邢麗麗，金 玲

（皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，蕪湖 241000）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（Intrahepaticcholestasis of pregnancy，ICP）好發(fā)于妊娠中晚期，臨床主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、黃疸，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）肝功能指標(biāo)異常［1］。研究表明，ICP對孕婦產(chǎn)生的危害較小，大多數(shù)ICP患者在妊娠終止后臨床癥狀會(huì)自行消失，但對圍產(chǎn)兒的危害較大，可能導(dǎo)致胎兒早產(chǎn)、羊水糞染、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息以及新生兒體重較輕等并發(fā)癥的發(fā)生［2］。因此，早期ICP及時(shí)診斷及干預(yù)對改善圍產(chǎn)兒預(yù)后有著重要意義。研究顯示，臨床常以血清肝膽酸（CG）及肝功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL）輔助診斷ICP［3］。本研究通過不同嚴(yán)重程度的ICP患者與血清肝膽酸及肝功能指標(biāo)的關(guān)系及其對圍產(chǎn)結(jié)局的影響，旨在進(jìn)一步探究ICP對圍產(chǎn)兒的影響，為ICP的診斷和治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年3月～2019年6月在我院接受分娩的135例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的臨床資料，其納入標(biāo)準(zhǔn)：參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）［4］：（1）孕期血清總膽汁酸＞ 10μmol /L；（2）無其他原因?qū)е碌钠つw瘙癢、黃疸等臨床癥狀；（3）ALT＞40 U/L、AST＞40 U/L、CG＞2.6 mg/L；④妊娠終止后肝功能恢復(fù)正常，瘙癢、黃疸等癥狀恢復(fù)正常。

1.2 ICP 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：（1）妊娠中晚期出現(xiàn)皮膚瘙癢；（2）血清TBA 升高；（3）血清ALT、AST、血清α谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶升高；（4）TBIL升高；（5）分娩后皮膚瘙癢和肝功能異常恢復(fù)正常；（6）肝膽B(tài)超檢查，排除孕婦有無肝膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病。

1.2.1 ICP 分度標(biāo)準(zhǔn)（符合ICP 診斷標(biāo)準(zhǔn)）重度ICP（TBA≥40μmol/L 或者CG≥43μmol/L），輕度ICP（10μmol/L≤TBA＜40μmol/L 或10.75μmol/L≤CG＜43μmol/L）。本組輕度ICP 患者65 例，重度ICP 患者70例。

1.3 檢測入院后3組患者均于次日早晨空腹采集靜脈血3mL，以3000r/min離心5min，分離血清待測。血清CG和肝o功能指標(biāo)（ALT、AST、TBIL）采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測定，應(yīng)用日立7600全自動(dòng)生化分析儀分析；檢測項(xiàng)目嚴(yán)格按照儀器和試劑說明書要求的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程操作，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料比較對照組和觀察組患者在年齡、平均年齡、初產(chǎn)婦/經(jīng)產(chǎn)婦比例等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 ICP孕婦和健康孕婦臨床一般資料比較

2.2 ICP孕婦和健康孕婦血清CG、AST、ALT、TBIL水平比較觀察組孕婦（ICP孕婦）的CG、AST、ALT和TBIL指標(biāo)水平均顯著高于對照組（健康孕婦），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中重度ICP孕婦組的各指標(biāo)水平顯著高于輕度ICP孕婦組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 ICP孕婦和健康孕婦血清、CG、AST、ALT、TBIL水平比較

2.3 ICP孕婦和健康孕婦分娩情況比較對照組（健康孕婦）的分娩情況顯著優(yōu)于觀察組孕婦（ICP孕婦），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中重度ICP孕婦的分娩孕周顯著低于輕度ICP組，剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血量顯著高于輕度ICP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 ICP孕婦和健康孕婦分娩情況比較［n（%），±s］

2.4 對照組和觀察組新生兒情況比較對照組新生兒各指標(biāo)情況顯著優(yōu)于觀察組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組中，重度ICP組新生兒體重和Apgar評分顯著低于輕度ICP，早產(chǎn)率、羊水糞染率、胎兒窘迫率和新生兒窒息率顯著高于輕度ICP組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 對照組和觀察組新生兒情況比較

3 討論

ICP是妊娠過程中特有的病癥，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與孕婦體內(nèi)高雌激素水平、高孕激素水平、個(gè)體遺傳因素或生活環(huán)境有關(guān)［6，7］。研究表明，ICP對孕婦的影響較小，但嚴(yán)重影響圍產(chǎn)兒健康。因此，在孕期如何準(zhǔn)確判斷ICP顯得至關(guān)重要［8，9］。血清甘膽酸（Cholyglycine，CG）是膽酸（CA）與甘氨酸（Gly）結(jié)合而成的結(jié)合型膽酸，其通過腸-肝循環(huán)代謝，大部分膽酸經(jīng)回腸末端重吸收再回肝臟。CG主要以蛋白結(jié)合形式存在于血清中，進(jìn)入體循環(huán)的總量甚微，正常人血清CG含量較低（1.3±0.8mg/L）。研究表明，妊娠期大量的孕激素和雌激素在胎盤合成、分泌，引起孕婦血清中CG水平升高，可能會(huì)誘發(fā)肝膽組織代謝的變化，從而使孕婦患ICP。AST、ALT及TBIL主要存在于肝臟中，當(dāng)肝臟組織發(fā)生病變時(shí)，其會(huì)進(jìn)入血清中，導(dǎo)致外周血含量升高，是臨床用來判定是否發(fā)生肝損傷的重要標(biāo)志之一。

