楊 蕾，徐福霞，趙衛(wèi)東

（1.安徽省第二人民醫(yī)院婦科，合肥 230041；2.中國科技大學第一附屬醫(yī)院婦科，合肥 230001）

子宮頸高級別鱗狀上皮內病變（High-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）［1］，也稱為宮頸上皮內瘤變（Cervical intraepithelial neoplasia，CIN），是與宮頸癌有緊密聯(lián)系的癌前病變。較早前的一項研究顯示［2］，14%的Ⅱ級CIN患者有可能發(fā)展成為宮頸原位癌、浸潤癌。國外的子宮頸病理學會指南將宮頸環(huán)形電切術（Loop electrical excision procedure，LEEP）列為治療HSIL的主要方式［3］，同時高危人乳頭瘤病毒（High risk Human Papillomavirus，HR-HPV）為宮頸病變和宮頸癌的主要檢查手段［4］，細胞學檢測為輔助方式。然而由于各類研究組織樣本、CIN等級以及對病變殘留的定義不同，對行LEEP術后病變殘留的影響因素依然未有定論。例如有報道認為切緣陽性對病變發(fā)展、復發(fā)并無影響，但更多報道認為切緣陽性是導致CIN復發(fā)的危險因素之一［5］。有鑒于此，本研究回顧性分析82例行LEEP術的HSIL患者病歷資料，以期為LEEP術后病灶殘留檢查提供較為可靠的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料隨機選取2018年4月～2020年9月于安徽省第二人民醫(yī)院婦科82例HSIL行宮頸錐切術（LEEP）患者，收集患者一般資料包括姓名、年齡、孕產史、是否絕經、是否存在接觸性出血、HPV檢測結果、切緣情況、陰道鏡活檢及宮頸錐切術后病理結果等，本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①，符合《婦產科學》（第9版）對宮頸HSIL的診斷；②宮頸病理活檢確診為HSIL［6，7］，行宮頸LEEP術，無手術禁忌癥；③合并嚴重心、肝、腎功能不全，合并其他惡性腫瘤疾?。慌懦龢藴剩孩俚图墑e鱗狀上皮內病變（LSIL）或正常宮頸；②HIV感染；③重復性錐切；④臨床病歷資料不全。

1.2 方法宮頸LEEP術：患者取截石位，常規(guī)消毒后，盧戈氏碘宮頸染色，根據病變程度和范圍選擇不同型號的環(huán)形或三角形電切環(huán)，以宮頸6點處為切口，于病變邊緣3～5mm處行錐形切除，根據需要行切緣及錐底補切，并采取電凝止血，陰道填塞紗布1～3塊，24小時取出，術后患者接受常規(guī)抗生素預防感染治療。

1.3 診斷標準①切緣結果：所有檢查結果由本院兩位病理科醫(yī)師進行分析，確定手術切緣狀態(tài)，根據相關標準［8］，宮頸內切緣或外切緣表面或接近邊緣處（＜1mm）有HSIL及以上病變存在，則為切緣陽性。②病變殘留［9］：術后隨訪6個月內宮頸細胞學或高危型 HPV陽性患者行陰道鏡檢查，對可疑病變部位行醋酸白實驗、碘實驗、鏡下活檢、病理檢查，有HSIL及以上病變存在，則為病變殘留。③高危型HPV病毒感染＞1種則為多重HPV感染。

1.4 隨訪術后隨訪6個月，頻率為術后1個月一次，術后3個月一次，術后6個月一次，采用門診或電話形式進行隨訪，隨訪內容主要包括患者復查宮頸檢查結果、病理結果等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法應用IBM SPSS Statistics 26.0軟件行統(tǒng)計學分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用非參數檢驗，采用Logistics分析HSIL患者HR病變殘留的影響因素，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 82例HSIL患者一般資料及隨訪結果結果顯示，82例HSIL患者平均年齡（41.46±10.59）歲，其中大于41歲者33例（70.73%）；孕次不足2次者12例（73.17%）；有1例患者無HR-HPV，多重HR-HPV感染27例（32.93%）；LEEP術后病理診斷結果切緣陽性23例（20.73%）；未絕經患者69例（76.83%）；HSIL累及腺體41例（50.00%）；接觸性出血16例（19.51%）；術后6個月隨訪中，病變殘留14例（17.07%），見表1。

