肖夢輝，鐘根平，張運秀

（1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院, 江西 南昌 330006；2.江西省贛州市, 江西 贛州 342400 ）

0 引言

膝骨性關節(jié)炎是一種常見的老年性膝關節(jié)退行性病變，病理特點以關節(jié)軟骨進行變性和消失、關節(jié)邊緣及軟骨下骨反應性變化為主，其臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、腫脹反復發(fā)作及不同程度的活動受限等。據(jù)流行病學調查報道，我國65歲以上人口該病發(fā)病率85%[1]，致殘率53%[2]。單用針灸療法，患者的肌肉萎縮、關節(jié)活動度受限等問題不能得到有針對性的解決，通過聯(lián)合運動康復能顯著改善患者關節(jié)活動度、增強肌肉、減輕疼痛，現(xiàn)報告1例。

1 病歷資料

患者58歲，男性，因“雙膝關節(jié)疼痛，活動受限5月余”收治入院，患者5月前因雙膝關節(jié)持續(xù)疼痛，2020年10月8號于鄭州大學第一附屬醫(yī)院行“關節(jié)鏡下雙膝清理術”，入院癥見：雙膝關節(jié)酸脹疼痛，呈間歇性發(fā)作，跛行，下蹲困難，上下樓時雙膝關節(jié)疼痛加重，以右側為甚。納可，寐安，二便調。舌質紫暗，苔薄白。

查體：雙膝髕骨上下活動度較差，雙膝內、外側壓痛陽性，輕度腫脹，雙膝皮溫不高，右下肢靜脈曲張。抽屜試驗（-），浮髕試驗（-），髕骨研磨試驗（-），拉赫曼實驗（-），內、外翻應力試驗（-），單膝半蹲實驗（+），髕周指壓實驗（+），四肢肌力、肌張力正常，生理反射對等，病理反射未引出。

關節(jié)活動度：主動：左屈：125度左伸：0 度被動：左屈：135度左伸：0度

主動：右屈：115度右伸：-2度被動：右屈：130度右伸：-2度

圍度：左：髕骨上10cm：45cm髕骨下10cm：34cm

右：髕骨上10cm：45.5cm髕骨下10cm：38cm

輔助檢查：2020-10-07鄭州大學第一附屬醫(yī)院雙膝關節(jié)MRI（MRI號：DMRO435257）示：1、雙膝關節(jié)退行性變：①右側股骨髁間窩缺血；②雙膝髕骨缺血灶并左膝髕骨骨髓水腫；③雙膝關節(jié)腔及髕上囊積液。2、雙膝關節(jié)內外側半月板前后角變性。3、雙膝外側盤狀半月板。4、雙膝前交叉韌帶內異常信號，考慮水腫。5、雙膝髕前軟組織水腫。6、右膝內側皮下軟組織內條狀增粗迂曲血管影，請結合臨床。

中醫(yī)診斷：膝痹病瘀血證

西醫(yī)診斷：雙膝髕下脂肪墊炎雙膝關節(jié)髕股關節(jié)炎右下肢靜脈曲張

治療：（1）入院后行針灸治療，每日1次，取內膝眼外膝眼陰陵泉血海梁丘足三里解溪阿是穴，平補平瀉；在內、外膝眼附近探查熱敏點，熱敏灸40min，患者熱感明顯從右膝外側往下走致右足底，且覺熱量擴至整個右膝[3]；

Mulliga關節(jié)松動術：每日1次，患者取俯臥位，醫(yī)者分別對股脛關節(jié)，髕股關節(jié)和近端脛腓關節(jié)牽引，做前后側方及上下的滾動滑動等松解手法[4]；

運動康復：①直腿抬高：將腳尖勾起，大腿前側股四頭肌收緊，緩慢將大腿向上抬至15-20cm，約30度，在最高點停留一秒，然后緩緩下落至接近床面，再次抬起，循環(huán)往復，每組15-20次，每天3組。②前后重心轉移訓練：雙足前后分開，左右距離與肩同寬，患側在前，健側在后，前后重心移動，后足緩慢伸膝蹬地，將重心逐漸轉移到前足，保持3-5秒，在無痛下，逐漸延長承重的時間，重復10-20次，每天3組。

第3周開始，熱敏灸60min，進一步Mulliga關節(jié)松動術，運動康復：①②同上，③單腿站立訓練：患側單腿站立，健側腿屈髖屈膝90度，雙手抱肩，穩(wěn)定身體，根據(jù)平衡能力，逐漸增加時間重復10-20次，每天3組。④上下臺階訓練：患者站于臺階前，患腿抬起屈髖屈膝置于臺階上，腳掌踏實，重心前移，患腿發(fā)力伸髖伸膝抬高身體，使健腿踏上臺階，重復10-20次，每天3組。

3周后出院，雙膝髕骨活動度基本正常，患者下蹲不受限，跛行明顯改善，雙膝關節(jié)疼痛基本消失，上下樓時無明顯疼痛，膝關節(jié)無未見腫脹，右下肢靜脈曲張改善。

出院查體：單膝半蹲實驗（-），髕周指壓實驗（-）

關節(jié)活動度：主動：左屈：135度左伸：0度被動：左屈：150度左伸：0度

主動：右屈：130度右伸：0度被動：右屈：140度右伸：0度

圍度：左髕骨上10cm：45.2cm髕骨下10cm：34.5cm

右髕骨上10cm：45.8cm髕骨下10cm：36.7cm

2 按語

中醫(yī)認為本病與“癖”“邪”“虛”相關，痰癖痹阻，筋絡癖滯為病變之標，肝腎虧虛，腎虛髓虧為病變之本，老年人多發(fā)[5]，見舌質紫暗，為血瘀證，遂針灸疏通經絡，散結止痛。內外膝眼分別位于髕韌帶內外側的凹陷處，故可治療膝關節(jié)病變。將熱敏點的熱量傳至關節(jié)深處，改善局部血液循環(huán)及周圍微環(huán)境新陳代謝，改善膝關節(jié)功能，針灸治療后患者膝關節(jié)無明顯疼痛，右下肢氣血運行通暢，靜脈曲張明顯改善，見右下肢維度較治療前變小。但術后患者常因疼痛而制動，加之術后局部組織自身修復產生粘連，關節(jié)活動受限成為本病的常見并發(fā)癥，單用針灸治療治療難度較大，故配合Mulliga關節(jié)松動術和運動康復后患者關節(jié)角度明顯改善，下蹲不受限，上下樓無明顯疼痛。治療后的結果分析，膝骨性關節(jié)炎患者在行關節(jié)鏡手術后，存在手術本身帶來的活動度等方面的問題。研究顯示，受傷的關節(jié)制動2周，就會導致結締組織纖維融合，關節(jié)運動功能喪失[6]，同時，活動度的受限必然影響膝的正常力學結構，從而進一步加重膝內組織的病變，導致腫痛癥加重。活訓練可以加強關節(jié)軟骨的新陳代謝，有助于修復損傷的軟骨和消除炎性物質。Mulliga關節(jié)松動術可防止關節(jié)粘連，使患者盡快恢復到正常的關節(jié)活動度，為下一步的運動康復訓練打下堅實的基礎。運動康復增強患者肌肉強度，防止肌肉萎縮，提高患者的平衡及神經肌肉控制能力，從而增強膝關節(jié)功能，使患者可以正常上下樓梯，提高日常生活活動能力[7]。

綜上所述，膝關節(jié)鏡下術后患者通過針灸聯(lián)合運動康復治療具有療效確切、治療形式多樣，治療周期短的突出優(yōu)勢。