吳金華，楊元媛

（廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔綜合科，廣西 南寧 530021）

0 引言

血源性職業(yè)暴露是醫(yī)務人員工作中常見的一種意外傷害，主要是指醫(yī)務人員接觸到患者具有傳染性病原體的血液、體液的意外事件或針刺事件等[1]。銳器傷是醫(yī)護人員中常見的職業(yè)傷害，是由銳器所致的職業(yè)暴露，是醫(yī)護人員感染血源性傳染病病原體的最主要途徑[2]。牙體牙髓科的醫(yī)護人員，在診療過程中接觸患者的黏膜，頻繁使用車針、根管銼針等銳器進行侵入性操作，極大增加了醫(yī)護人員受到血源性職業(yè)暴露的風險[3]。為了制定正確的防護措施減少牙體牙髓科醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露的發(fā)生，筆者對廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔綜合門診牙體牙髓科2018年4月1日至2020年3月31日發(fā)生的38例血源性職業(yè)暴露事件進行回顧性調查，分析暴露的危險因素，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月1 日至2020年3月31日廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院口腔綜合門診牙體牙髓科血源性職業(yè)暴露38例，均為銳器傷導致。

1.2 方法

根據廣西醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院感染管理科的血源性職業(yè)暴露登記表進行統(tǒng)計，了解暴露人群、暴露源、暴露原因、致傷銳器、暴露部位等。數據經統(tǒng)計學處理，進行卡方檢驗，根據P值的統(tǒng)計學意義，討論分析暴露發(fā)生的危險因素。

2 結果

2.1 血源性職業(yè)暴露情況

2.1.1 暴露人群

38例血源性職業(yè)暴露中醫(yī)生23例，占60.53%、護士15例，占39.47%；工齡≤3年的職工26例，占68.42%、大于3年的12例，占31.58%。各暴露項目中，醫(yī)生、護士的數據經計算，χ2=1.68，v=1，χ2＜0.05, (1)(3.84)，故P＞0.05，職業(yè)的構成比差別無差異；工齡構成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。提示工齡≤3年的醫(yī)生、護士均是銳器傷的高危群體。見表1。

表1 38例血源性職業(yè)暴露人群情況（n，%）

2.1.2 感染源

按輸血四項查感染源，38例血源性職業(yè)暴露中未查出傳染病病原體36例，占94.74%；未知感染源及乙型肝炎病毒暴露各1例，占2.63%；各構成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)。提示暴露源大多無傳染病病原體；其次暴露源病原體主要為乙型肝炎病毒[4]，可以注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙型肝炎疫苗進行有效的預防。見表2。

表2 38例血源性職業(yè)暴露感染源情況（n，%）

2.1.3 暴露原因、致傷銳器及部位暴露原因均為銳器傷；致傷的銳器主要是車針、根管銼針、注射器針頭，分別占34.21%、31.58%、23.68%；暴露發(fā)生部位主要是手指，左、右手指分別占50%、36.84%。銳器傷、車針、左手指等項目具有代表性，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 38例血源性職業(yè)暴露原因、部位及致傷銳器情況（n，%）

2.2 暴露后處理38例血源性職業(yè)暴露均按以下方法進行了處理

2.2.1 應急處理

立即在傷口旁從近心端向遠心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，用洗手液和流動水洗手，0.5%碘伏消毒傷口，避免在傷口處擠壓，防止污染物進入組織。

2.2.2 后續(xù)處理

根據HIV防治要求，在2小時內完成相應檢查，暴露源和暴露者同時抽血檢查乙肝兩對半、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體, 根據檢查結果進行相應處理[5]。38例暴露中，注射乙肝免疫球蛋白1例，占2.63%，1例暴露源不明，暴露者有乙肝表面抗體，復查至窗口期結束，未發(fā)現(xiàn)感染傳染病。其余36例因暴露源無傳染病病原體，故不處理，占94.74%，見表4。

表4 暴露后續(xù)處理（n，%）

2.3 血源性職業(yè)暴露相關操作器械放置凌亂22例，占57.89%，為危險因素的首位，其次是注射器使用后處置不規(guī)范，占21.05%，其中拆卸碧蘭麻注射器針頭方法錯誤5例、雙手回套注射器針帽2例、未及時取下注射器針頭1例。其它危險因素是操作失誤6例，占15.79%、徒手傳遞銳器和徒手分撿使用后的銳器各1例，各占2.63%。各構成比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05)，P＜0.05。見表5。