Chacha F等［10］研究表明，胎兒體內(nèi)的膽酸主要由母體通過胎盤經(jīng)被動(dòng)方式轉(zhuǎn)運(yùn)，但由于膽鹽聚集于胎盤血竇間隙，導(dǎo)致胎兒體內(nèi)膽酸經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)至母體水平下降，從而導(dǎo)致胎兒體內(nèi)膽汁酸水平升高；高濃度的膽汁酸刺激胎盤絨毛靜脈，引起血管收縮，胎兒血液灌注下降，總血液含氧量降低，導(dǎo)致胎兒缺氧，影響胎兒發(fā)育，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、低體質(zhì)量兒、羊水糞染等［11］。李光梅［12］等研究認(rèn)為，血清中膽汁酸濃度升高，刺激子宮內(nèi)皮平滑肌，子宮收縮力增強(qiáng)，誘發(fā)胎兒早產(chǎn)。目前研究表明，ICP孕婦體內(nèi)及胎兒的總膽紅素和膽汁酸濃度均很高，影響胎兒代謝過程中氧化和磷酸化的能力，破壞細(xì)胞內(nèi)線粒體，產(chǎn)生氧自由基，使胎兒及組織受損，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫等癥狀［13］。同時(shí)膽紅素使膽汁酸的細(xì)胞毒性作用增強(qiáng)，減少ATP生成，降低胎兒能量供給，影響胎兒發(fā)育。Diken Z［14］等發(fā)現(xiàn)，高濃度膽汁酸可誘導(dǎo)ICP孕婦子宮分泌釋放前列腺素，誘發(fā)胎兒早產(chǎn)。

謝蕓蕓［15］等研究表明，ICP患者的CG、ALT、AST、TBIL水平高于健康對照組，且重度ICP組的各指標(biāo)顯著高于輕度ICP組。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦（ICP孕婦）的CG、AST、ALT、TBIL指標(biāo)水平均顯著高于對照組（健康孕婦），而重度ICP組的各指標(biāo)水平是輕度ICP組的1.7倍左右，重度ICP組和輕度ICP組差異顯著，這一結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。

柯盈月［16］等研究發(fā)現(xiàn)，重度ICP組和輕度ICP的早產(chǎn)、羊水污染、胎兒窘迫、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)、新生兒死亡、產(chǎn)后出血量明顯高于健康孕婦組，且重度ICP組各指標(biāo)水平高于輕度ICP組；重度ICP組和輕度ICP組的分娩孕周、新生兒體質(zhì)量、Apgar評分顯著低于健康孕婦，且重度ICP組顯著低于輕度ICP組。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對照組（健康孕婦）的分娩情況顯著優(yōu)于觀察組孕婦（ICP孕婦）；觀察組中重度ICP孕婦的分娩孕周為35.2±1.8周顯著低于輕度ICP組37.1±1.5周；重度ICP組的剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血量分別為71.4%和324.7±68.7mL顯著高于輕度ICP組的27.7%和289.7±60.8mL，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明ICP度越重，分娩孕周越短，剖宮產(chǎn)率越高，產(chǎn)后出血量越大。對照組新生兒各指標(biāo)情況顯著優(yōu)于觀察組；觀察組中，重度ICP組新生兒體重和Apgar評分為2774.1±110.7g和7.3±1.1分顯著低于輕度ICP組的3004.8±133.4g和8.6±0.7分；重度ICP組的早產(chǎn)率、羊水糞染率、胎兒窘迫率和新生兒窒息率分別為37.1%、41.4%、30%、14.3%顯著高于輕度ICP組，是輕度ICP組的1.5～3倍；說明，ICP越重，新生兒體重越輕、Apgar評分越低，早產(chǎn)率早產(chǎn)率、羊水糞染率、胎兒窘迫率和新生兒窒息率越高，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)一致。

綜上所述，ICP 嚴(yán)重程度與CG、肝功能呈正相關(guān)，且對圍產(chǎn)胎兒的不良預(yù)后密切相關(guān)。當(dāng)ICP 孕婦病情發(fā)展到重度時(shí)，應(yīng)及時(shí)評估圍產(chǎn)兒在宮內(nèi)的危險(xiǎn)性，以降低圍生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，提高新生兒預(yù)后。