徐 超，周厚民，王云強(qiáng)，陳冠宇，周少飛

（1.青島大學(xué)，青島 266000；2.青島市市立醫(yī)院東院普外一科，青島 266000）

胃癌是常見的惡性腫瘤，進(jìn)展期胃癌在胃癌中占很高的比例。手術(shù)仍是目前進(jìn)展期胃癌的主要治療方法。傳統(tǒng)開腹手術(shù)廣泛用于進(jìn)展期胃癌，但存在著創(chuàng)傷大，患者失血量多，恢復(fù)時(shí)間長的問題。近年來腹腔鏡下胃癌切除術(shù)越來越受到關(guān)注，腹腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢，然其對進(jìn)展期胃癌患者的長期療效影響尚需更多關(guān)注［1-2］。本文以我院收治的進(jìn)展期胃癌患者為研究對象，旨在探討開腹與腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的效果及其對患者免疫功能和應(yīng)激反應(yīng)的影響，從而為進(jìn)展期胃癌治療的手術(shù)方式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年3月～2018年3月87例在我院治療的進(jìn)展期胃癌患者的臨床資料。根據(jù)治療術(shù)式的不同分為開腹組（n=39）與腹腔鏡組（n=48）。開腹組：男19例，女20例，年齡42～76歲，平均年齡（54.1±10.4）歲；腫瘤分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期22例，Ⅲa期8例；腫瘤平均直徑（4.3±0.7）cm。腹腔鏡組：男26例，女22例，年齡40～75歲，平均年齡（53.3±11.2）歲；腫瘤分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期27例，Ⅲa期11例；腫瘤平均直徑（4.5±0.6）cm。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床及胃鏡檢查表明癌組織已侵入胃壁肌層或漿膜層，活檢確診為進(jìn)展期胃癌；術(shù)前經(jīng)檢查確定病灶部位并確認(rèn)無其他部位轉(zhuǎn)移；行遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)者；排除標(biāo)準(zhǔn)：胃癌直徑 ＞10 cm；手術(shù)中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者；合并其它惡性腫瘤；合并精神疾?。缓喜⒀合到y(tǒng)疾?。缓喜⒐谛牟?、高血壓等慢性?。皇中g(shù)不耐受。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。術(shù)前禁食、禁水，全身麻醉加氣管插管。（1）腹腔鏡組實(shí)施腹腔鏡輔助下遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)［3］：患者取平臥位；建立 CO2氣腹（氣腹壓維持在 12-15 mmHg），五孔法置入腹腔鏡，探查腫瘤部位、形態(tài)；剝離胰腺包膜、結(jié)腸系膜前葉，離斷相關(guān)胃血管和韌帶，清除 No.4d、No.4sb；暴露胃大彎，解剖胃結(jié)腸干，清除 No.14v，離斷相關(guān)靜脈和動(dòng)脈，清除 No.6；解剖胃十二指腸動(dòng)脈；離斷胃右動(dòng)脈，清除 No.12a、No.5，解剖腹腔干3大分支，離斷相關(guān)血管，清除 No.7、No.8、No.9、No.11p。所有患者在完成淋巴結(jié)清掃后行消化道重建。（2）開腹組實(shí)施開腹遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)：患者取平臥位。在患者上腹部正中處作20cm的切口，術(shù)中游離、吻合操作與腹腔鏡組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)效果比較兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)掃清數(shù)目、手術(shù)切口長度及術(shù)中出血量。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較兩組術(shù)后肛門排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)食流質(zhì)飲食時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括切口感染、吻合口瘺、肺部感染、反流性胃炎、腸梗阻等。

1.3.4 應(yīng)激反應(yīng)術(shù)前1天 及術(shù)后第1天、第7天，采集患者清晨空腹靜脈血，采用散射比濁法測定 C 反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP），酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，硝酸還原酶法測定一氧化氮（nitric oxide，NO）水平。

1.3.5 免疫功能術(shù)前1天 及術(shù)后第1天、第7天，采集患者清晨空腹靜脈血，采用流式細(xì)胞儀檢測外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD8+、CD4+/CD8+。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以 mean±SD表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果比較兩組手術(shù)過程順利，腹腔鏡組無一例中轉(zhuǎn)開腹。與開腹組比較，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量均明顯減少（P＜0.05）；兩組總淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 兩組手術(shù)效果比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較與開腹組比較，腹腔鏡組首次肛門排氣時(shí)間、離床活動(dòng)時(shí)間、進(jìn)流質(zhì)飲食時(shí)間和住院時(shí)間均明顯縮短（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較腹腔鏡組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，明顯低于開腹組的17.9%（P＜0.05）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（例）

