程亞玲，陳 捷，陳海燕，庹 田，劉丁銘

（1.廣安市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣安 638000；2.廣安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣安 638000）

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一類由冠狀動脈缺血缺氧引起的心肌細(xì)胞嚴(yán)重壞死的疾病，具有發(fā)病迅速、病死率高的特點(diǎn)［1］。AMI臨床多伴有胸骨后持久性疼痛、血清心肌酶活性增高等癥狀，常見并發(fā)心房顫動（Atrial Fibrillation，AF），快速的心率失常進(jìn)一步導(dǎo)致心肌爆發(fā)性缺血缺氧，加速心肌細(xì)胞的死亡［2］。老年人是AMI合并AF的高發(fā)人群，因老年人機(jī)體抵抗力下降，AMI引起心肌大面積梗死會導(dǎo)致患者左心功能衰竭，所以老年AMI合并AF患者病死率更高?？顾ㄊ侵委烝MI合并AF的關(guān)鍵，臨床上老年抗栓治療的常用藥物主要有阿司匹林、氯吡格雷、普拉格雷和噻氯匹定等［3］，但阿司匹林副作用較大會使顱內(nèi)出血發(fā)生率增加，多數(shù)患者在服用阿司匹林后會出現(xiàn)不耐受的情況［4］，給患者的預(yù)后及生活質(zhì)量帶來不利影響。華法林是臨床預(yù)防血栓的經(jīng)典藥物，可作為AMI的輔助用藥，治療效果好，安全性較高。當(dāng)前針對AMI患者的抗栓治療中應(yīng)用華法林與未應(yīng)用華法林在生存率方面存在不同，尤其是老年AMI合并AF患者，相對于年輕患者，其具有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對老年AMI合并AF患者選擇合理的抗栓方案意義重大［5］，但現(xiàn)階段對華法林聯(lián)合其他抗栓藥物治療老年患者AMI合并AF的研究缺乏足夠的證據(jù)。為探究老年AMI合并AF患者臨床抗栓藥物治療的模式，本研究以98例老年患者為對象，探討華法林聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷溶對老年AMI合并AF患者療效、出血風(fēng)險(xiǎn)和不良心腦血管事件的影響，以期為臨床應(yīng)用提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年9月～2019年3月收治的AMI合并AF患者98例，隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組，每組各49例。一般資料如表1所示，兩組患者的性別、年齡、梗死部位、冠脈病變范圍和其他疾病等臨床基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者與家屬知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)心電圖確診為AMI合并AF，發(fā)病時(shí)間＜12h；（2）患者性別不限，年齡大于等于65歲；（3）發(fā)病前不存在AF現(xiàn)象，心率＞70次/min。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查存在嚴(yán)重肝腎功能不全者；（2）近期接受過抗栓治療者；（3）合并其他血液系統(tǒng)疾??；（4）患有嚴(yán)重意識或心理障礙者，用藥依從性低。

1.3 治療方法兩組患者入院后均接收相同的室率與節(jié)律控制治療，給予患者常規(guī)抗血小板、抗凝、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物治療，調(diào)節(jié)并控制患者室率；胺碘酮治療初始以胺碘酮100mg+0.9%氯化鈉20mL靜脈緩慢注射6min，之后以0.5～1.0mg/min的頻率靜脈滴注，病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。治療期間嚴(yán)格控制患者的飲食，禁煙忌酒，注意休息。

