(jīng)的麻醉。治療開始之前向患者詳細(xì)解釋疼痛視覺模擬（VAS）評分表，并告知患者如果開髓，拔髓，根管預(yù)備步驟過程中出現(xiàn)超過輕度不舒適均可舉手示意，并記為麻醉失敗。若治療過程中患者沒有舉手示意，則默認(rèn)為舒適或者輕度不舒適，記為麻醉成功。A組患者15分鐘后，同側(cè)唇部麻木后，進(jìn)行開髓，拔髓，根管預(yù)備，根管內(nèi)封氫氧化鈣，玻璃離子暫封。若治療中患者出現(xiàn)中度、重度不舒適或者極度不舒適，可能暫停治療或者更換治療方式。

B組患者使用4%阿替卡因腎上腺素在STA無痛局麻儀上，完成治療牙的牙周膜韌帶麻醉。具體方法是：采用執(zhí)筆式握持STA無痛局麻儀手柄，分別由近遠(yuǎn)中的頰側(cè)或者舌側(cè)與牙體長軸呈45度進(jìn)針。進(jìn)針時針尖斜面朝向牙面，踩住腳踏，聽到自動提示音后松腳踏，由齦溝向根方緩慢進(jìn)針，直到遇到阻力，聽到PDL語音提示注射正確后進(jìn)行注射。若壓力沒有持續(xù)升高，聽不到PDL提示音，則重新調(diào)整進(jìn)針方向，直到聽到PDL語音提示注射正確后進(jìn)行注射。每個位點(diǎn)分別注射0.2 mL的阿替卡因腎上腺素。治療開始之前向患者詳細(xì)解釋疼痛視覺模擬（VSA）評分表，并告知患者如果開髓，拔髓，根管預(yù)備步驟過程中出現(xiàn)超過輕度不舒適均可舉手示意，記為麻醉失敗。若治療過程中患者沒有舉手示意，則默認(rèn)為舒適或者輕度不舒適，記為麻醉成功。B組患者麻醉完成后15分鐘后，進(jìn)行開髓，拔髓，根管預(yù)備，根管內(nèi)封氫氧化鈣，玻璃離子暫封。若治療中患者出現(xiàn)中度、重度不舒適或者極度不舒適，停止治療或更換治療方式。

1.4 臨床評價指標(biāo)患者的主觀感受指標(biāo)采用疼痛視覺模擬（VAS）評分評價術(shù)中開髓、拔髓和根管預(yù)備的疼痛。其中0～2表示舒適；3～4表示輕度不舒適；5～6表示中度不舒適；7～8表示重度不舒適，9～10表示極度不舒適。其中舒適和輕度不舒適記為麻醉成功，其余記為麻醉失敗。

術(shù)中醫(yī)生采用Kuttner［5］面部表情法對患者注射麻藥的舒適程度進(jìn)行評估，用數(shù)字0～6進(jìn)行量化，數(shù)字越高代表舒適度越低。其中0代表舒適，6代表患者面部表情痛苦。

醫(yī)師采用Frankle［6］治療依從量表觀察患者麻醉和術(shù)中的合作程度。用數(shù)字1～4進(jìn)行量化，數(shù)字越高代表患者的配合度越高。

術(shù)后對患者進(jìn)行電話回訪，讓患者用疼痛視覺模擬（VSA）評分評價麻醉后的不適程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析，計量資料用mean±SD表示，成功率采用卡方檢驗(yàn)，對數(shù)值采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中麻醉成功率比較兩組患者開髓、拔髓、根管預(yù)備成功率比較結(jié)果如表1所示。A組術(shù)中拔髓和根管預(yù)備成功率分別為82.86%、71.43%，B組術(shù)中拔髓和根管預(yù)備成功率分別為97.14%、91.43%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)中的麻醉成功率

2.2 患者術(shù)中Kuttner評分和Frankle評分比較麻醉術(shù)中，醫(yī)生對兩組患者進(jìn)行Kuttner評分和Frankle評分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與B組比較，A組患者的Kuttner指數(shù)更高，而Frankle指數(shù)降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果可見B組患者的疼痛程度更低，配合程度更高。

2.3 患者麻醉后VAS評價術(shù)后兩組患者的VAS評分分別為2.26±0.85、1.86±0.69，，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者的舒適程度高于A組患者。

表3 兩組患者對麻醉后不適的VAS評價

3 討論

良好的麻醉方式，是保證牙髓治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵。因此如何在牙髓治療中取得良好的麻醉效果，一直是學(xué)者們討論的熱點(diǎn)。目前仍然認(rèn)為下頜牙髓炎治療中下齒槽神經(jīng)阻滯麻醉是牙髓治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”。利多卡因也被一直是臨床用于下牙槽阻滯麻醉的標(biāo)準(zhǔn)用藥。李順?biāo)嚨龋?］學(xué)者也認(rèn)為下頜磨牙牙髓炎浸潤麻醉的效果不佳，仍然需要采用下頜阻滯麻醉。同時，葛蓓蓓等［8］學(xué)者也建議在治療下頜磨牙時仍應(yīng)輔以下頜阻滯麻醉。