表1 82例HSIL患者一般資料（n，%）

2.2 宮頸LEEP術后病變殘留單因素分析結果顯示，不同年齡、HR-HPV感染情況、切緣結果、是否累及腺體、接觸性出血的HSIL患者的病變殘留率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而不同孕次的HSIL患者的病變殘留率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 LEEP術后HR病變殘留單因素分析

2.3 宮頸LEEP術后病變殘留多因素分析結果顯示，利用Logistics回歸分析篩選出的5個因素年齡、HR-HPV感染情況、切緣結果、是否類及腺體和接觸性出血進行多因素分析。以影響HSIL患者術后病變殘留為自變量，上述5個因素為因變量，賦值情況：年齡（＜41歲=0，≥41歲=1），HR-HPV感染（單一=0，多重=1），切緣結果（切緣陰性=0，切緣陽性=1），是否累及腺體（未累及=0，累及=1），接觸性出血（否=0，是=1），結果表明，切緣陽性（OR=1.527）、多重HR-HPV感染（OR=1.458）是影響HSIL患術后HR病變殘留的獨立因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 宮頸 LEEP術后HR病變殘留多因素分析

3 討論

宮頸LEEP術是宮頸惡性腫瘤與宮頸高級別上皮內瘤變的有效治療方法，但同時由于該術式并未完全切除宮頸組織，因而有可能存在病變殘留。Arbyn［10］在關于錐切術后病變殘留的Meta分析中發(fā)現(xiàn)，23.10%的患者術后發(fā)現(xiàn)有病變殘留。而本研究對HSIL患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)，14例患者（17.07%）存在病變殘留情況，略低于研究數據，原因可能是LEEP術對宮頸組織造成的電灼傷，以及病理科醫(yī)師觀察切緣與病變的距離小于實際值，進而對評估的準確度產生影響。盡管如此，術后是否存在HR病變殘留，依舊是醫(yī)生患者都非常關注的問題。因此，本研究觀察HSIL患者行LEEP術后HR病變殘留的影響因素，為臨床的病理檢查提供有力的幫助。

本次研究對HSIL患者術后病變殘留的單因素分析中，發(fā)現(xiàn)不同年齡、HR-HPV感染情況、切緣結果、是否累及腺體、接觸性出血的HSIL患者，其病變殘留率存在明顯差異。有學者［11］指出，50歲以上的患者更易發(fā)生病變殘留，與上述研究結果相近。王依妮［12］在報道中發(fā)現(xiàn)，多重HR-HPV感染是術后HSIL病變復發(fā)的危險因素，但單一感染和多重感染患者的轉陰率無明顯差別；袁赟［13］認為，病變累及腺體是CINIII級患者行宮頸錐切術后發(fā)生病理升級的獨立危險因素；然而馬全富［14］則表示，CIN的分級一定程度上影響患者錐切術的范圍，可能為術后病灶殘留、復發(fā)的危險因素之一。造成這一結果原因，可能是本研究納入樣本量偏少，存在個體化差異所致，也表明CIN等級與術后HR病變殘留的關系仍需后期進行大樣本量、多中心研究予以深入分析。另一方面，多因素分析結果顯示，切緣陽性和年齡是影響HSIL患者術后HR病變殘留的獨立因素，提示臨床應重視切緣陽性、多重HR-HPV感染的HSIL患者，并進行密切隨訪，采取相關措施以期改善患者預后病灶殘留或復發(fā)情況。

有研究觀點認為［15］，切緣情況與錐切術后病變殘留有相關性。而本次研究結果顯示，23例切緣陽性患者中有12例病變殘留，殘留率為52.17%，與Fu［16］的報道保持一致。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，術后6個月隨訪中，59例切緣陽性患者中有2例病變殘留，殘留率為3.39%，聶小毳［17］則在報道中指出，切緣陰性并不能說明完全沒有病灶殘留，也應對該類患者術后進行關注和隨訪。

本研究HSIL患者行宮頸LEEP術后隨訪6個月內病變殘留率為17.07%，其中切緣陽性、多重HR-HPV感染是影響HSIL患者術后病變殘留的獨立因素，應進行密切隨訪該類患者，臨床宮頸錐切操作時需根據轉化區(qū)及病變情況，切夠范圍避免切緣陽性減少術后病變殘留，同時對于術后切緣陽性患者定期隨訪中應予以精準、充分的陰道鏡、細胞學等病理檢查，避免遺漏病變殘留的及時診治和規(guī)范隨訪。此外應注意到研究的不足之處，納入樣本量偏少，隨訪時間偏短，后期進行前瞻性的臨床研究有助于提升研究的臨床價值。