對照組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予阿司匹林（國藥準(zhǔn)字J20130078，拜耳醫(yī)藥保健有限公司）聯(lián)合氯吡格雷（國藥準(zhǔn)字J20180029，賽諾菲制藥有限公司）的雙抗治療，阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，1次/d。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加服華法林鈉片（國藥準(zhǔn)字H31022123，上海信誼藥廠有限公司），于用藥前監(jiān)測凝血指標(biāo)，測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）值，華法林起始劑量為2mg/d。分別于開始治療的第3、6、9d復(fù)查INR值，根據(jù)監(jiān)測的INR值調(diào)整華法林劑量。若INR值穩(wěn)定在1.6～2.5，則可調(diào)整INR值的復(fù)查頻率。用藥期間的出血現(xiàn)象及其他并發(fā)癥的處理方式參考《75歲以上老年抗栓治療專家共識》［3］，兩組患者均持續(xù)治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）血清指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法對治療前后兩組患者的血清指標(biāo)進(jìn)行檢測，主要包括：血清腦鈉肽（BNP）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）。分別于治療前后采集患者空腹靜脈晨血4mL，靜置30min后，于3000r/min離心10min，-80℃保存待檢，采用Mindray2000型全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物公司）對血清指標(biāo)進(jìn)行檢測。（2）出血風(fēng)險(xiǎn)：主要包括輕微出血、少量出血和嚴(yán)重出血。其中有皮膚出血點(diǎn)、牙齦出血、痰血等情況，血紅蛋白（Hb）下降＜30g/L的為輕微出血；有便血、尿血、少量嘔血等情況，Hb下降情況介于30～50g/L之間的為少量出血；有腦出血、胃腸道大出血等情況，Hb下降≥50g/L的為嚴(yán)重出血［5］。（3）不良心腦血管事件：通過門診訪問、電話接觸等方式對兩組患者進(jìn)行為期6個(gè)月跟蹤隨訪，記錄兩組患者的預(yù)后情況及不良心腦血管事件。其中，不良心腦血管事件指心腦血管疾病事件，反映臨床研究終點(diǎn)主要包括缺血性腦卒中、心力衰竭、再梗死和死亡情況。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考Morganroth標(biāo)準(zhǔn)［6］比較兩組患者治療4周后的臨床效果。其中，顯效：臨床癥狀完全消失，動態(tài)心電圖檢查顯示無心房顫動，或偶爾發(fā)作；有效：臨床癥狀部分緩解，心電圖檢測有所恢復(fù)，房顫發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間減少≥60%；無效：臨床癥狀與心電圖檢測未改善，且房顫癥狀有加重的趨勢。總有效率=（顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，n≥40，理論頻數(shù)（T）≥5時(shí)行χ2檢驗(yàn)，n≥40，1≤T＜5時(shí)行連續(xù)性校正χ2；計(jì)量資料以mean±SD表示，行t檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效分析由表2可知，接受治療以后觀察組的總有效率為91.84%（45例/49例），對照組的治療總有效率為75.51%（38例/49例），觀察組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床療效分析（n，%）

2.2 治療前后兩組患者血清指標(biāo)比較由表3可知，治療前，患者的血清BNP、cTnT和CK-MB水平比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；治療后，患者的血清BNP、cTnT和CK-MB水平均有所下降，且觀察組的血清BNP、cTnT和CK-MB水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 治療前后兩組患者血清指標(biāo)比較

2.3 兩組患者的出血風(fēng)險(xiǎn)情況比較由表4可知，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象。其中，觀察組的出血發(fā)生率為6.12%（3例/49例），對照組的出血發(fā)生率為22.45%（11例/49例），觀察組的出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者的出血風(fēng)險(xiǎn)情況比較（n，%）

2.4 兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生情況比較98例患者中觀察組有1例因死亡終止隨訪，對照組中有2例因死亡終止隨訪，其他患者無隨訪脫落情況。兩組患者在治療后均有不良心腦血管事件的發(fā)生，觀察組的總不良事件發(fā)生率為12.24%（7例/49例），對照組的總不良事件發(fā)生率22.45%（11例/49例），二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生情況比較（n，%）

