梁韡斌，曾 敬，郭建輝，周 慶，王 剛，張曉寧，盧雙宏，張高煉

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)顱腦外科，南寧 530023）

高血壓腦出血（HICH）因高血壓動(dòng)脈粥樣硬化引起，屬腦血管急危重癥，以50～70歲老年人多見。伴隨人口老齡化的加劇，我國(guó)HICH患病率也日益增長(zhǎng)。據(jù)臨床資料顯示，HICH起病急驟，病情進(jìn)展快，不僅嚴(yán)重影響機(jī)體神經(jīng)功能，且致殘率、致死率高，預(yù)后不良［1-2］。手術(shù)是目前治療HICH的重要手段，傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)（CHR）雖能有效清除血腫，減少出血量，改善出血后因缺血、缺氧而引發(fā)的一系列嚴(yán)重病變，但手術(shù)較復(fù)雜，患者腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露可能會(huì)增加神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)［3］。立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)（SHPS）是通過(guò)立體定向技術(shù)，開一小骨窗穿刺至出血部位，清除血腫，該術(shù)式損傷小，耗時(shí)短，對(duì)腦組織損傷輕，現(xiàn)已在許多醫(yī)院推廣應(yīng)用［4］。依達(dá)拉奉是一種新型自由基清除劑，能夠保護(hù)血管內(nèi)皮，減輕腦水腫和神經(jīng)元損傷。最新研究發(fā)現(xiàn)，在微創(chuàng)引流術(shù)后使用依達(dá)拉奉能有效提高HICH患者存活率［5］。基于此，本研究探討立體定向血腫穿刺抽吸術(shù)+依達(dá)拉奉對(duì)高血壓腦出血（HICH）患者神經(jīng)功能、糖氧代謝指標(biāo)的影響，以期為臨床診治提高參考。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料選取2018年10月～2020年10月本院收治的100例HICH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②發(fā)病至就診時(shí)間＜48h；③頭顱CT檢查出血量30～60ml；④所有患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并小腦、腦干出血；②合并嚴(yán)重感染、冠心病、多灶性出血；③凝血功能障礙；④精神疾病或認(rèn)知障礙。將納入患者隨機(jī)分為研究組52例與對(duì)照組48例，研究組：男28例，女24例；年齡34～77（52.6±10.5）歲；出血部位：腦葉12例，丘腦20例，殼核16例；出血量30～55（43.10±8.85）ml；格拉斯哥昏迷（GCS）評(píng)分7～13（8.85±1.71）分；對(duì)照組：男30例，女18例；年齡32～76（53.4±10.8）歲；出血部位：腦葉10例，丘腦23例，殼核15例；出血量35～55（44.21±8.25）mL；GCS評(píng)分7～13（9.12±1.60）分。兩組一般資料較為接近（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前皆常規(guī)臥床休息、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂，并予以頭部降溫處理，同時(shí)以甘露醇降顱壓。

1.2.2 手術(shù)方法兩組患者均行SHPS：應(yīng)用Leksell G型立體定向儀，局麻后，依據(jù)患者頭圍大小選取合適長(zhǎng)度的頭皮加壓螺釘，安裝頭基框；于CT室拍片，選擇最佳預(yù)穿刺靶點(diǎn)?；颊呷胧中g(shù)室后，根據(jù)預(yù)設(shè)靶點(diǎn)坐標(biāo)安裝弧形臂和導(dǎo)向器，選擇位置切口鉆孔，根據(jù)定位長(zhǎng)度插入穿刺針，抽吸部分血腫，根據(jù)術(shù)中血腫引流情況，可向腔內(nèi)注入尿激酶2萬(wàn)U，再注入3mL 0.9%氯化鈉注射液，液化血腫，夾管4 h后再開放，術(shù)畢放置引流管，定期沖洗血管腔。

1.2.3 術(shù)后處理對(duì)照組給予脫水、降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉（南京先聲東元制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050280）30 mL溶于100 mL生理鹽水靜滴，30 min內(nèi)滴注完畢，2次/d，用藥持續(xù)2 w。

1.3 觀察指標(biāo)觀察比較兩組臨床療效，治療前后神經(jīng)功能、日常生活能力、糖氧代謝指標(biāo)變化以及并發(fā)癥、死亡率。①臨床療效：依據(jù)患者神經(jīng)功能缺損程度改善情況判定療效［7］，分為基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無(wú)效4個(gè)類別，其中基本痊愈：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）減少＞90%；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分減少＜18%甚至增加；以基本痊愈、顯著進(jìn)步與進(jìn)步計(jì)算總有效率。②神經(jīng)功能：采用NIHSS評(píng)分［8］評(píng)估患者神經(jīng)功能改善情況，量表包含11個(gè)條目，分值范圍0～42分，得分越高提示神經(jīng)受損越嚴(yán)重。③日常生活能力：采用改良巴氏指數(shù)（Bathel）［9］評(píng)估患者日常生活能力，量表包含10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高患者生活能力越好。④糖氧代謝指標(biāo)：于治療前、治療后14d，所有患者行頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管及橈動(dòng)脈穿刺置管，利用血?dú)夥治鰞x（丹麥雷杜公司）通過(guò)頸內(nèi)靜脈血?dú)饧皹飫?dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)計(jì)算患者頸內(nèi)靜脈氧飽和度（SjvO2）、腦氧利用率（CEO2）及血糖差（A-VGlU）、乳糖差（A-VLac）水平，CEO2=SaO2-SjvO2。⑤并發(fā)癥及死亡率：統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥及圍術(shù)期死亡情況，并發(fā)癥主要包括：肺部感染、消化道出血、再出血、腦室擴(kuò)大等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較研究組總有效率為94.23%，顯著高于對(duì)照組79.17%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較［n（%）］

