章 鵬，李小玉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)沭陽(yáng)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，沭陽(yáng) 223600）

腦卒中是一種臨床常見(jiàn)的腦血管疾病，有著較高的死亡率和致殘率。隨著人口老齡化進(jìn)程日益加快，該病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)［1］。臨床數(shù)據(jù)顯示，約80%的腦卒中患者會(huì)遺留各種不同程度的功能障礙，其中最為顯著的是運(yùn)動(dòng)功能障礙，尤其是上肢功能，其恢復(fù)時(shí)間遠(yuǎn)慢于下肢功能［2］。這嚴(yán)重影響了患者的日常生活能力，降低了恢復(fù)的積極性，對(duì)患者的心理健康造成不良影響。由于腦卒中患者常伴有肩關(guān)節(jié)疼痛，這明顯增加了上肢功能恢復(fù)的進(jìn)度。目前康復(fù)治療的方式較多，但有效恢復(fù)腦卒中偏癱患者的上肢功能仍是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合E-LINK訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)改善腦卒中偏癱患者上肢功能和生活能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月～2019年4月在我院接受康復(fù)治療的90例腦卒中偏癱患者為研究對(duì)象。其中，男性患者51例，女性患者39例；年齡39～68歲，平均年齡（52.9±7.3）歲；發(fā)病時(shí)間34～87天，平均發(fā)病時(shí)間（69.9±8.1）天；腦梗死49例，腦出血41例；左側(cè)偏癱46例，右側(cè)偏癱44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)顱腦 CT 或 MRI 確診；發(fā)病時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月；年齡在20～70歲；意識(shí)清醒，無(wú)認(rèn)知障礙，可執(zhí)行醫(yī)師要求；上肢存在單側(cè)運(yùn)動(dòng)功能障礙，患側(cè)有關(guān)節(jié)疼痛，偏癱側(cè)肢體Brunnstrom分期I-V期。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；認(rèn)知功能?chē)?yán)重障礙；病情反復(fù)或出現(xiàn)新病灶；合并重要臟器疾病者；腦內(nèi)有異物植入者；肩痛其他相關(guān)疾病，如骨折、脫臼等；不配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組各45例。兩組患者的一般臨床資料見(jiàn)表1。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、腦卒中類(lèi)型、病變部位等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 研究方法對(duì)照組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，儀器為Rapid 2經(jīng)顱磁刺激器（英國(guó)，Magstim公司），“8”字型圓形線(xiàn)圈，直徑12.0cm，輸出強(qiáng)度2.2T?；颊哂谑孢m自然狀態(tài)坐下，將圓形線(xiàn)圈的中點(diǎn)與患者顱骨表面相切，具體部位為健側(cè)初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)（M1）區(qū)。所有患者均按照輸出強(qiáng)度的80%進(jìn)行低頻連續(xù)刺激，每序列10個(gè)脈沖，共200序列，每序列間歇4s，每天治療20min，每周治療5天，連續(xù)治療3個(gè)月。

觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合E-LINK訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)治療。具體為：所有患者需建立檔案管理，選擇SP1握力附件和P100捏力器附件，SP1握力附件針對(duì)訓(xùn)練患者的手部在“桶狀握”下的前臂部位的旋前和旋后操作，P100捏力器附件針對(duì)訓(xùn)練患者的指對(duì)指捏力?；颊呙看芜x擇各附件的一個(gè)模式，訓(xùn)練15min，共30min，1次/天，每周訓(xùn)練5天，療程為3個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)（1）采用系統(tǒng)內(nèi)置軟件及相應(yīng)配件測(cè)定患者的手最大握力和捏力。（2）分別于治療前、治療后采用 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表上肢部分（FMA-UE）評(píng)價(jià)患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能改善情況。該量表共有33項(xiàng)，包括上肢反射、屈肌、伸肌、手等協(xié)同作用，總分66分，每項(xiàng)0-2分，總分越高，則表明上肢運(yùn)動(dòng)功能越好［4］。分別于治療前、治療后采用上肢功能測(cè)試（UEFT）評(píng)價(jià)患者的上肢及手功能，共33項(xiàng)，總分99分，每項(xiàng)0～3分，總分越高，則表明患者的上肢及手功能越好［5］。（3）采用改良 Barthel 指數(shù)（MBI）量表評(píng)價(jià)患者的日常生活能力。改量表共有10項(xiàng)，包括進(jìn)食、穿衣、如廁等，總分100分，總分越高，則表明患者的日常生活能力越好［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以 mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的捏力、握力比較兩組患者治療前后的捏力、握力比較見(jiàn)表2。兩組患者治療前捏力、握力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后的捏力、握力均明顯提高，且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者的捏力、握力比較

