唐 雯，曾志英，周 杰

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，衡陽(yáng) 421001）

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的成熟發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。雖然腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較小，但能夠引起患者生理與病理的變化，機(jī)體可能因失血、創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛及心理焦慮等刺激出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，尤其是術(shù)后疼痛，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和術(shù)后機(jī)能恢復(fù)。因此選擇安全有效的鎮(zhèn)痛方案對(duì)改善預(yù)后具有正面作用?！俺版?zhèn)痛”是在手術(shù)前給予一定的鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)影響傷害性信號(hào)的產(chǎn)生，傳遞及調(diào)控等過(guò)程，以求達(dá)到減輕術(shù)中痛和緩解術(shù)后痛目的。聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的藥物，達(dá)到良好的“超前鎮(zhèn)痛”效果是目前臨床治療中所推薦的模式［2］。布托啡諾是合成的混合型阿片受體激動(dòng)拮抗劑，通過(guò)激動(dòng)κ受體和部分激動(dòng)δ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，作為μ受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)μ受體興奮引起的惡心嘔吐有抑制作用，在臨床上廣泛應(yīng)用。右美托咪定是臨床上使用最廣泛的鎮(zhèn)靜劑，通過(guò)抑制興奮性氨基酸谷氨酸、門(mén)冬氨酸達(dá)到抑制疼痛反應(yīng)。將這兩種藥物聯(lián)合使用進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛的報(bào)道較少，本研究旨在觀察右美托咪定聯(lián)合布托啡諾超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，年齡18～60歲，ASA分級(jí)I級(jí)或II級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成4組（n=15）：布托啡諾組（B組），右美托咪定組（D組），布托啡諾+右美托咪定組（BD組），對(duì)照組（C組）；每組各15例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法患者術(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入室前肌注長(zhǎng)托寧0.01mg/kg。入室后建立外周靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖（ECG），無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP），血氧飽和度（SpO2）。B組在誘導(dǎo)前30 min予以靜脈注射20μg/kg布托啡諾；D組在誘導(dǎo)前30min予以0.5μg/kg右美托咪定滴鼻；BD組在誘導(dǎo)前30 min予以靜脈注射20μg/kg布托啡諾+0.5μg/kg右美托咪定滴鼻；C組于同一時(shí)間點(diǎn)靜脈注射生理鹽水2 mL。

麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚TCI靶濃度3μg/mL，瑞芬太尼TCI靶濃度3ng/mL，患者意識(shí)消失后予以順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，肌松起效后經(jīng)口可視喉鏡下氣管插管，確認(rèn)導(dǎo)管位置后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量6～8mL/kg，呼吸頻率12～18次/分，吸呼比1：2，調(diào)整參數(shù)使二氧化碳分壓（PET CO2）維持在35～45mmHg，氣道壓小于25cmH20。

麻醉維持：丙泊酚TCI靶濃度3～6μg/mL和瑞芬太尼TCI靶濃度3～5ng/mL持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前10 min，間斷追加順式阿曲庫(kù)銨（每30～45 min追加2～3 mg）。

1.2.2 觀察指標(biāo)記錄誘導(dǎo)前（T0）、插管時(shí)（T1）、插管后5min（T2）、氣腹后5min（T3）、蘇醒時(shí)（T4）、拔管時(shí)（T5）、術(shù)后2h（T6）、術(shù)后4h（T7）、術(shù)后8h（T8）、術(shù)后24h（T9）時(shí)點(diǎn)各組患者的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）以及T6、T7、T8、T9時(shí)點(diǎn)各組患者的VAS評(píng)分和Ramsay評(píng)分。記錄各組患者的蘇醒時(shí)間（停藥至蘇醒時(shí)間）和拔管時(shí)間（停藥至拔管時(shí)間）；同時(shí)觀察患者術(shù)后24 h內(nèi)其他鎮(zhèn)痛藥物的使用（VAS評(píng)分＞5分時(shí)予以靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg）以及并發(fā)癥發(fā)生的情況。

Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，患者焦慮、躁動(dòng)不安；2分，患者配合，有定向力、安靜；3分，患者對(duì)指令有反應(yīng)；4分，嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)敏捷；5分，嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6分，嗜睡，無(wú)任何反應(yīng)。

疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），0分代表無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為極重度疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，方法采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用Pearson χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者一般資料比較表1可見(jiàn)，四組患者年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、蘇醒及拔管時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1 各組患者一般資料比較

2.2 各組患者M(jìn)AP比較T1時(shí)點(diǎn)BD組的MAP值明顯低于C組（P＜0.05）；T4時(shí)點(diǎn)D組的MAP值明顯低于C組（P＜0.05）。其余時(shí)點(diǎn)各組MAP比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組患者M(jìn)AP比較（次/分）

2.3 各組患者HR比較T1、T2、T4時(shí)點(diǎn)BD組的HR值明顯低于C組（P＜0.05），其余時(shí)點(diǎn)各組HR比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 各組患者HR比較（次/分）

