龍霞，向波，黎洋，張夢非，高紅麗，張東竹

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院超聲醫(yī)學科, 重慶 402160)

0 引言

自體動靜脈內瘺( autogenous arteriovenous fistula，AVF)是維持終末期腎病( end-stage renal disease，ESRD)患者血液透析十分重要的血管通路，但終末期腎病患者自體動靜脈內瘺血管容易因為頭靜脈內膜增生及血栓形成等原因而發(fā)生相關并發(fā)癥[1]，嚴重影響ESRD患者自體動靜脈內瘺的使用壽命及患者血液透析的療效[2]。其中自體動靜脈內瘺狹窄是最常見的并發(fā)癥之一。目前，彩色多普勒高頻超聲引導下經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA)憑借微創(chuàng)、保持血管解剖完整性等優(yōu)勢已逐漸成為臨床首選的治療方案[3-4]。本文探討彩色多普勒高頻超聲引導下經皮腔內血管成形術在ESRD患者自體動靜脈瘺血管狹窄中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院收治的 120例ESRD患者自體動靜脈瘺血管狹窄患者，按隨機法將患者分為觀察組和對照組。觀察組，60人（女性 28例，男性 32例），年齡 22～78歲，平均（51.15±3.69）歲。自體動靜脈瘺位置，左側39例，右側21例。血液透析時間 10～115月，平均（46.86±10.49）月。瘺管使用時間2～36 月，平均（17.11±5.64）月。對照組，60人（女性29例；男性31例），年齡23～77歲，平均（52.81±4.29）歲。自體動靜脈瘺位置，左側35例，右側25例。血液透析時間9～114月，平均（45.55±10.19）月。瘺管使用時間 3～38月，平均（19.15±5.73）月。兩組患者基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）全部患者均滿足《中國血液透析用血管通路專家共識》[5]中的診斷標準，經彩色多普勒檢測狹窄程度＞血管管徑50%或血管直徑≤ 2.5mm，且連續(xù)3次透析流量低于200mL/min；（2）全部患者及家屬均對此次研究知情了解并且簽署知情同意書。

排除標準：（1）凝血功能障礙患者；（2）合并其他臟器疾病患者；（3）妊娠期或哺乳期女性。

1.3 方法

觀察組行彩色多普勒高頻超聲引導下PTA。術前行彩超檢查，測量血管內徑，并測量肱動脈流量，且于體表將狹窄部位進行標記。穿刺點選擇距狹窄部位2cm以上，常規(guī)消毒、鋪巾后，杜冷丁和鹽酸哌替啶肌內注射以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、低分子肝素靜脈推注，然后彩色多普勒高頻超聲引導下血管穿刺，超聲可視下置入超滑導絲和導管鞘、引導超滑導絲通過狹窄段、指導將擴張球囊準確放至血管狹窄所在部位（所選血管擴張球囊的直徑以狹窄血管旁的正常血管管腔內徑的 1.1倍更為適宜[6-7]）、壓力泵連接后應緩慢增加壓力以使血管擴張球囊逐漸擴張，隨球囊緩慢擴張同時可見血管狹窄處逐漸為無回聲所充填，球囊壁與血管壁貼合處呈線樣強回聲（圖1），球囊擴張至最大壓力后維持40s后回抽，同一狹窄處反復球囊擴張2～3次。待狹窄處血管復張后再測量原狹窄處血管內徑，同時測量頭靜脈、瘺口處及肱動脈流量（圖2）。待狹窄處頭靜脈擴張滿意后即退出擴張球囊與超滑導絲拔出靜脈穿刺鞘，再以合適力度壓迫穿刺點以止血。PTA成功標準：球囊擴張后原狹窄處頭靜脈內徑與相鄰正常頭靜脈內徑相比, 殘余狹窄低于30%。臨床透析成功標準：球囊擴張后ESRD患者可至少以250mL/min的血流量順利完成1次以上血液透析[8]。

圖1 擴張的球囊

圖2 擴張后頭靜脈流量

對照組予以自體動靜脈內瘺切除重建手術。彩色多普勒高頻超聲引導下行臂叢神經阻滯后在吻合口近端作2cm長的縱行切口, 在脂肪組織和淺筋膜交界處將增粗的頭靜脈端向吻合口處游離，直至發(fā)現(xiàn)吻合口近端明顯狹窄的頭靜脈；然后將深筋膜剪開并予以橈動脈游離。結扎頭靜脈遠端齊狹窄處，然后擴張近端，擴張近端所用稀肝素鹽水溶液濃度為0.9%的，待近端擴張后再夾閉橈動脈，進行6～8cm長的縱行切口，修整頭靜脈側血管、無損傷縫線連續(xù)吻合頭靜脈、橈動脈端側。手術期間注意保護頭靜脈內膜，將止血夾放開后，若無活動性出血則縫合切口。

