李 鋒，龔繼承，陳 奇，尹 浩，杜經(jīng)柱

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二八醫(yī)院骨科，?？?570100）

老年股骨頸骨折主要是由于髖周肌肉群退變、骨質(zhì)疏松、遭受嚴重外傷及反應(yīng)遲鈍等因素造成，若處理不當，極易引起股骨頭壞死等并發(fā)癥，不僅降低了患者治愈率而且影響了患者的生活質(zhì)量［1-2］。如何有效治療老年股骨頸骨折成為當前研究熱點［3］。目前，臨床常采用強斜低位空心釘內(nèi)固定術(shù)，加壓空心螺釘，Richards 釘內(nèi)固定等方法治療老年股骨頸骨折，但各有優(yōu)缺點。近年來，強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)在臨床中得到廣泛應(yīng)用，且取得不錯效果。為進一步探究不同治療方法對老年股骨頸骨折患者的影響，本研究選取90例在我院接受治療的患者分為觀察組和對照組，并分別行強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣術(shù)和強斜低位空心釘內(nèi)固定術(shù)，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月～2019年1月，選擇90例在我院接受治療的老年股骨頸骨折患者隨機分為對照組和觀察組，各45例。納入標準：（1）經(jīng)CT及X射線等影像檢查診斷，確診為老年股骨頸骨折；（2）無過敏及慢性病史；（3）均知情并同意參與研究。排除標準：（1）伴有肝腎功能不全及惡性腫瘤等；（2）對實驗藥物過敏等；（3）有精神疾病史。對照組45例，年齡范圍65～75歲，病程范圍1～2d，左側(cè)21例，右側(cè)24例，摔傷26例，車禍4例，墜落傷15例；觀察組45例，年齡范圍66～77歲，病程范圍1～2d，左側(cè)20例，右側(cè)23例，摔傷27例，車禍5例，墜落傷13例。由一般資料可知，患者在骨折分型、平均病程、受傷類型、平均年齡、性別上差異無顯著性變化（P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組給予強斜低位空心釘內(nèi)固定術(shù)，對患者行全身麻醉，并取患者側(cè)臥位。于患者股骨大轉(zhuǎn)子1cm處切開3個長約1cm的縱行切口，將股外側(cè)肌鈍性分離。使用C型臂X線機確定患者實際情況以確定3個進針點，進針點呈“正三角形”分布，同時將導(dǎo)針分別置于3點位置，空心加壓螺釘沿導(dǎo)針置于股骨頸內(nèi)，深度大約在軟骨下緣0.5cm處。退出導(dǎo)針，將手術(shù)傷口逐層縫合，放置負壓引流管，包扎切口。

1.2.2 觀察組觀察組給予強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療方法，（1）術(shù)前對患者行常規(guī)輔助檢查，待患者股骨頸骨折復(fù)位良好后，對患者行阻滯麻醉手術(shù)。（2）于患者髖部外側(cè)取長約12cm的“S”型切口，并使患肢的外展內(nèi)旋位保持15o。于股直肌與縫匠肌之間的間隙將縫匠肌分離，以血管終點為中心，鑿取縫匠肌帶血管蒂約2cm*2cm*2.5cm的骨瓣。當骨塊表面有新鮮血液滲出時，則表示骨瓣具有良好的血運功能。同時，減少對骨瓣血管的損傷，適當對其游離，骨瓣表面的肌蒂應(yīng)留有足夠長度，以生理鹽水紗布包裹，以備使用。（3）對前外側(cè)髖關(guān)節(jié)囊取“T”型切口，使骨折端顯露，對骨折端進行清理，牽引復(fù)位。（4）于髖外側(cè)取5cm切口，依次切開皮膚及皮下筋膜，利用導(dǎo)向器將兩枚空心釘置于切口內(nèi)，一枚置于前下方，一枚置于后上方，兩釘保持平行，分別將導(dǎo)針套入，以使骨折面固定緊密。先擰兩枚空心釘，對骨折端進行加壓，最后擰入下方的強斜低位空心釘，退出導(dǎo)針。（5）將骨窗開于股骨頸骨折端處，利用克氏針將骨瓣長軸及骨窗兩端各鉆孔一個，將骨瓣及骨窗相鄰兩孔內(nèi)穿一枚可吸收線備用，將骨瓣植入、壓實，將可吸收線拉緊打結(jié)固定骨瓣。（6）用生理鹽水沖洗髖關(guān)節(jié)，放置負壓引流管，依次將外側(cè)切口的肌肉、皮下組織、皮下筋膜進行無菌縫合及包扎。同時，叮囑患者行肌肉收縮功能鍛煉。

1.3 觀察指標（1）治療效果［6］：采用Harris評分機制，其中功能得分47分，關(guān)節(jié)活動得分5分，疼痛得分44分，畸形得分4分，總分共100分。得分在80分以上為顯效，得分在70～79分以內(nèi)為有效，得分在70分以下為無效?？傆行?（顯效+有效）/總數(shù)*100%。（2）觀察患者治療前后的X射線圖。（3）觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間的差異。（4）生活質(zhì)量評分：采用SF-36量表對物質(zhì)功能、軀體功能、社會功能、心理功能進行評價，生活質(zhì)量與評分呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t處理；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2處理。當P＜0.05時，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較分析觀察組的總有效率與對照組相比明顯升高，差異變化顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療效果比較 例（%）

