潘春柳，黃志華

（深圳市薩米醫(yī)療中心，廣東 深圳 518000）

0 引言

CRRT（維持性血液透析）是通過模擬擬人體腎臟的功能，通過超濾、擴(kuò)散、滲透和對(duì)流等方式對(duì)血液物質(zhì)的清除以及重吸收，維持血液流變學(xué)的穩(wěn)定[1]。目前，CRRT在危重疾病中得到了廣泛應(yīng)用，無(wú)論是在腎病還是非腎臟疾病中，CRRT均是ICU中搶救患者生命的重要方法[2]。但隨著CRRT的不斷推廣，臨床上出現(xiàn)了一系列相應(yīng)并發(fā)癥[3-4]。搜索大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)：關(guān)于CRRT并發(fā)癥的報(bào)道中未見有MARSI的報(bào)道[5-6]。本文旨在通過對(duì)一例CRRT患者循環(huán)通路固定處發(fā)生醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷案例的治療護(hù)理進(jìn)行分析，為臨床提供一定借鑒，并希望MARSI能夠引起ICU醫(yī)務(wù)人員的高度重視。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

我科于2020年3月2日入院一位79歲老年男性患者，入院診斷“肺栓塞，MODS”。人院后立即遵醫(yī)囑行CRRT，其NTC導(dǎo)管留置在患者右股靜脈，使用3M透明敷料固定NTC導(dǎo)管之后使用3M棉布膠布固定；體外循環(huán)導(dǎo)管固定處采用3M棉布膠布固定。48小時(shí)后因?yàn)V器凝血更換配套。外周通路固定處發(fā)生皮膚破損，然后對(duì)NTC導(dǎo)管插管處換藥發(fā)現(xiàn)其周圍皮膚同樣出現(xiàn)破損。如圖1所示。

圖1

2 護(hù)理及轉(zhuǎn)歸

2.1 多學(xué)科（MDT）會(huì)診

多學(xué)科會(huì)診模式主要是通過定期開展診療會(huì)議，針對(duì)某一特定疾病，組織多個(gè)學(xué)科專家組進(jìn)行討論[9]。MARSI發(fā)生后立即組織造口/傷口師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、ICU護(hù)士、ICU醫(yī)生共同會(huì)診和探討傷口處理措施。主要內(nèi)容有：①M(fèi)ARSI發(fā)生的原因：1）患者年齡大，深昏迷，基礎(chǔ)疾病及慢性病多，Apache評(píng)分35分，白蛋白20g/L, 血清前白蛋白150mg/L，皮膚角質(zhì)層缺乏表皮細(xì)胞，皮膚水腫、循環(huán)不良這些均是MARSI發(fā)生的患者相關(guān)因素；2）第一班護(hù)士為N1級(jí)護(hù)士，評(píng)估不到位，后面接班的護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對(duì)不嚴(yán)、忽視危險(xiǎn)因素的存在；更換配套時(shí)的操作護(hù)士為N2級(jí)護(hù)士，未注意保護(hù)皮膚，未注意0角度/180的角度移除粘膠產(chǎn)品；上級(jí)護(hù)士未注意巡視；3)ICU醫(yī)生職責(zé)缺失，未巡視、未交代嚴(yán)重性、未進(jìn)行督促；4） 患者營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚水合功能下降，屏障功能減弱；5）所使用的粘膠材料容易對(duì)皮膚造成損傷。②創(chuàng)面評(píng)估：根據(jù)皮膚撕脫傷的類型，制定相應(yīng)是護(hù)理措施[10]。創(chuàng)面大小為：NTC導(dǎo)管固定處：20cmx10cm；外周循環(huán)通路固定處：15x10cm。③管理方案：多學(xué)科協(xié)作，共同制定及執(zhí)行護(hù)理/康復(fù)措施，促使創(chuàng)面早日愈合。

2.2 造口/傷口師進(jìn)行創(chuàng)面及周圍皮膚管理

首先將生理鹽水擦拭創(chuàng)面，再使用含銀敷料對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行完整覆蓋，達(dá)預(yù)防感染的目的[11]；對(duì)創(chuàng)面周圍皮膚使用氯己定進(jìn)行消毒，待氯己定干后噴灑皮膚保護(hù)劑，以降低MARSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。在本組病例中，3月5日至3月10日，由于局部創(chuàng)面的滲液較多，含銀敷料在吸收滲液后成凝膠狀，因此需要每天對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥。3月11日至3月15日患者創(chuàng)面的滲液明顯減少，隔天換藥一次。3月16日，創(chuàng)面未見滲液，逐部愈合，減少換藥次數(shù)。3月25日皮膚基本愈合，水膠體敷料直接覆蓋創(chuàng)面，每5天換藥一次。4月1日再次換藥時(shí)可見表皮完全愈合。