2.4 應(yīng)激反應(yīng)比較兩組術(shù)前血清 CRP、IL-6及NO比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后第1天達(dá)峰值，術(shù)后第7天降低；與開腹組術(shù)后相比，腹腔鏡組術(shù)后第1天、第7天血清CRP、IL-6及NO水平較低（P＜0.05）。

表4 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.5 免疫功能比較兩組患者術(shù)前CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后第1天、第7天，兩組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均較術(shù)前降低（P＜0.05）；與腹腔鏡組相比，開腹組術(shù)后7天上述指標(biāo)降低更明顯（P＜0.05）。

表5 兩組免疫功能比較

3 討論

胃癌可分為早期胃癌和進(jìn)展期胃癌，我國約有90%的胃癌主體為進(jìn)展期胃癌［4］。進(jìn)展期胃癌指的是腫瘤浸潤胃壁肌層及以下［5］，常用的治療手段以手術(shù)為主。傳統(tǒng)開腹手術(shù)可較好的根治胃癌，病灶切除及淋巴結(jié)清掃較徹底，但存在著手術(shù)時(shí)間長，術(shù)后并發(fā)癥多，患者創(chuàng)傷較大的缺陷［6］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)逐步成為當(dāng)前治療胃癌的主要方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快及全身炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)勢［7-8］。王紅巖等［9］指出腹腔鏡技術(shù)治療早期胃癌患者，其5年存活率與開腹手術(shù)相當(dāng)，且腹腔鏡手術(shù)術(shù)后患者恢復(fù)快。目前腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌 D2 根治術(shù)主要用于早期胃癌［10］，用于治療進(jìn)展期胃癌還處在摸索性階段，當(dāng)前此問題的爭議集中在淋巴結(jié)的清掃是否徹底，這是由于胃癌手術(shù)需要多層次的解剖以及相當(dāng)復(fù)雜的淋巴結(jié)的清理工作，特別是進(jìn)展期胃癌手術(shù)，腹腔鏡下淋巴結(jié)的清除難度更是增加［11］。故不建議腫瘤直徑大于10cm、大面積漿膜面浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管、周圍組織器官大面積浸潤者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)［12］。當(dāng)前國內(nèi)很多研究［13-14］都證實(shí)了腹腔鏡的短期療效，但由于樣本量的不足，其長期療效無法給出定論。

本研究結(jié)果顯示：與開腹組相較，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短。切口感染、吻合口瘺、肺部感染、反流性胃炎、腸梗阻等術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重影響預(yù)后效果，本研究中，開腹組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.9%，而腹腔鏡組為8.3%，兩者具有顯著性差異。說明了腹腔鏡手術(shù)對患者術(shù)后影響更小，更有安全性。

機(jī)體免疫功能的抑制與手術(shù)的創(chuàng)傷程度有一定的相關(guān)性，T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫的主要成分，T 細(xì)胞亞群CD4+及CD8+可反映機(jī)體免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)，兩者的表達(dá)改變可提示胃癌細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)的變化且兩者間的動(dòng)態(tài)平衡反應(yīng)了免疫作用的維持［15］，當(dāng)CD4+和 CD8+的比值降低，機(jī)體的免疫功能下降［16］。本研究中，兩組患者術(shù)后第1天、第7天，兩組患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+均較術(shù)前降低；與腹腔鏡組相比，開腹組術(shù)后7天上述指標(biāo)降低更明顯，提示開腹手術(shù)對患者的免疫功能影響較大，而腹腔鏡組免疫抑制作用相對較輕，表明腹腔鏡胃癌根治術(shù)更有利于機(jī)體的恢復(fù)。

手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)可一定程度地干擾機(jī)體的免疫功能［17］。CRP 是一種肝組織分泌的非特異性急性反應(yīng)蛋白，可反映機(jī)體損傷和炎癥，其可作為機(jī)體早期應(yīng)激反應(yīng)時(shí)的觀察指標(biāo)。IL-6可雙向調(diào)節(jié)抗炎和促炎，是一種機(jī)體炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，當(dāng)組織出現(xiàn)損傷、缺氧、缺血等情況時(shí)大量表達(dá)［18］。 NO參與血管的調(diào)節(jié)，其含量可一定程度地反映機(jī)體損傷程度［19］。在本研究中，兩組患者術(shù)后CRP、IL-6及NO水平升高，且均在術(shù)后第1天達(dá)峰值；腹腔鏡組術(shù)后各炎癥因子水平低于同期開腹組，提示腹腔鏡組創(chuàng)傷程度較輕。這與文獻(xiàn)報(bào)道的情況一致［20］。

綜上所述，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，免疫功能抑制程度低、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，更利于術(shù)后恢復(fù)。