2.2 典型病例患者為一典型病例，女性，66歲，在衛(wèi)生間滑倒摔傷，術(shù)前1h，X射線圖片顯示，患者左股骨頸出現(xiàn)骨折，無法正常行走；術(shù)后1d，對患者行強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣治療方法，X線片顯示，空心釘將患者骨折處固定完好，但無法正常行走；術(shù)后6個月，X線片顯示，患者骨折處基本痊愈，且行走正常。見圖1。

圖1 （A）術(shù)前X線片；（B）術(shù)后第一日復(fù)查X線片；（C）術(shù)后6個月復(fù)查X線片

2.3 兩組患者住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較分析觀察組的住院及手術(shù)時間與對照組相比明顯縮短，且術(shù)中出血量與對照組相比顯著減少，差異變化明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者住院時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較分析觀察組的生活質(zhì)量（物質(zhì)功能、軀體功能、社會功能、心理功能）評分與對照組相比明顯升高，差異變化顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評分比較

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較分析觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相比顯著降低，差異變化明顯（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

股骨頸骨折在老年群體中較為普遍，據(jù)統(tǒng)計，如果患者采取保守治療，極易發(fā)生泌尿及呼吸系統(tǒng)感染等并發(fā)癥，不僅降低了患者治愈率而且影響了患者的生活質(zhì)量［7］。因此，尋找安全有效的治療方法對臨床研究意義重大。目前，臨床多采用強斜低位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療此疾病，但研究顯示，其治療費用高，手術(shù)時間長，且并發(fā)癥較多［8］。近年來，強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床中，因為其顯著的效果，且明顯縮短手術(shù)及住院時間，減少術(shù)中出血量，所以受到人們越來越多的青睞［9］。

手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間可作為評價治療方法有效性的重要參考指標。手術(shù)及住院時間越短，術(shù)中出血量越少，表示治療效果越好。本研究顯示，經(jīng)強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣術(shù)治療后，患者的手術(shù)及住院時間明顯短于經(jīng)強斜低位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療后的患者，且術(shù)中出血量顯著少于經(jīng)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后的患者。這可能因為，C型臂透視下可對患處進行準確復(fù)位并同時置入兩枚平行空心釘，使股骨頸骨折的固定強度及解剖對位對線得以保證，為骨折快速愈合提供較好的基礎(chǔ)條件［10］。研究表明，空心釘抗拉能力強，螺距大，螺紋深，因此不易被拔出，將股骨頸骨折處以3枚空心釘固定，可顯著增強骨質(zhì)面的抗應(yīng)能力，對維持骨折面的穩(wěn)定性極為有利［11］。同時，空心釘對骨折端產(chǎn)生連續(xù)的壓力，對成骨具有較強的刺激作用，進而加快骨折愈合?？招穆菁y釘具有相對較細的釘徑，且空心釘?shù)闹锌战Y(jié)構(gòu)對股骨頭的壓力較小，因而有效減輕對股骨頭骨質(zhì)的創(chuàng)傷，改善股骨頭的靜脈回流，有效降低骨折不愈合及股骨頭缺血壞死等不良反應(yīng)的發(fā)生率［12］。就空心釘材質(zhì)來說，釘質(zhì)屬于鈦合金，與機體組織有較好的相容性，具有良好的生物力學性能，因此其固定方法行之有效。本研究顯示，經(jīng)強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣術(shù)治療后，其患者的治療有效率明顯高于經(jīng)強斜低位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療后的患者。這可能因為，旋股外側(cè)動脈和旋髂淺動脈的縫匠肌支為縫匠肌上部提供充足的血量，同時，鄰近的動脈分支可源源不斷的為髂骨及其附著部提供血量供應(yīng)，形成肌肉與骨膜動脈網(wǎng)的吻合［13］。恒定的血量供應(yīng)使新鮮血液在縫匠骨骨瓣表面外溢，加速骨折愈合。帶蒂髂骨塊作為成骨效應(yīng)成分可加速血運重建及骨折愈合，預(yù)防股骨頭壞死等并發(fā)癥［14］。強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)具有操作簡便、創(chuàng)傷小及安全有效的特點，對老年股骨頸骨折患者極為有效。

臨床對患者的預(yù)后評價常以生活質(zhì)量（心理、物質(zhì)、軀體、社會）指標為標準，其生活質(zhì)量改善程度隨著指標評分的增加而增加。本結(jié)果顯示，經(jīng)強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣術(shù)治療后，其患者的心理、物質(zhì)、軀體、社會評分明顯高于經(jīng)強斜低位空心釘內(nèi)固定術(shù)治療后的患者。這可能因為，強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣移植術(shù)具有固定效果好、損傷小且操作簡便的優(yōu)點，以平行空心釘增強患者骨折端的抗扭曲力、擠壓力及抗應(yīng)剪力，使骨折兩端向中間靠攏［15］。同時，空心釘體積較小，在患側(cè)占位少，對骨折部位循環(huán)及結(jié)構(gòu)有較小的破壞，加快骨折愈合。研究表明，強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣術(shù)多為前路切開，操作較易，對后方血運破壞較小，植入的骨瓣對骨頭內(nèi)的骨質(zhì)代謝具有較強的刺激性，且骨塊在填充骨缺損的同時促進骨折端成骨形成，避免骨折不愈合而引發(fā)的并發(fā)癥情況，改善患者的生活質(zhì)量［16］。

綜上所述，強斜低位空心釘聯(lián)合縫匠肌骨瓣的治療效果明顯優(yōu)于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，在臨床中值得推廣應(yīng)用。