表5 38 例血源性職業(yè)暴露相關操作情況（n，%）

3 討論

本次調查結果顯示，發(fā)生血源性職業(yè)暴露主要人群是工作年限≤3年的醫(yī)生、護士（68.42%）, 包括實習生、新畢業(yè)的醫(yī)生、護士，提示專業(yè)技能的不足是職業(yè)暴露高發(fā)的一個重要因素。在醫(yī)療護理操作過程常常由于操作不規(guī)范、配合不默契而發(fā)生職業(yè)暴露。由于低年資醫(yī)護人員缺乏自我防護意識和技能，且臨床操作欠熟練，經驗較少導致在職業(yè)接觸中，與高年資的醫(yī)護人員相比，暴露率更高[6]。暴露發(fā)生的原因均為銳器傷，車針、根管銼針、注射器針頭是致傷率較高的銳器（分別占34.21%、31.58%、23.68%）。可能與牙體牙髓科器械品種繁多，且多為細小銳利器械有關[7]，特別是牙體牙髓科的車針、根管銼針、探針、碧蘭麻注射器、縫針等，使用后的器械均含患者的血液、唾液，暴露者易因此感染血源性傳染病。暴露發(fā)生的相關操作主要是器械放置凌亂（57.89%），為危險因素的首位，提示很多職業(yè)暴露是在違反操作規(guī)程的前提下發(fā)生的。注射器使用后處置不規(guī)范，占21.05%, 其中碧蘭麻注射器作為再生器械，可重復滅菌使用，但因為它的構造較復雜，使用前針頭需插入安瓿并與針栓擰緊，針栓的螺紋多，與針頭銜接緊密，使用后將注射器送供應室消毒前需拆卸針頭，護士在處理這個環(huán)節(jié)時容易被刺傷。此外，由于牙體牙髓病治療四手操作的特殊性, 護士左手傳遞器械給醫(yī)生，所以左手受傷的比例明顯高于右手，左手指銳器傷占50%。牙科機頭均放在右側，機頭上的車針、根管銼針放置不規(guī)范，器械墜落或碰撞導致右側身體發(fā)生銳器傷（50%）。

綜上所述，醫(yī)護人員的日常診療工作中，不可避免地要接觸帶有患者血液、體液的銳器[8]。牙體牙髓科醫(yī)護人員在臨床工作中發(fā)生血源性職業(yè)暴露的概率較高，感染病原體的風險較大[9]。牙體牙髓科醫(yī)護人員職業(yè)技能操作和工作環(huán)境與銳器傷密切相關，應制定牙體牙髓?？其J器管理規(guī)范，總原則：取放銳器時，從側面握持銳器柄部或體部，禁止與銳器刃部相向操作。具體如下：（1）口腔治療盤內的器械與物品分類放置:①車針、根管銼針應放置于專用針架；顯微根管探針應采用專門的消毒盒放置；②棉球放置要求：污染的與干凈的棉球分開放置在盤的上下方，禁止與銳器混放，防止取用棉球時被隱藏在棉球中的銳器誤傷。（2）操作臺上的器械物品按使用順序放置，使用中的器械放于操作臺中央，其它器械放于操作臺旁邊，防止器械雜亂誤傷。（3）機頭上的鉆針、根管銼針、超聲工作尖等銳器尖端應背向操作者，裝卸時從側面握持器械柄部，禁止與器械銳利端相向操作。（4）注射器復帽及拆卸的管理要求：醫(yī)生使用后護士接過注射器，先用鑷子將針帽回套針頭，再用止血鉗從針栓處拆卸針頭，禁止徒手回套針帽。（5）四手操作細節(jié)管理：①細小銳器，如根管銼針、側壓針等插在清潔臺或專用針架上傳遞，禁止徒手傳遞；②其它較大的銳器，如鑷子、探針、沖洗注射器等工作端均朝向患者口腔，禁止朝向醫(yī)護人員。（6）銳器使用后處置原則：①禁止徒手分揀，應使用鑷子分揀；②分類處置：先清理一次性物品，如棉球、手套、吸唾管等；再清理較大的器械，如鑷子、探針、機頭等；最后清理細小銳器，如鉆頭、根管銼針等。同時對于工作年限≤3年的醫(yī)生、護士，應加強職業(yè)安全教育及專業(yè)技能培訓[10]，樹立標準預防觀念，提高自我防護意識，養(yǎng)成規(guī)范行為習慣；通過崗前培訓、規(guī)范操作等多重干預措施可以有效降低醫(yī)務工作者銳器傷的發(fā)生率[11], 減少血源性職業(yè)暴露的發(fā)生，保證醫(yī)護人員的職業(yè)安全。