在牙髓治療中，牙髓麻醉成功的唯一標(biāo)志就是患者在治療過程中沒有或者僅有輕微的疼痛［9］。牙髓炎的治療時，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉成功的標(biāo)志是唇部麻木。然而，在臨床工作中使用下頜神經(jīng)阻滯麻醉對下頜磨牙牙髓炎進(jìn)行牙髓治療時有部分患者達(dá)到神經(jīng)麻醉，但牙髓治療仍然疼痛明顯。分析原因，首先牙髓局部的炎癥可能會傷害感受器造成牙髓麻醉的失敗。其次，由于牙髓炎患者在治療過程中產(chǎn)生的疼痛與拔牙、牙周手術(shù)等其他的口腔治療中產(chǎn)生的疼痛不同，牙本質(zhì)內(nèi)的牙本質(zhì)小管含有成牙本質(zhì)細(xì)胞突起和神經(jīng)纖維，當(dāng)對牙髓進(jìn)行治療刺激到牙本質(zhì)深層或者牙髓時，神經(jīng)中樞也會接收到疼痛的信號。另外，下頜神經(jīng)管還存在變異的情況，這也影響下頜神經(jīng)阻滯麻醉的效果。有學(xué)者［10］指出，患有不可逆牙髓炎的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的失敗率為一般患者的8倍。盧煜等［11］也指出，在下頜后牙不可逆牙髓炎的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的效果并不理想。這與本研究中使用2%利多卡因行下頜阻滯麻醉在下頜磨牙牙髓炎牙髓治療的麻醉成功率僅為71.43%，結(jié)果一致。同時，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的時候需要穿透多層軟組織，疼痛感比較明顯，也更容易引起局部疼痛水腫、感染、張口受限等并發(fā)癥，術(shù)后也存在較大面積的頰側(cè)、舌側(cè)軟組織麻木。本研究結(jié)果顯示，下頜阻滯麻醉時的術(shù)中疼痛感和術(shù)后對麻醉的不適感顯著高于STA組。

傳統(tǒng)的牙周韌帶麻醉使用的劑量更小，麻醉的軟組織量也更少。但是傳統(tǒng)的牙周韌帶麻醉不易成功，且注射后比較疼痛。同時傳統(tǒng)的牙周韌帶麻醉技術(shù)也容易破壞正常的牙周結(jié)構(gòu)，形成一個潛在的牙周感染通道，還可能損壞牙根甚至傷及牙髓組織。而STA的牙周韌帶麻醉技術(shù)，在計算機(jī)輔助麻醉系統(tǒng)的控制下針頭進(jìn)入組織過程中就不斷有麻藥的釋放，有效降低了刺入過程中的疼痛［12］。同時STA局麻儀的針頭比傳統(tǒng)的注射針頭更細(xì)，對牙周的破壞更小，更為微創(chuàng)。在本研究中，在下頜磨牙牙髓炎的牙髓治療中STA麻醉的成功率為91.43%，明顯高于下頜阻滯麻醉的麻醉成功率71.43%。術(shù)中醫(yī)師對患者的Frankle評分可見STA麻醉組在術(shù)中的依從性和配合度顯著高于阻滯麻醉組。SAT局麻儀的牙周膜麻醉方式注射速度為0.005ml/s，速度更慢，減少了注射的疼痛［13］。如表2所示，本研究的結(jié)果也表明使用STA進(jìn)行牙周韌帶麻醉后進(jìn)行下頜磨牙牙髓炎的牙髓治療時患者的Kuttner評分顯著低于阻滯麻醉組。STA局麻儀使用了動態(tài)壓力感應(yīng)技術(shù)，可以及時監(jiān)測針頭的壓力和注射速度，并以此來修正注射方式，使得口腔麻醉技術(shù)更為準(zhǔn)確、可靠。相關(guān)研究還表明，與傳統(tǒng)注射相比，使用STA無痛局麻儀能明顯的緩解焦慮情緒［14］。Chenchugopal等學(xué)者也指出使用STA進(jìn)行牙周韌帶進(jìn)行麻醉時，患者的舒適度更高［15］。STA行牙周韌帶麻醉的劑量相較下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉的劑量更小，僅為常規(guī)劑量的1/3～1/2，對組織的損傷更小，而且術(shù)后軟組織區(qū)域沒有明顯的異常感覺。這與本研究的結(jié)果相一致，STA行牙周韌帶麻醉更加無痛、舒適、劑量更小。

表2 兩組患者術(shù)中的Kuttner評分、Frankle評分

綜上所述，STA無痛局麻儀在下頜磨牙牙髓炎的牙髓治療中能夠取得很好的麻醉效果，且術(shù)中、術(shù)后更舒適，適用于臨床的推廣使用。