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破裂極易引發(fā)AMI，臨床上出現(xiàn)心律失常、血壓低等癥狀，在加重患者心肌損傷的同時(shí)，會進(jìn)一步擴(kuò)大梗死面積，增加AMI的臨床風(fēng)險(xiǎn)［7］。AF是AMI常見的并發(fā)癥之一，由于患者持續(xù)性心律失常，會使心房失去有效的收縮功能，進(jìn)一步加重患者的心肌細(xì)胞衰亡，提高不良心血管事件的發(fā)生率［8］。有研究表明，AF的發(fā)生率隨著年齡的增加而逐步升高，老年患者是AF的高發(fā)人群［9］。當(dāng)前，靜脈溶栓治療是臨床治療AMI的常用方法，常用的抗栓劑主要有阿司匹林、氯吡格雷等，但由于高齡患者的纖維蛋白原和凝血因子水平較高、肝血流減少、臟器功能衰退等原因［10］，會增加患者治療過程中出血風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致藥物半衰期延長。因此，對于75歲以上的AMI合并AF患者，不建議阿司匹林作為一級預(yù)防用藥。為了探究適合老年AMI合并AF患者的抗栓治療方案，本研究使用華法林聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷對AMI合并AF患者進(jìn)行治療，取得了良好效果。

研究結(jié)果顯示，接受治療以后觀察組的治療總有效率（91.84%）高于對照組的治療總有效率（75.51%），提示華法林聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷治療能提高AMI合并AF的臨床治療效果。華法林是一類中效抗凝劑，主要通過阻斷肝細(xì)胞合成凝血因子發(fā)揮抗凝作用，能有效抑制血栓脫落，阻礙血栓的擴(kuò)大［11］。有研究表明，老年AF患者在治療過程中，服用華法林的獲益要優(yōu)于服用阿司匹林的患者［12］。血液標(biāo)志物檢測是臨床上診斷AMI的主要根據(jù)之一，BNP是由心肌細(xì)胞合成的天然激素，具有擴(kuò)張血管、調(diào)節(jié)心臟功能等作用，當(dāng)心肌出現(xiàn)損傷時(shí)，BNP的含量會異常增加，可作為心律失常、心力衰竭的診斷標(biāo)志；cTnT與CK-MB是臨床上常用的反映心肌損傷程度的心肌酶譜指標(biāo)，心肌損傷會導(dǎo)致上述兩種物質(zhì)的增加［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者的血清BNP、cTnT和CK-MB水平均有所下降，且觀察組的血清BNP、cTnT和CK-MB水平低于對照組，提示兩種治療方式均能減輕AMI合并AF患者的心肌損傷，且華法林的使用，能夠提高治療效果。對比兩組患者的出血情況及不良心腦血管事件發(fā)生情況可知，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，但觀察組的出血發(fā)生率（6.12%）低于對照組（18.37%），兩組患者總不良事件發(fā)生情況比較，無明顯差異，表明華法林聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷治療能有效降低老年患者的出血情況，在不良心腦血管事件發(fā)生發(fā)面與雙抗治療無異。黃智力等［14］研究不同抗凝方案治療AF患者支架介入術(shù)后的效果比較，發(fā)現(xiàn)采用華法林、阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷三聯(lián)抗栓治療發(fā)生主要心腦血事件的概率要低于僅采用阿司匹林和氯吡格雷的雙聯(lián)抗栓治療，但也有研究認(rèn)為三聯(lián)抗栓方案會提高不良心血管事件的發(fā)生率。不良事件發(fā)生的因素不僅與藥物的使用、患者的病程有關(guān)，還與患者年齡、合并其他疾病類型等因素有關(guān)［15］，對于老年AMI合并AF患者，在抗栓治療方案的選擇上，應(yīng)當(dāng)視患者的實(shí)際情況而定。

綜上所述，華法林聯(lián)合阿司匹林及氯吡格雷在治療老年AMI合并AF方面具有良好的臨床效果，能有效降低患者血清BNP、cTnT和CK-MB水平，控制出血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在不良心腦血管事件的發(fā)生發(fā)面與雙抗治療無異。臨床上抗栓治療方案的選擇，要根據(jù)患者的實(shí)際情況來確定。