2.2 神經(jīng)功能和日常生活能力比較治療后，兩組NIHSS評(píng)分明顯降低、Bathel指數(shù)明顯升高，且研究組各指標(biāo)升高或降低幅度顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和Bathel指數(shù)比較（分）

2.3 腦氧糖代謝指標(biāo)治療后，兩組SjvO2、CEO2明顯升高，A-VGlU、A-VLac明顯降低，且研究組CEO2顯著高于對(duì)照組，A-VGlU及A-VLac顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后糖氧代謝指標(biāo)比較

2.4 并發(fā)癥及死亡率比較研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），但兩組死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥和死亡率比較［n（%）］

3 討論

HICH是老年人常見病、多發(fā)病，具有病情危急、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，致殘率和死亡率均較高，且存活者多伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，生存質(zhì)量受到較大影響［10，11］。以往對(duì)HICH采取CHR，包括去骨瓣減壓血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)等，能在最短時(shí)間內(nèi)最大程度清除病灶，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，但手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中難以避開重要皮層功能區(qū)，可能增加腦損傷，影響患者術(shù)后恢復(fù)及生存質(zhì)量［12］。

隨著近年來(lái)外科技術(shù)的進(jìn)步和影響技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，SHPS因其手術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除時(shí)間快等優(yōu)勢(shì)成為治療HICH的新技術(shù)并日益受到重視。但臨床實(shí)踐表明［13］，腦出血會(huì)造成神經(jīng)不可逆損傷，約1/3患者經(jīng)SHPS治療后神經(jīng)功能呈持續(xù)惡化趨勢(shì)。因此在SHPS術(shù)后給予藥物輔助治療，對(duì)于減輕腦水腫和神經(jīng)元損傷，緩解神經(jīng)癥狀具有重要意義。依達(dá)拉奉作為一種腦保護(hù)劑，能清除腦出血過(guò)程中產(chǎn)生的氧自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，從而減少神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞在缺血缺氧過(guò)程中的氧化損傷，發(fā)揮神經(jīng)元結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用［14］。本研究顯示，研究組臨床總有效率（94.23%）顯著高于對(duì)照組（79.17%），治療后，兩組NIHSS評(píng)分明顯降低、Bathel指數(shù)明顯升高，且研究組各指標(biāo)改善幅度顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明SHPS+依達(dá)拉奉能提高HICH患者療效，對(duì)神經(jīng)功能改善作用更明顯，術(shù)后患者的生活能力恢復(fù)更快。這一結(jié)果與左建東等［15］人的報(bào)道基本一致，分析原因主要認(rèn)為是SHPS微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確，能夠迅速降低顱內(nèi)壓、清除顱內(nèi)血腫并且減少對(duì)周圍健康腦組織造成破環(huán)性影響；而依達(dá)拉奉作為一種新型的自由基清除劑和抗氧化劑，可通過(guò)抑制炎癥因子和自由基活性，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞和腦細(xì)胞，改善神經(jīng)功能缺失。

研究指出，腦出血后的繼發(fā)性損害可能導(dǎo)致腦組織氧及能量代謝障礙，而腦細(xì)胞的糖氧代謝障礙會(huì)進(jìn)一步加劇腦損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損［16］。本研究中，治療前，兩組SjvO2、CEO2較低，A-VGlU、A-VLac較高，提示患者處于顱內(nèi)缺血缺氧狀態(tài)，無(wú)氧代謝糖解酶增加，葡糖糖代償性消耗明顯，乳酸蓄積，導(dǎo)致自由基反應(yīng)加重，引起腦糖氧代謝障礙。本研究顯示，治療后，兩組SjvO2、CEO2明顯升高，A-VGlU、A-VLac明顯降低，且研究組CEO2顯著高于、A-VGlU及A-VLac顯著低于對(duì)照組，可見SHPS+依達(dá)拉奉能有效改善HICH患者的腦糖氧代謝，究其原因，可能是：其一，早期行SHPS能較好清除血腫，減輕腦組織缺血、水腫等引起的腦和神經(jīng)細(xì)胞的氧及能量代謝障礙，從而保護(hù)神經(jīng)組織，改善神經(jīng)行為功能［17］；其二，依達(dá)拉奉對(duì)血管內(nèi)皮有保護(hù)作用，能夠改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平，促進(jìn)血液流動(dòng)和抗血小板凝集，調(diào)節(jié)糖氧代謝，維持供氧和耗氧平衡，進(jìn)而保護(hù)腦組織［18，19］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（11.54%）顯著低于對(duì)照組（31.25%），兩組圍術(shù)期死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明在SHPS+依達(dá)拉奉治療HICH安全可靠，能減有效少術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)改善患者預(yù)后有積極促進(jìn)作用。

綜上所述，SHPS+依達(dá)拉奉治療HICH療效顯著，能盡早清除血腫，恢復(fù)腦組織血供，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時(shí)能有效避免腦組織缺血缺氧，提高氧代謝，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣。但本研究仍存在以下不足，如：納入樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，僅對(duì)短期療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，至于SHPS+依達(dá)拉奉的遠(yuǎn)期療效及預(yù)后如何，建議今后擴(kuò)大樣本量，開展多中心對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。