姜 晨，周月蘭

（湖南省胸科醫(yī)院/湖南省結(jié)核病防治所麻醉手術(shù)科，長沙 410000）

瑞芬太尼是短時(shí)間作用型阿片類受體激動(dòng)劑，具有發(fā)病快、肝臟和腎臟沒有代謝、持續(xù)注入不會(huì)積累等優(yōu)點(diǎn)，目前已廣泛用于臨床維持麻醉，然而，一些研究已經(jīng)證明瑞芬太尼可引起劑量依賴患者的術(shù)后痛覺過［1-2］。有研究報(bào)道，右美托咪定在一定程度上可以預(yù)防瑞芬太尼誘發(fā)的術(shù)后急性痛覺過敏［3-4］，但在同等條件下預(yù)防效果甚微。肺葉切除術(shù)手術(shù)是外科外傷大，手術(shù)時(shí)間長的復(fù)雜手術(shù)，對患者的呼吸和循環(huán)有明顯的影響，低氧血癥和其他并發(fā)癥在麻醉恢復(fù)期容易發(fā)生。如何預(yù)防或減輕清醒中的并發(fā)癥是手術(shù)成功和患者康復(fù)的關(guān)鍵。本研究探討在創(chuàng)傷較大的開胸肺葉切除術(shù)中持續(xù)輸注小劑量的右美托咪定，對大劑量使用瑞芬太尼麻醉蘇醒期痛覺過敏的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月～2019年6月我院收治的全身麻醉下?lián)衿谶M(jìn)行開胸肺葉切除手術(shù)患者50 例（男35例，女15 例，年齡 31～75 歲；體重42～73 kg，平均（52.03±12.48）kg；身高150～184cm；ASA II～I(xiàn)II 級。隨機(jī)分為對照組（25 例）和觀察組（25 例）。所有患者均要求體重指數(shù)＜34 kg /m2；無神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病史，心血管疾病史；對右美托咪定或其他術(shù)中藥物無過敏；手術(shù)時(shí)間少于1小時(shí)的情況除外。

1.2 麻醉及用藥所有患者均接受阿托品0.005～0.01 mg/ kg，咪達(dá)唑侖0.02～0.04 mg/kg靜脈輸注，丙泊酚2～6g/ mL靶控連續(xù)靜脈輸注，使用瑞芬太尼 1g/kg、維庫溴銨 1.2 mg/kg、地塞米松 10 mg 完成靜脈推注后再行氣管內(nèi)插管，吸入的氣體為氧氣和空氣，并通過靜脈連續(xù)輸注瑞芬太尼0.1～0.5g/（kg.min）+異丙酚1.0～5g/ mL目標(biāo)控制輸注，維庫溴銨0.8 mg /（kg．h）來維持麻醉。當(dāng)BIS小于60并維持1分鐘時(shí)，將進(jìn)行插管并持續(xù)監(jiān)測BIS。通過調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的劑量，將BIS維持在45～55之間，并且排除了手術(shù)期間的極端情況。手術(shù)后，停止麻醉，并使用阿托品20g/ kg和新斯的明40g/ kg來拮抗肌肉松弛劑的殘留作用。 呼吸恢復(fù)后所有患者均被送至PACU。進(jìn)入PACU后，繼續(xù)連續(xù)監(jiān)測患者的血壓，心電圖，脈搏血氧飽和度（SpO2），潮氣量（TV），呼吸頻率（f）和BIS值，并間歇性自發(fā)呼吸空氣地測量患者的動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）；將氣管導(dǎo)管拔出后，對患者進(jìn)行視覺模擬疼痛評分（VAS）測量。對于中度至重度疼痛的患者，芬太尼每次靜脈注射1g/kg。觀察組患者在麻醉誘導(dǎo)前10分鐘至手術(shù)結(jié)束前10分鐘連續(xù)泵入右美托咪定1g/ kg（10分鐘），然后連續(xù)抽吸0.3g/（kg.h），A組則使用等量的生理鹽水進(jìn)行替代。