2.4 各組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較BD組在T6、T7、T8、T9時(shí)點(diǎn)的VAS值明顯低于C組（P＜0.05），D組在T6、T8時(shí)點(diǎn)的VAS值低于C組（P＜0.05），B組在T6、T9時(shí)點(diǎn)的VAS值低于C組（P＜0.05）。其余時(shí)點(diǎn)各組VAS比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 各組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較

2.5 各組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較四組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的Ramsay評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 各組患者術(shù)后Ramsay評(píng)分比較

2.6 術(shù)后24h內(nèi)各組患者使用鎮(zhèn)痛藥物以及并發(fā)癥發(fā)生的比較C組術(shù)后24h內(nèi)使用鎮(zhèn)痛藥明顯高于其他三組（P＜0.05）；四組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表6。

表6 術(shù)后24 h內(nèi)各組患者鎮(zhèn)痛藥的使用率以及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 ［例（%）］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是目前臨床上治療膽囊良性疾病最主要的外科治療方式。但是在手術(shù)麻醉過(guò)程當(dāng)中氣管插管、牽拉膈肌、建立氣腹以及二氧化碳的吸收可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)的變化［3］。同時(shí)手術(shù)操作刺激傷口周?chē)惺芷?，釋放疼痛介質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體疼痛敏化痛閾降低，這些都不利于患者的術(shù)后康復(fù)。超前鎮(zhèn)痛是在手術(shù)前施加一定的鎮(zhèn)痛藥物，通過(guò)影響傷害性信號(hào)的產(chǎn)生，傳遞及調(diào)控等過(guò)程，以達(dá)到減輕術(shù)中痛和緩解術(shù)后痛的目的。臨床上，根據(jù)作用靶點(diǎn)及機(jī)制不同，用于超前鎮(zhèn)痛的藥物眾多。

右美托咪定作為一種新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)變化和無(wú)明顯呼吸抑制等特點(diǎn)［4］。右美托咪定是一種無(wú)色無(wú)味的溶液，對(duì)鼻粘膜無(wú)刺激作用，鼻內(nèi)給藥的生物利用度為80%，同時(shí)也可以降低患者麻醉時(shí)或者麻醉后的呼吸道腺體分泌。右美托咪定滴鼻鎮(zhèn)靜是 一種理想的方法，可降低呼吸相關(guān)不良事件發(fā)生率［5］。

布托啡諾是一種阿片類(lèi)受體激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體完全激動(dòng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，鎮(zhèn)痛時(shí)間久，呼吸抑制和成癮性發(fā)生率低；對(duì)δ受體活性低，不產(chǎn)生煩躁焦慮感。該藥的鎮(zhèn)痛效價(jià)是嗎啡的5～8倍，而且具有一定的鎮(zhèn)靜作用，幾乎無(wú)耐藥性［6-7］。同時(shí)布托啡諾能夠抑制術(shù)后血清致痛物質(zhì)5-羥色胺、P物質(zhì)和去甲腎上腺素的升高，在一定程度上減弱痛覺(jué)信息傳遞，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。

在本研究中，BD組在T1時(shí)點(diǎn)的MAP、HR明顯低于C組，提示右美托咪定復(fù)合布托啡諾可以降低患者的插管反應(yīng)；有研究顯示，右美托咪定1μg/kg滴鼻可以有效減輕患者經(jīng)鼻氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)［8］，布托啡諾使用劑量小于40μg/kg不能有效抑制氣管插管反應(yīng)［9］。本研究中單獨(dú)使用0.5μg/kg右美托咪定滴鼻和靜脈注射布托啡諾20μg/kg對(duì)插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)抑制并未達(dá)到預(yù)期效果，可能與藥物劑量不夠有關(guān)。

有研究表明布托啡諾20μg/kg超前鎮(zhèn)痛能夠提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛［10］，本研究中，BD組在T6、T7、T8、T9時(shí)點(diǎn)的VAS值明顯低于C組，D組在T6、T8時(shí)點(diǎn)的VAS值低于C組，B組在T6、T9時(shí)點(diǎn)的VAS值低于C組）。說(shuō)明右美托咪定和諾楊超前鎮(zhèn)痛對(duì)患者的術(shù)后疼痛都有一定的緩解。

在本研究中，BD組患者的蘇醒、拔管時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生率較其他組相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明誘導(dǎo)前30min予以右美托咪定0.5μg/kg滴鼻加靜脈注射布托啡諾20μg/kg并不影響患者復(fù)蘇且安全有效。

綜述所述，全麻誘導(dǎo)前30min予以靜脈注射布托啡諾20μg/kg+右美托咪定0.5μg/kg滴鼻超前鎮(zhèn)痛用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)可以減輕患者的氣管插管反應(yīng)和在術(shù)后產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛，并不延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間。