2.3 ICU醫(yī)生

1）將右側(cè)股靜脈NTC導(dǎo)管拔除，重新在左股靜脈置管。2）容量管理CRRT 治療中液體交換量較大，容易出現(xiàn)容量變化[13]?；颊邔?duì)容量失衡的耐受性查，容易出現(xiàn)肺水腫、心衰等[14]，此患者已經(jīng)出現(xiàn)多器官功能衰竭，應(yīng)密切觀察其容量變化，減輕心臟負(fù)荷，要求ICU醫(yī)生根據(jù)患者PICCO監(jiān)測(cè)情況及時(shí)調(diào)整CRRT治療劑量。3）每班交接患者皮膚情況，督促其他學(xué)科對(duì)患者的管理并檢查實(shí)施情況。4）4月1日因尿量為1000mL/d結(jié)束CRRT治療

2.4 ICU護(hù)士妥善維護(hù)CRRTNTC導(dǎo)管和外周循環(huán)管路

1）使用半透膜敷料固定NTC導(dǎo)管，要5-7天更換敷料[12]。NTC導(dǎo)管周圍皮膚用氯己定消毒待干后先在外露端襯墊10cm×10cm的水膠體敷料再貼上3M透明敷料；外周循環(huán)通路固定處先使用生理鹽水棉簽輕拭，待干后黏貼10cm×10cm的水膠體敷料，再將外周循環(huán)通路用3M棉布膠布固定于水膠體敷料之上，水膠體敷料7更換。換藥時(shí)撕除粘膠的方式為自下向上（逆導(dǎo)管置入方向）0角度撕除敷貼，由N3級(jí)以上護(hù)士執(zhí)行，3月5日至4月1日其左側(cè)CRRT循環(huán)通路固定處為發(fā)生MARSI。2）實(shí)行ICU優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，與MDT團(tuán)隊(duì)一起守護(hù)患者安全。

2.5 康復(fù)師

用紅外線燈照射皮膚破損處，紅外線燈可改善血液流速，促進(jìn)血液循環(huán)，消除血液循環(huán)障礙，另外它輻射頻率高，滲透性強(qiáng)，用于局部的紅外線輻射，可改善新陳代謝，消炎殺菌，加速傷口愈合[15], 促進(jìn)炎癥的吸收, 每天進(jìn)行三次，康復(fù)師全程床邊守護(hù)，調(diào)整合適的高度和強(qiáng)度，避免損傷皮膚深層。同時(shí)進(jìn)行肢體功能鍛煉，促進(jìn)全身血液循環(huán)，每天三次。

2.6 營(yíng)養(yǎng)師給予合理營(yíng)養(yǎng)支持

重癥患者伴AKI處于高分解代謝，需要增加營(yíng)養(yǎng)供給；但CRRT過程中，機(jī)體需求的一些重要營(yíng)養(yǎng)成分包括葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、維生素及微量元素，會(huì)以彌散、對(duì)流或吸附的方式被清除或消耗。因此，對(duì)于行CRRT的 AKI 患者，應(yīng)在 AKI營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，個(gè)體化適當(dāng)補(bǔ)充以上營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)[16-17]。根據(jù)患者情況，營(yíng)養(yǎng)師經(jīng)過計(jì)算3月5日至3月31日每天通過鼻腸管補(bǔ)充腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液TPF-D（瑞代）1000mL, 同時(shí)外周靜脈補(bǔ)充人血白蛋白10g，新鮮冰凍血漿1000mL，紅懸液4U，并根據(jù)患者情況隨時(shí)調(diào)整。

3 小結(jié)

MARSI的護(hù)理關(guān)鍵在于預(yù)防。通過本次MDT模式 在CRRT患者循環(huán)通路固定處發(fā)生MARSI中的實(shí)施和探討，發(fā)現(xiàn)MDT模式在促進(jìn)MARSI愈合和及時(shí)有效處理并發(fā)癥中具有重要價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。