1.4 評價及評判標準

PTA成功標準：球囊擴張后原狹窄處頭靜脈內徑與相鄰正常頭靜脈內徑相比, 殘余狹窄低于30%。臨床透析成功標準：球囊擴張后ESRD患者可至少以250mL/min的血流量順利完成1次以上血液透析[8]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用 SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以n（%）表示，P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術相關情況比較

觀察組患者的手術時間短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者手術相關情況比較（±s）

表1 兩組患者手術相關情況比較（±s）

組別 例數(shù) 術中出血量（mL） 手術時間（min）觀察數(shù) 60 118.30±40.38 50.45±15.32對照數(shù) 60 209.53±70.59 69.41±14.78 t值 5.988 4.495 P值 0.001 0.001

2.2 狹窄改善情況比較

觀察組ESRD患者自體動靜脈內瘺血管狹窄改善個數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者狹窄改善情況的比較

2.3 狹窄部位血管內徑和透析血流量情況

治療前，兩組患者頭靜脈狹窄部位血管管腔內徑和透析血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組患者的頭靜脈狹窄部位血管管腔內徑和透析血流量均高于治療前，且觀察組患者的頭靜脈狹窄部位血管管腔內徑高于對照組，透析血流量也多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 治療前后兩組患者的狹窄部位血管內徑和透析血流量比較（±s）

表3 治療前后兩組患者的狹窄部位血管內徑和透析血流量比較（±s）

組別 例數(shù) 血管內徑（mm） 透析血流量（mL/min）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 60 1.72±0.46 3.81±0.51135.15±19.58293.45±29.21對照組 60 1.66±0.46 3.04±0.30134.06±18.49228.15±17.76 t值 0.181 7.690 0.011 8.710 P值 0.853 0.001 0.990 0.001

3 討論

終末期腎病患者自體動靜脈瘺是維持性血液透析最理想的血透通路[9]，是終末期腎病患者的生命線，但因為反復穿刺、炎性反應、內膜增生、繼發(fā)血栓形成等諸多因素影響，容易出現(xiàn)狹窄或者閉塞，如不進行及時有效的處理，可能會引起感染、血管瘤、血栓形成、手腫脹綜合征、心力衰竭等多種嚴重并發(fā)癥。所以選擇及時、有效、安全的處理方法改善終末期腎病患者自體動靜脈內瘺狹窄十分重要。目前治療終末期腎病患者自體動靜脈內瘺狹窄可采用二期內瘺、外科手術重建、超聲引導經皮球囊擴張術等多種治療方式。超聲引導經皮球囊擴張術具有高效、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已經成為治療終末期腎病自體動靜脈內瘺狹窄的首選方法[10]。

ESRD患者自體動靜脈內瘺血管狹窄應用內瘺切除重建手術治療，在有助于恢復自體動靜脈內瘺通暢的同時，且手術操作簡單、效果良好，還有不需對比劑的優(yōu)點，其缺點就是增加了術后感染的風險何血管資源浪費[11]。且內瘺切除重建手術后也不能避免出現(xiàn)新的血管狹窄的可能。彩色多普勒高頻超聲引導PTA治療ESRD患者自體動靜脈瘺血管狹窄，手術全程均在超聲直視下進行，可直觀、清晰的觀察到血管內外結構及醫(yī)療器械的具體位置，既可以提高穿刺成功率及自體動靜脈內瘺血管狹窄擴張成功率[12]，也可減少對血管內膜既周圍組織損傷[13]，能夠最大程度的保護ESRD患者有限的造瘺血管資源。

本研究顯示，治療后，觀察組患者原狹窄部位血管管腔內徑高于對照組，血液透析時血流量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組自體動靜脈內瘺狹窄改善數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組手術時間短于照組，術中出血量明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。本研究與陸小龍、魏杰、邵平等的研究結果相同[14]，表明彩色多普勒高頻超聲引導PTA治療ESRD患者自體動靜脈內瘺狹窄療效顯著、安全性高。

綜上所述，彩色多普勒高頻超聲引導PTA治療ESRD患者自體動靜脈內瘺血管狹窄成功率高、能有效擴張ESRD患者自體動靜脈內瘺狹窄血管管腔內徑、增加血液透析流量，具有良好的臨床應用價值，值得在各級醫(yī)院廣泛推廣應用[15]。