1.3 觀察指標(biāo)（1）記錄患者入室后（P1）、拔管前（P2）、拔管后（P3）、拔管后 30 min（P4）、拔管后1 h（P5）平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、PaO2、BIS、TV 及 f；（2）記錄SAS，喚醒時(shí)間和PACU停留時(shí)間；（3）記錄拔管后，拔管后30分鐘和1小時(shí)的VAS評分和芬太尼使用者的數(shù)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。測量數(shù)據(jù)表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。組間比較采用單向方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的MAP、HR比對照組低（P＜0.05），MAP與T0的值在各時(shí)點(diǎn)的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），HR普遍低于T0（P＜0.05）。對照組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MAP、HR普遍高于T0（P＜0.05）。SpO2的組間及組內(nèi)比較都不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2比較（n＝50）

2.2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間比較兩組患者自發(fā)呼吸恢復(fù)時(shí)間，蘇醒時(shí)間，拔管時(shí)間和定向恢復(fù)時(shí)間之間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見表2。

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間（min）

2.3 兩組患者拔管后 VRS疼痛評分和 Ramsay鎮(zhèn)靜評分表3結(jié)果顯示，兩組拔管后5 min，10 min，30 min疼痛評分和鎮(zhèn)靜評分觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組患者拔管后 VRS疼痛評分和 Ramsay鎮(zhèn)靜評分

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況觀察組不良反應(yīng)優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 對照組術(shù)后躁動(dòng)和發(fā)冷的發(fā)生率高于觀察組（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

FDA于1996年批準(zhǔn)了瑞芬太尼用于臨床麻醉［5，6］。它是一種超短效的阿片受體激動(dòng)劑。 由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)中的甲基酯鍵，它很容易在血液和身體組織中被假膽堿酯酶水解，因此具有起效快、半衰期短、沒有積累和代謝的特性、對肝腎功能無影響。因此，它被廣泛應(yīng)用于全身麻醉維持過程、術(shù)后鎮(zhèn)痛和娩鎮(zhèn)痛。然而，研究已經(jīng)證實(shí)，與其他阿片類藥物相比，RIH的發(fā)病率更高，且發(fā)病較早［7］。這不僅降低了藥物的鎮(zhèn)痛作用，而且還引起了慢性術(shù)后疼痛，不利于患者術(shù)后康復(fù)，也將增加家庭負(fù)擔(dān)。

右美托咪定的作用機(jī)理：（1）刺激腦干藍(lán)斑核內(nèi)的a2AR，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，催眠和抗焦慮作用。（2）在脊髓水平上，藍(lán)斑在調(diào)節(jié)有害遞質(zhì)的釋放中也起著重要作用。通過刺激藍(lán)斑軌跡a2AR，減少了脊髓背角中有害物質(zhì)的釋放，并削弱了有害信號通路的傳導(dǎo)。胸葉切除術(shù)，包括皮膚、肌肉、肋骨，甚至胸膜和肋間神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間超過兩個(gè)小時(shí)，瑞芬太尼劑量大，停藥后常發(fā)生痛覺過敏，局部疼痛和身體疼痛敏感性可誘發(fā)并加重術(shù)后發(fā)病率、情緒躁動(dòng)、發(fā)冷等不良反應(yīng)［8，9］。在這項(xiàng)研究中，B組的術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分優(yōu)于A組。因此，預(yù)防痛覺過敏還可以減少術(shù)后躁動(dòng)、發(fā)冷和其他不良反應(yīng)［10］。

當(dāng)快速給予負(fù)荷量時(shí)，右美托咪定對血流動(dòng)力學(xué)的影響可以直接激活血管平滑肌受體α2B產(chǎn)生的血管收縮，從而引起短期血壓升高和反射性心率降低。在本研究的觀察組中，靜脈注射0.2g/kg·h僅顯示出穩(wěn)定血壓和心率的作用，而沒有嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩。 管理時(shí)間和定向恢復(fù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，在開胸手術(shù)期間連續(xù)輸注小劑量右美托咪定，更大的創(chuàng)傷可以減輕瑞芬太尼麻醉后的痛覺過敏，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，并減少不良反應(yīng)的發(fā)生。它不影響恢復(fù)時(shí)間，提高了手術(shù)后患者的素質(zhì)，有利于患者的康復(fù)。