2.2 兩組患者FMA-UE、UEFT、MBI比較兩組患者治療前FMA-UE、UEFT、MBI比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比較，兩組患者治療后FMAUE、UEFT、MBI均明顯提高，且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者FMA-UE、UEFT、MBI

3 討論

腦卒中偏癱功能恢復(fù)主要包括重組患側(cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)和改變非受損區(qū)，具體有提高受損區(qū)的興奮性、改善兩側(cè)以使大腦維持平衡等。這是由于腦卒中后受損區(qū)大腦半球的運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)對(duì)健側(cè)區(qū)的抑制作用減弱，左右兩側(cè)處于失衡的狀態(tài)［7］。由于上肢功能由復(fù)雜的神經(jīng)控制，腦卒中偏癱患者常常并發(fā)肩痛、上肢痙攣等，故患者的上肢功能恢復(fù)一般較緩慢。

經(jīng)顱磁刺激是一種依托于神經(jīng)電生理技術(shù)的無(wú)創(chuàng)療法，由英國(guó)科學(xué)家 Barker于1985年首次提出，并在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)了第一臺(tái)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激儀。它是通過(guò)成串的規(guī)律性TMS脈沖刺激作用于大腦局部，誘發(fā)感應(yīng)電場(chǎng)，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)興奮性，從而使大腦維持興奮與抑制平衡［8-9］。Du研究指出，給予健側(cè)抑制性刺激較給予患側(cè)興奮性刺激可更有效促進(jìn)大腦皮質(zhì)之間的平衡［10］。另外磁刺激還能改變調(diào)節(jié)大腦內(nèi)負(fù)責(zé)疼覺(jué)的區(qū)域，以達(dá)到鎮(zhèn)痛作用，有效減輕了患者的疼痛感?？紤]到組織器官的磁導(dǎo)率基本相同，磁刺激不會(huì)接觸患者，患者的機(jī)體與外界無(wú)電聯(lián)系，有著較高的安全性。該療法還具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便等多項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，可很好的促進(jìn)腦卒中偏癱患者恢復(fù)上肢功能［11］。上肢功能障礙嚴(yán)重影響了腦卒中偏癱患者的日常生活活動(dòng)能力［12］。E-LINK 評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)集齊了評(píng)定、訓(xùn)練、分析、報(bào)告、數(shù)據(jù)庫(kù)5大功能，是一種多樣化兼具趣味性的訓(xùn)練系統(tǒng)［13-14］，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)外展開(kāi)研究。E-LINK 評(píng)估與訓(xùn)練系統(tǒng)通過(guò)不同配件進(jìn)行握力、捏力、關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋前旋后訓(xùn)練等主動(dòng)性抗阻訓(xùn)練，不僅在訓(xùn)練的量上有效把握，還通過(guò)內(nèi)置的游戲軟件增加了訓(xùn)練的趣味性，有效反饋患者的平衡和視覺(jué)能力。該系統(tǒng)側(cè)重訓(xùn)練手指屈、伸，手抓、握，拇指捏、夾等動(dòng)作，具有一定的針對(duì)性，這明顯提升患者的協(xié)調(diào)力和注意力，進(jìn)而有效提高患者日常生活活動(dòng)能力［15-16］。

本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后的捏力、握力均明顯提高，且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腦卒中偏癱患者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合E-LINK訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)治療后，捏力和握力均明顯提高。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后FMA-UE、UEFT、MBI均明顯提高，且觀(guān)察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腦卒中偏癱患者經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合E-LINK訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)治療后的上肢功能有效改善，日常生活活動(dòng)能力明顯提高。這可能是由于E-LINK訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)內(nèi)置的游戲軟件模擬了大多數(shù)日常生活場(chǎng)景，結(jié)合鏡像治療的效果更佳。

綜上所述，經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合E-LINK訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)能有效改善腦卒中偏癱患者上肢功能，并提高患者的日常生活活動(dòng)能力。